三大目录操作说明
国家基本医疗保险诊疗目录精选幻灯片

世纪临床大夫的听诊器,体检、诊断 对软
组织的分辨能力强,全身脏器、血管、淋
巴结、肿瘤等很多病变,无辐射、无痛苦、
便捷
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体外震波碎石与高压氧 治疗
(高压氧舱 吸入高浓度的氧进行的治疗 作 用促进有害气体排出,改善缺血缺氧状态)
• 提高血氧浓度,改善缺血缺氧,促进骨折 等愈合
• 收缩血管,改善水肿症状
治疗项目类 其他
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服务项目类
挂号费、院外会诊费、病历 工 本费等。
出诊费、检查治疗加急费、 点名手术附加费、优质优价费、 自请特别护士等特需医疗服务
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服务项目类
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非疾病治疗项 目类
各种美容、健美项目以及非功 能性整容、矫形手术等。
各种减肥、增胖、增高项目。 各种健康体检。 各种预防、保健性的诊疗项目。 各种医疗咨询、医疗鉴定。
可查出肺癌,发现普通X线片不能检出的 病变,但对肺的良性,恶性病变的区别仍 十分困难;腹部病变的定性也存在不少问 题
特别是电子束CT检查费用高,当前一般 认为CT、B超、常规X线、核素扫描以及 MRI等影像手段是互相补充、相辅相成的,
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诊疗设备及医用材料类
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治疗项目类
各类器官或组织移植的器官源 或组织源。
– (将造影剂 目前最常用泛影葡胺从选定的 管腔注入血流,使心脏和血管在X线照射下 显影,心血管畸形,冠脉搭桥术必不可少 的检查)。数字减影,显影和未显影的图 像,影像增强器,数字化 相减 转换成 减影图像,无骨与软组织影) 、核磁共振 成像装置(MRI)(高科技影像学诊断 方法软组织分辨能力高 80年代初用于临 床 肿瘤、心脑血管、炎症无放射性损害 )
三大目录导出导入说明

三大目录导出导入说明第一部分:导出已经对照的三大目录的内容对照目录导出的对象是his系统有关北京医保的收费项目和医保项目的对照表price_vs_insur,其中药品目录是该表中药品对照部分,其他部分作为另一文件导出.导出操作如下:首先进入”北京医保外挂程序”(bjybwg.exe);第二步导出药品文件, 点击菜单”对照数据处理”下的”生成药品目录对照文件”进入该窗口当数据提取完毕,按F8,系统将yp.in文件存放到指定的目录,程序将提示文件存放的路径及文件名.第三步导出收费项目对照文件,点击菜单”对照数据处理”下的”生成收费项目对照文件第二部分:将导出的对照文件导入首信公司的外挂接口目录对照文件导出之后,就可以将对照文件导入到首信公司的外挂接口软件了.具体的导入过程如下:1.进入程序注意使用操作员0000密码0000进入.2.进入药品对照导入界面如下:3.准备在药品对照窗口中导入文件,按该窗口中的”导入”按钮4.按下导入按钮后系统将提示选择导入的文件,如下5.选择导入文件yp.in,该文件即使用”北京医保外挂程序bjybwg.exe”导出的药品对照文件6.选择yp.in后按打开按钮,系统将进行导入操作,可能会提示是否覆盖已经存在的相同代码数据,是否自动对照等等,按”是”继续,如下7.