第八章接诊中的病例书写技能

第八章、接诊中的病历书写技能——规范工整的病历是实现医患良好沟通的媒介病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及结果的原始档案，是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险理赔等事项的重要资料和依据。

病历书写是临床医生必要基本功，它反映着临床医务工作者医疗水平，科学作风和文化修养的水平，是取得患者信任的重要因素，工整、规范的病历是医患良好沟通的媒介。

我们需要深入了解病历的作用、病历书写的要求和技巧，以及病史采集的技巧，从而提高病历书写技能，增加临床病例积累，并最终达到提高医疗水平的目的。

一、病历的作用(一)医生形象的体现所有医疗文书，无论是门诊病案、住院病案，还是处方、医嘱，均为医患之间非语言交流的媒介。

一份完整、标准的病历详细的记录了患者的病因、病史、症状、体征，辨病辩证、诊治过程及治疗结果等资料，不仅能够反映医生的诊疗水平，同时能够体现医师对患者的了解及关注程度，使患者可以和医师建立良好的信任关系，从而确立医生在患者心中的良好形象，为良好的医患沟通建立坚实的基础。

(二)医患交流的桥梁病历记录资料是患者病情转变及医生诊断和治疗疾病过程的具体体现；患者有权随时查阅病历，了解病情发展与治疗进程。

一份真实、详尽的病历可以为医患沟通建立良好的沟通桥梁，医生可凭借病历记录与患者进行交流，向患者交待病情及诊疗情况，解答患者及家属的疑问，使患者及家属能更全面的理解并支持医生的工作，减少患者及家属的疑虑，避免不必要的误会，杜绝医患纠纷的产生。

（三)医患合法权益的保障病历资料在医疗活动中，对医患双方均有举足轻重的法律意义。

在病历资料中详细记录了患者的症状体征、病情变化及医生的诊断、处臵措施和治疗方法及结果，一旦发生医患纠纷或医疗事故，病历资料的法律作用便得到突现。

依据病历资料可以保证司法机关和仲裁机构客观公正地处理医患利益冲突，维护患者和医疗机构的合法权益，。

(四)快速良好医患关系建立的基础病历资料能反映疾病个案的发生、变化过程和规律。

如果患者转院或转入其他科室继续治疗，可靠、完善的病历资料，可使医务人员尽快了解该患者的病情变化、诊疗过程及现有痛苦和需求，对完善病历资料进行分析、归纳和总结，可以迅速的制定相应的治疗方案，从而快速建立新的良好的医患关系。

(五)医患关系评价的载体对医患关系质量的评价虽然有很多方面，但是一份信息详尽，医学书面用语严谨、写作规范、诊疗思维清晰的病历可以使患者对医生更加信任，从而建立良好的医患关系。

及时向患者交待病情并记录在案，同时在重大医疗处臵中做到知情同意，才能够更好的赢得患者支持，只有让患者满意，患者及家属才能欣然签字表达对医生工作的认可。

因此，一份医学书面语运用得当、医患沟通记载详尽的病历对医院的服务质量和医生的工作态度都具有十分重要的评价，也是评价医患关系和谐的载体。

二、病历的写作要求及技巧语言(verbal)是社会约定俗成的符号系统，而言语(speech)是人们运用语言符号进行沟通的过程。

语言是人类最重要的沟通工具，也是信息传递的最有力的手段。

语言可以分为口头语言(oral speech)和书面语言(written speech)，即语音符号系统和文字符号系统；利用语言进行的言语沟通，我们称之为语言符号系统(Verbal sign system)；利用文字进行的言语沟通，我们称之为文字符号系统（Text symbols system）。

问诊属于语言符号系统的范畴，而病历就属于文字符号系统的范畴。

书写病历就是医生将语言符号转换为文字符号也就是医学书面语的过程。

病历书写是医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

门诊、住院病历书写都应当遵循以下的基本要求：（1）使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（2）使用中文，通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（3）应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（4）病历出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（5）按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

需注意上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

（6）需使用阿拉伯数字书写日期和时间，并采用24小时制记录。

（7）所涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

根据门诊、住院病历特点下面我们分别详述两者各自的记录要求。

(一)门诊病历撰写的一般要求1、门诊初诊病历撰写的格式要求（1）常规项目应做到有项必填，并在患者就诊时完成，包括就诊时间、就诊科室，及患者姓名、性别、出生年月、单位或家庭住址。

（2）主诉主诉与第一诊断有明确相关性，记录内容包括症状、部位、时间等一般不超过20字。

应注意，主诉是患者口头表达内容，不应使用医学术语（3）病史病史记录内容应与主诉紧密结合，反映主要病症的发展变化过程，以及就诊前的诊疗过程。

同时要尽量完善相关的既往史、过敏史、个人史、家族史、婚育史等，女性患者应记录月经史。

若系传染病还应有流行病史。

（4）体格体检记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征，重点在于有针对性的专科及重点检查的内容，特别要注意舌象和脉象。