在导入的过程中系统可能会提示有相同的项目名称,问是否继续,选择”是”让系统继续完成导入.当数据成功导入后可以选择左边的his项目能看到对照的情况8.导入收费项目对照文件和导入药品对照文件操作一致9.需要注意的是导入的对照文件在首信公司外挂接口软件中建立了his项目和医保项目的对照关系,这个对照关系将代替原来使用”北京医保数据传输程序insurexchg.exe”所维护的三大目录和三大目录对照.导入的对照关系可能有部分数据需要作相应的调整,请医院相应的部门仔细检查每条对照关系,因为该对照将直接影响到今后医保病人的费用结算.医院新增收费项目如何在首信外挂接口软件中建立对照1.如果新增的收费项目是药品的,可在”本院药品目录”窗口中为该新增药品建立对照,如下值得注意的是”his药品编码”对应的输入框中要填写药品编码和该药品收费项目的规格,即price_list中的item_code和item_spec的拼接.如上图红色框所指.2.如果新增收费项目不是药品,则可在”本院诊疗项目目录”或者”本院服务设施目录”窗口中为新增项目建立对照,如下值得注意的是”his项目编码”对应的输入框中要填写该项目编码和该收费项目的规格,即price_list中的item_code和item_spec的拼接.如上图红色框所指.。
优抚医院医疗保险管理政策

二、如何执行《三大目录》
二、药品目录—《《湖北省基本医疗保险、工 伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》 1、列入报销范围的药品是否为治疗符《疾病质 量控制标准》内疾病所必需的药品; 2、药品选用原则:定点医疗机构执行《湖北省 基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目 录》)时,应坚持临床必须、安全有效、价格 合理、使用方便的原则。凡能使用甲类药品就 可以达到治疗效果的,原则上不得使用乙类药 品。
二、如何执行《三大目录》
3、使用限定支付范围的药品符合规定。 ①“备注”一栏标有“△”的药品,是基本医疗保险参 保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支 付、门诊使用时由个人账户支付的药品。工伤保险、 生育保险用药不受此限定。 ②“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品,是仅限于 工伤保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险和生 育保险基金支付范围。 ③“备注”一栏标为“限生育保险”的药品,是仅限于 生育保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险、工 伤保险基金支付范围。
二、如何执行《三大目录》
4、药量无超标、与医嘱、处方是否一致。 5、药品价格符合物价规定。 6、使用自费药品符合协议规定。
二、如何执行《三大目录》
三、诊疗和服务设施目录—《《湖北省基本医疗保险、 生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目 录(2012年试行版)》 1、列入报销范围的诊疗是否为治疗《疾病质量控制标 准》内疾病所必需的诊疗项目; 2、检查原则:定点医疗机构医务人员应按照卫生等有 关部门制定的临床技术操作规范、临床诊疗指南等合 理检查、合理治疗,对因病情需要使用乙类、丙类诊 疗服务项目及由于床位紧张或其它原因必须将参保人 员安排在超标准病房时,应告知参保人员或家属并取 得其同意。
三、住院管理的要求
农合使用说明

一、新收费程序的更新收费处要做新农合结算必须要替换上新的charge 程序和启动xnh程序。
将这两个程序放在D:\Execute\xnh_new病人上传的信息和返回的信息都保存在D:\Execue\xnh_new\xnh\log (入参)1、创建D:\Execute\xnh_new\目录,并放入charge_yxy 文件夹、xnh文件夹和名为dotNetFx40_Full_x86_x64.exe的安装程序。
2安装dotNetFx40_Full_x86_x64.exe操作农合协议时需要运行Zysoft.Insure.exe,否则无法使用程序(创建此程序的快捷方式并将此程序添加到开机启动,程序运行后会在右下方任务栏出现)。
3、将收费处机子上的收费程序原charge文件夹,复制到xnh-new文件夹,将charge_yxy内的文件粘贴替换入charge文件中,并在桌面创建‘新农合’命名的收费程序。
4、实施管理工具修改参数5、检查双网卡网络情况,程序使用必须内外网络连通二、新收费程序操作的基本流程:操作流程:新农合字典下载-医保登记-医保结算-HIS结算1、新农合字典下载点击新农合字典下载出现如下界面,选择区划代码(点击空格弹出窗口)选择病人的合管中心点击右侧的“批量下载”即可下载字典,下载该县后可以不重复下载该县。
2、医保登记收费管理系统点击-医保登记按钮弹出如下界面选择填入如下信息(以贾菊凤为例,有手术填写手术,无则为空)转诊申请单为空,是提示病人是否违规转诊,需要看纸质材料证明,点‘是’继续登记3、医保结算收费管理系统-传送医保费用,出现如下界面,系统并未死机,请看窗口提示若出现未对照信息说明有未对照的项目,医院应有相应的科室做对照,未做对照的费用按自费处理,点击“继续”可继续费用上传.预结算信息医保结算成功提示打印医保结算单如果结算单窗口关闭没有打印医保结算单,在医保结算单重打界面进行重打或者补打先选择合管中心左侧选择‘住院结算单查询’,右侧输入住院号(完整住院号如:198120004,004为其住院序号即第4次入院)查询结算单下方为此病人结算信息,选中信息重打右下方的程序可以方式打开,进入到如下界面方法一:原价表中对照方法二:新程序中对照1.对照结果保存select t.*, t.rowid from DICT.PRICELIST_DICT_DETAIL_XNH_NEW t五、可能遇见的问题及解决方案1、如果费用上传、预结算、结算中任何一个环节出错或取消全部还原到未登记状态。
医保药品目录甲类和乙类的区别

医保药品目录甲类和乙类的区别医保药品目录甲类和乙类的区别针对此问题,市医疗保障局的工作人员表示,近年来,特别是通过此次新冠疫情,人们越发重视医疗保障了。
我国的社会医疗保险三大目录,是我国医保政策执行和报销的最基本准则。
当然,这三大目录并不是一成不变的,它们是随着社会的发展和人民群众生活水平的日益提高而调整提高的。
比如说2019年年底,国家医保局通过谈判准入,在医保目录中增加了128个药品。
当时,引发了众人关注,也博得百姓的一致叫好。
生活中,人们说的最多也最为关注的,当属基本医疗保险药品目录。
它是医疗、工商、生育保险支付药品费用的政策依据和标准,是在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品。
纳入基本医疗保险给付范围内的药品,分为甲类和乙类两种。