（5）辅助检查记录就诊时已获得的有意义的既往或是外院所做的相关辅助检查结果。

（6）初步诊断根据主诉、病史、体格检查、辅助检查得出的疑似或确诊诊断，包括中、西医诊断，要求使用规范的疾病名称，并且力求做到一源性、深入性。

避免诊断笼统、多源。

（7）诊疗措施包括对确诊所需的进一步辅助检查项目，中医理法方药及用法，西医用药、计量和用法以及对患者的饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项等2、门诊复诊病历撰写的格式要求门诊复诊记录相对简单，包括就诊时间，就诊科室。

记录内容应包括前次诊疗后的病情变化、简要的辩证分析、补充诊断、更正诊断，以及各种诊疗措施的改变及其原因。

（二）住院病历撰写的一般要求1、住院病历撰写要求实习医师或未获得执业医师资格的进修进修医师必须书写住院病历。

住院医师应指导实习医师进行病史询问和体格检查（24小时内完成）；实习医师所写的住院病历应由住院医师用红墨水笔修改，修改应在患者住院后48小时内完成。

书写好住院病历，对年轻的医务人员来讲是非常重要的。

具体要求如下。

（1）主诉：要简明扼要地书写患者主要症状、体征及时间，如"左胸胀痛3个月，进食梗噎感2个月"或"刺激性干咳、胸痛3周"。

不能用诊断、实验室或特殊检查结果代替症状，如"结肠癌术后1年"或"肺部发现阴影2周"等均不合适。

亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，如"脑壳痛1年余"或"迷糊半年多"等均不可取。

一般患者多不出现第二主诉。

但如果主诉多于1项时，可写第二主诉，应按发生时间先后顺序列出，且第二主诉应另起一行与第一主诉并列。

如：反复性咳嗽、咳痰30年，发热、气喘5天。

尿频、尿急、排尿痛6小时。

如有2个主诉，则现病史必须分别记录这2大类疾病的病史。

（2）现病史：这是病史部分的主要内容。

书写现病史的要求是系统、完整、准确、详实。

系统是从纵向方面来讲，能体现出疾病的发生和发展过程。

完整从横向方面来讲，与主要疾病有关的系统、每个症状包括阴性症状都交代清楚。

准确要求所有数据，包括时间、次数、大小等确实可靠。

详实指所有内容必须真实可靠，阳性症状详细具体，避免含糊笼统和主观臆断。

真实是病案书写中的核心要求，是病案的灵魂。

实事求是才经得起历史考验，永远立于不败之地。

具体要注意以下几点：①发病原因和发病诱因。

要确实弄清与主要疾病有关的方方面面，与疾病发生有关的发病原因和发病诱因必须认真记录，切忌提笔就写"无明显诱因"，以防失实。

②发病缓急，主要症状出现、加重、发展的时间。

要记录确切，一般而言，病史在1年以上的精确到季或月，1年以内的精确到旬或周，1个月以内的精确到天，l天以内的精确到时或分。

避免使用"1年多"、"3月余"等不确切的时间描述。

记录时间从远到近，如在2010年4月23日采集病史，10年前应记录为"2000年4月"，1年前应记录为"2009年2月"，1月前就记录为"3月23日"，不宜用"10年前"、"1年前"或"1月前"等不准确的时间概念。

③凡疼痛均应记录疼痛部位、时间、性质、扩散、加重或缓解因素(疼痛五要素)以及伴随症状。

间歇性或发作性疼痛的发作时间及缓解时间均应记录清楚，切忌使用诱导式语言。

④按系统按疾病进行问诊，以免遗漏。

与疾病诊断与鉴别诊断有关的症状、阴性体征亦应详细问诊并记录。

⑤入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录(描述时宜加引号)，尤其是检查内容及结果，治疗的药物、方法、时间及效果：就诊医院要写具体医院，不能写"当地医院"或"某医院"，以便于判定和评估检查及治疗水平及可信性。

反复转院诊治者，要防止把病史写成诊治过程，每一阶段均应突出记录患者的各种症状。

尤其要详细记录门诊时或入院时患者还有哪些症状，以便与治疗后进行对比，千万不可遗漏。

⑥病史记录不能太简单，时间要具体，每一段病史不能间隔时间太长。

"立即"，"随后"，"此后"等均应写具体日期。

⑦对意外事件、自杀或他杀等的经过情况与病情演变，应力求客观、确实记录。

在病史中医师不得加以主观评论或揣测推断。

如遇患者夸大事实地隐瞒真象，不说实话或编造病情，医师应加以分析，在病史中注明是患者自述或加以引号。

⑧患者患有多种疾病，本次住院需要诊治者均记录于现病史中，但要分清主次，主要疾病记录在前，伴随疾病分段记录在后。

本次住院不需诊治的疾病记录于既往史中。

⑨第2次及以上在本院住院患者，应在病史内记录历次住院的时间、出院诊断、住院号。