甲类药品是指全国基本统一的,临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品,是能够保证临床治疗基本需要的药物。
这类药品的费用纳入“基本医疗保险基金”给付范围,并按照《基本医疗保险的给付标准》支付费用。
参保人使用“甲类”药品时,可以全额纳入报销范围。
而乙类药品目录也是由国家制定的,是指可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。
参保人使用“乙类”药品时,凡未标注个人负担比例的,需由个人先负担一定比例的(各地规定不同)药品费用,其余部分列入医疗保险基金支付范围。
已经标注个人负担比例的,先由个人按标注的比例负担,其余部分列入医疗保险基金支付范围。
各省市可以自行调整,调整不能超过国家制定的15%。
一般来说,乙类药物的自付比例在10%-30%之间。
不在“甲类”“乙类”药品目录以内的药品,就是“目录外”的,而目录外的就是自费(俗称“丙类”)的药品了。
当然,随着医保政策的不断完善、社会福利的不断进步,每年都会有一些自费类的药品调整到甲类、乙类当中来,还有新品药品的陆续上市,进入到自费类中来。
2020年1月1日,我国实行了2020版的《医保药品目录》。
中山市基本医疗三大目录

别 名通用名其他或说明8必加精、组、甘氨酸11-AA-833普通静脉营养作用、用法同上11-AA-912普通静脉营养14-AA300品种同上,但浓度较低为3%,多用短期营养不良。
8必加精、组、甘、丙、脯、及丝氨酸14-AA-800用于肝病好(支链多于芳香)蓉生20%白蛋白针康达明注射液白蛋白凡命7%氨基酸针爱克兰L-溶肉瘤素片力肽N(2)-L-丙氨酰-L谷氨酰胺注射栓体舒艾通立针小儿用复方氨基酸(20)100ml/支安侬儿九惠安胃疡胶囊安胃疡胶囊中成药乐力氨基酸合钙胶囊捷凝氨甲环酸氯化钠针立苏清氨络酸针诺德伦奥沙普秦片诺碧松奥沙普泰肠溶胶囊自费八味沉香散民48自费拔毒生肌散中成药基立福白蛋白自费百草脑心康中成药自费贝特令小儿用鱼肝油制剂白内停眼水吡诺克辛眼液荜铃胃痛冲剂毕铃胃痛冲剂中成药天浩参芍胶囊参芍胶囊中成药中成药茶多酚天力体保胶囊茶多酚胶囊中成药多力康长春西汀新脑康考维片长春西汀片润坦注射液长春西汀注射液枢霖长春西汀匍萄糖针自费常青树口服液中成药舒菲清喘息灵胶囊中成药艾司适雌莫司汀胶囊治疗前列腺癌果纳芬促卵泡激素针大佛喉露达芬拉露咽喉喷雾剂金伴大豆磷脂黛安神黛力新片Deanxit中成药丹佛尔优宁地氟醚三代显碘比醇肿痛安胶囊定风止痛胶囊中成药芙璐威对乙酰氨基酚针改构肝素多磺酸基粘多糖冠心舒多磺酸基粘多糖磺酸脂粘多糖多磺酸基粘多糖净脉灵多磺酸基粘多糖静脉灵多磺酸基粘多糖类肝素多磺酸基粘多糖双构肝素多磺酸基粘多糖喜疗妥多磺酸基粘多糖金施尔康多维元素片泰索帝多西紫杉醇注射金施尔康多种微量元素主要用于预防和治疗各种二乙酰氨乙酸乙二胺针(Ethylenediamine Diaceturate)速止新凝灵针迅刻针维凝素方大针久威弘丰针艾可芷针环磷腺苷葡胺针方维斯泰帕歌斯风湿乐片魔鬼爪提取物奥佛林氟氯青霉素胶囊氟吗宁氟莫头孢保能加注射液辅酶类营养剂复方利血平复方降压素片荷洛松复方克霉唑乳膏克霉唑+二丙酸倍他米松华福星复方磷霉素钙胶囊复方南星止痛膏中成药抗扬灵复方羟氨苄头孢菌素蒙诺英复方双氯酚酸钠针强坤扬复方头孢氨苄片抗力舒复方头孢羟氨苄胶囊希福星胶囊复方头孢羟氨苄胶囊复方夏天无片中成药灵光复方樟柳碱针聚克复合乳酸菌胶囊多它灵钆特酸葡甲胺针肝复康片中成药舒利迭吸入剂沙美特罗替卡松粉吸入剂星多克注射液次黄嘌呤核苷针肝乐宁(针)肝纳英果味钾冲剂枸椽酸钾舒芬尼枸橼酸舒芬太尼注射液安凯舒谷氨酰胺颗粒自费谷康泰灵针维斯克贯新克海莫莱士针凝血因子8自费虎驹乙肝胶囊中成药琥珀消石颗粒琥珀消石冲剂中成药自费护肝片中成药还少丹胶囊还少胶囊中成药心先安环磷腺苷葡胺自费黄葵胶囊中成药自费黄芪精口服液中成药泰甘泰苷混合核苷片泽贝肌苷氯化钠注射奎泰莱美清罗欣严达针利欧针葵严胶囊加替沙星钰均泰注射液加替沙星肝康灵甲基斑蟊胺片剂假密环菌素A假密环菌甲素假蜜环菌素A假密环菌甲素亮菌假密环菌甲素亮菌甲素假密环菌甲素亮菌素假密环菌甲素健胃消炎冲剂健胃消炎颗粒中成药健胃愈疡片中成药肝可宁降酶灵胶囊润尔乐角膜宁眼水复方金钱草颗粒金钱草冲剂中成药金振口服液中成药伽玛莱士静注丙球针菲克雪浓聚明胶肽针淑捷康聚维酮碘溶液希罗达片卡倍他滨自费抗脑衰胶囊中成药天远今通抗栓胶囊中成药先声咳喘宁咳喘宁口服液中成药可尔生克林霉素棕榈酸脂颗粒自费快胃片中成药噻吗灵拉氧头孢邦迪牌辣椒痛可贴辣椒痛可贴中成药来比林赖氨匹林粉针阿乐迈乐免敏眼水氨基葡糖硫酸氨基葡萄糖[含盐酸盐]片、胶囊氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖[含盐酸盐]片、胶囊硫酸葡萄糖胺硫酸氨基葡萄糖[含盐酸盐]片、胶囊葡糖胺硫酸氨基葡萄糖[含盐酸盐]片、胶囊维骨力硫酸氨基葡萄糖[含盐酸盐]片、胶囊盐酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖[含盐酸盐]片、胶囊2-氨基脱氧葡萄糖硫酸氨基葡萄糖[含盐酸盐]片、胶囊小诺新硫酸小诺霉素注射液氨基糖苷类抗生素自费六味木香胶囊民49自费龙血竭胶囊中成药脉络通冲剂脉络通中成药美喘清美普清糖浆雅博司门冬氨酸鸟氨酸针瑞甘诺和锐(笔蕊)门冬胰岛素针顺尔宁孟鲁司特钠咀嚼片一匡泮片立乐舒片普尔丁片奈福泮片 nefopam怡新力能量合剂丰原能能量合剂针金乔麦片宁宁金荞麦片中成药吡疡平哌仑西平片剂必舒胃哌仑西平片剂哌吡氮平哌仑西平片剂哌吡卓酮 哌仑西平片剂胃见痊哌仑西平片剂胃疡卓酮哌仑西平片剂胃之痊哌仑西平片剂盐酸吡呤噻品哌仑西平片剂协良行培高利特甲磺酸盐可由喷昔洛韦乳膏通泰胶囊葡甘聚糖治疗便秘普拉洛芬普南扑灵眼水自费前列欣胶囊中成药特力克强力枇杷胶囊巨泰胶囊羟按苄表霉素/克拉酸维钾自费清灵颗粒中成药利福新庆大霉素甲氧苄啶针胃炎胶囊庆大普卡维B12胃炎胶囊庆大普卡维B12达菲林曲普瑞林针热痹片中成药诺森人参茎叶总皂胶囊乳酸菌素片乳酸菌素乳酸菌素散乳酸菌素庆大霉素/TMP针瑞复欣酚妥拉明片瑞支停依美思三磷酸胞苷二钠纽枢通三磷酸胞苷二钠CTP丰原能三磷酸腺苷辅酶胰岛素注射比亚芬乳膏三乙醇胺多种维生素善存片百草安神片神衰果素片[百草安神片]中成药自费肾炎康复片中成药自费生血康口服液中成药安中片圣阳安中片中成药自费疏血通注射液中成药昆明神衰果甙舒眠胶囊中成药心力丸舒心丸金路捷鼠神经生长因子恩经复注射剂鼠神经生长因子枸椽酸钙司特立马因龙斯普林增强免疫剂自费速效骨伤愈合剂中成药来益天然维E丸自费天舒胶囊中成药自费通塞脉片中成药仙复头孢氨噻肟粉针Cefotaxi施复捷头孢丙烯注射剂头孢普罗头孢丙烯注射剂全泽福头孢地尼胶囊美士灵头孢米诺钠针新菌治头孢噻肟钠+舒巴坦新治菌头孢噻肟钠+舒巴坦新治君头孢噻肟舒巴坦钠针代宁特普欣片盐酸头孢他美酯片康迈欣片盐酸头孢他美酯片威锐安塞他美派威保针威锐针盐酸头孢他美酯安素美盐酸头孢他美酯胶囊托米伦头孢特仑新戊酯片Tomir即复宁兔抗免疫球旦白针妥泰托吡酯片博德托西酸舒他西林片万艾可枸橼酸西地那非王氏保赤丸中成药迪维维甲酸胶囊西地非尔(Sidenafil)伟哥(Viagra)思迈克胃肠舒胶囊治疗便秘胃乐宁片中成药胃力康颗粒胃力康冲剂中成药百士欣乌本美施五福牌清开灵注射液中成药山清西地磷酸苯丙哌林泡腾片保前列西发通片Cefasabal水飞蓟宾葡甲胺西利宾胺片含硒的微量元素西维尔甘氨双唑钠希美钠针米索前列腺素喜克馈仙灵骨葆胶囊中成药福欣康林针腺苷钴胺赛立泰片腺苷钴胺针依多灵香菇菌多糖片消栓口服液中成药中成药心脑健胶囊心元胶丸心元胶囊中成药自费心源胶囊中成药荣康新鱼腥草素注射欣洛维胸腺蛋白口服液乐维通盐酸川芎嗪葡萄糖美抒玉盐酸曲唑酮片丽珠威盐酸万乃洛韦片明竹欣盐酸万乃洛韦颗粒艾本注射液伊班磷酸钠注射液健力宝怡美力雪必新片乙酰古他霉素艾迪特软膏乙氧苯柳胺软膏甘霖易舒特冼剂 Exst自费中成药益肾蠲痹丸中成药泪然滴眼液右旋糖酐70眼水自费鸢都感冒颗粒中成药自费晕复静片中成药宁星晕可平冲剂晕可平冲剂中成药自费障翳散中成药自费珍菊降压片中成药自费振源胶囊中成药生命素溶液脂溶性维生素注射维他利匹特脂溶性维生素注射止嗽化痰颗粒止嗽化痰冲剂中成药自费止痛化症胶囊中成药自费肿节风抗菌消炎针中成药自费壮骨伸筋胶囊中成药抗肿瘤中成药紫龙金片泰索帝多西紫杉醇赫赛汀针曲妥珠单抗 (抗癌药)阿米福汀针盐酸氨磷汀针(放部保护剂)紫龙金片自费中成药,抗肿瘤何尔佳(抗癌药)博欣针注射用丙种球蛋白可谱诺针盐酸氯普卡因(麻醉用药)瑞复欣庆大霉素/TMP针赛尼可减肥药(减少肠的脂肪吸收)活性成分:奥利司他凡命复方氨基酸(18种)诺百优头孢克肟咀嚼片安侬儿小儿用复方氨基酸(20)100ml/支支链氨基酸3H为亮、异亮、缬氨酸组成,用于肝脏疾病较好11-AA-8338必加精、组、甘氨酸11-AA-912作用、用法同上14-AA-8008必加精、组、甘、丙、脯、及丝氨酸14-AA300品种同上,但浓度较低为3%,多用短期营养不良。
居民基本医疗卫生室系统操作说明
济南市居民基本医疗保险村卫生室门诊统筹结算系统操作说明书一、系统登录第一步:将ukey插入电脑主机箱上的usb口中第二步:打开浏览器,在地址栏输入https://119.164.252.26,敲击回车(浏览器建议使用IE7、IE8或IE9)第三步:输入用户名/密码,首次登陆输入用户名以及默认密码,登陆后会提示自助修改密码。
(用户名为本卫生室编码,初始密码为1234)第四步:首次登陆后提示需要修改密码:输入新密码后点击提交第五步:首次登陆后,一般会自动安装“网御星云SSLVPN客户端”也称之为托盘或插件,或者通过手动鼠标右键点击“客户端下载”来进行“网御星云SSLVPN客户端”下载鼠标右键点击“运行”鼠标右键点击“安装”成功安装后,鼠标右键点击“完成”退出客户端安装输入完账号名和密码后,如下图所示会进行启动托盘(托盘就是之前安装的网御星云SSLVPN客户端),以便完成最后的系统登录过程第六步:成功登陆后,系统界面如下图注意:成功登录系统后不允许访问互联网,如果需要退出系统访问互联网,需要找着屏幕任务栏右下角处照着如下图(红线标注所示的图标),鼠标左键点击该图标弹出快捷菜单鼠标右键点击网御星云SSLVPN客户端(托盘)中的“退出程序”,操作完成后便可以访问互联网,但是不能访问业务系统。
第六步:成功登陆后,系统界面如下图第七步:鼠标点击应用列表中的应用图标:“济南市居民基本医疗保险村卫生室门诊统筹结算系统”进入村卫生室结算系统第八步:界面中自动显示村卫生室的编码,输入密码,初始密码默认为:1234,点击-登录二、业务办理1、普通门诊签约登记功能说明:参保人在当前卫生室使用“普通门诊签约登记”功能,选择了当前卫生室作为自己普通门诊就医的定点医疗机构,只有选择了卫生室信息,参保人才可以在该卫生室进行报销;流程:录入个人身份证号码→保存→结束;详细说明:(1)点击首界面“普通门诊签约登记”进入签约登记界面。
医保审核系统审核规则说明(完整版)资料
医保管理审核系统审核规则说明武汉市医疗保险管理审核系统审核规则是在国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、药品说明书的基础上,结合武汉市医疗保险管理的相关规定以及运行实际制定的。
医保管理审核系统通过审核规则对定点疗机构医保费用单据逐一审核,提高了医疗保险审核管理的效率和质量,从而规范医疗机构医疗服务行为,提升医疗服务质量,促进医疗机构的自我管理,有效控制医疗费用增长。
一、审核规则制定依据国家医药卫生相关政策、文件包括:《中华人民共和国药典临床用药须知》(国家药典委员会);《中华人民共和国国家食品药品监督管理总局(CFDA)药品说明书》;《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》;《抗菌药物临床应用指导原则》(中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部);卫生部22个专业331 个病种临床路径(中华人民共和国卫生部)等;武汉医保相关政策、文件包括:“武汉市医疗保险三大目录”;“武汉市医疗保险疾病诊断库”;《武汉市城镇居民基本医疗保险实施细则》;《武汉市城镇居基本医疗保险实施办法》等。
二、审核规则分类管理审核系统在单次就医结算的基础上,自动结合患者的历史诊疗信息进行全过程的自动化审核。
审核规则具体分为四大类:(一)支付政策性审核规则依据我市医疗保险和卫生部门的管理要求,结合国家和省级的相关管理政策,并根据定点医疗机构协议、医疗保险政策导向引发的主要医疗违规行为、业务人员监管审核经验、其他地方成功经验等多个方面进行优化后制定的审核规则,目的是筛选出不符合相关支付政策要求的违规单据或可疑单据。
(二)诊疗合理性审核规则根据我市医保的管理要求和临床诊疗的经验,对于结算单据的真实性,以及药品、检查、治疗项目和医用材料等报销费用的使用合理性和适度性进行审核。
如诊断疾病是否与本人相符;药品使用是否过度、重复;医用材料的使用是否与诊疗项目相符等。
青海乡镇卫生院信息管理系统用户操作手册V1.0
青海省乡镇卫生院信息管理系统用户操作手册中国软件与技术服务股份有限公司公用事业部HIS项目组二〇一〇年十二月二日目录1.基本操作说明 (6)1.1. 术语解释 (6)1.2. 常用操作 (6)1.2.1. 字典检索部分 (6)1.2.2. 鼠标操作部分 (6)1.2.3. 常用命令快捷键 (7)1.3. 工作台概念 (7)1.3.1. 界面基本操作 (8)1.3.2. 启动系统运行 (8)1.4. 登录 (9)1.4.1. 系统主界面说明 (11)1.4.2. 系统主界面操作说明 (11)2.医生工作台 (17)2.1. 门诊功能管理 (17)2.1.1. 患者建档修改 (17)2.1.2. 患者补卡 (20)2.1.3. 门诊挂号 (21)2.1.4. 专科号 (21)2.1.5. 科室常用诊断维护 (23)2.1.6. 医嘱字典维护 (23)2.1.7. 排班表维护 (25)2.2. 住院处功能管理 (25)2.2.1. 入院登记 (29)2.2.2. 住院录费(药品) (30)2.2.3. 住院录费(诊疗) (47)2.2.4. 办理出院 (31)2.2.5. 当日退院 (31)2.3. 门诊查询功能 (32)2.4. 住院查询功能 (34)2.4.1. 住院押金及重补打 (35)2.4.2. 在院患者查询 (36)2.4.3. 住院结算票据查询及重补打 (37)2.4.4. 住院处结算收款员结帐历史查询(个人) (38)2.4.5. 住院处押金收款员结帐历史查询(个人) (39)2.4.6. 住院患者费用清单打印 (40)2.5. 电子病历 (41)2.5.1. 模板维护 (41)2.5.2. 新建模板 (42)2.5.3. 病历内容 (43)2.5.4. 新建病历 (44)2.6. 门诊挂号工作台常见问题及其解决方案..................................... 错误!未定义书签。
医保相关知识点集合
1.医疗保险:广义的医疗保险,又称全民健康社会保险,即保险待遇覆盖全民的社会保险制度;狭义的医疗保险仅指劳动者及其供养亲属患病或非因工负伤在生活和医疗救治方面获得物质帮助的一种社会保险制度。
在我国,疾病保险和医疗保险经常互用。
2.医疗保障:医疗保障制度是指,劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时,国家和社会团体对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。
3.医疗保险管理:医疗保险管理是指通过一定的机构和程序,采取一定的方式、方法和手段,对医疗保险活动进行计划、组织、指挥、协调、控制及监督的过程。
按照管理层次来划分,它可以分为国家的宏观管理和医疗保险机构的微观管理两个层面。
4.医疗保险的性质:福利性、强制性、经济型与公益性5.医疗保险的特征:(1)保险对象的普遍性;(2)涉及面的广泛性和复杂性;(3)赔付的短期性和经常性;(4)补偿形式的多元性;(5)费用测算的复杂性。
6.医疗保险的作用:(1)根本作用:稳定社会生活;再分配功能;扩大有效需求;保障社会生产。
7.医疗保险的基本原则:(1)社会化原则(2)全员参保原则(3)保障基本医疗需求的原则(4)公平和效率相结合原则(5)财政专户管理、专款专用原则(6)费用三方分担原则(7)以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余原则(8)合理偿付医疗费用原则(9)谁参保、谁受益原则(10)合理偿付医疗费用原则8.社会医疗保险与商业医疗保险的区别:(1)保险的性质不同;(2)保险对象不同;(3)保险关系不同;(4)保险费的负担程度不同;(5)保险金的给付及其标准不同。
9.三大目录:基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施标准目录10.基本医疗保险基金分为:统筹基金和个人账户两部分11.医保支付方式的优缺点:医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式,即第三方付费(也就是我们通常所说的保险报销费用)。
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三大目录操作说明
一、医院本地目录与社保库对应用excel表导入录入,操作
步骤如下:
1、按《医院导入目录样本(已对应)》(社保网站可以自行下载)格式核对三大目录内容,
除了严格按《医院三大目录导入文件格式》(社保网站可以自行下载)核对外,另需注意以下几点:
(1)保留第一行标题栏,因为导入时默认有标题栏,如果删掉标题栏则会少导一行;
(2)不要自行增加列和多余没有项目对应的行,否则会提示文件最后一行后“没有对应的内容”,解决方法是新建一个excel,只把有文件内容的行及列复制
过去再导入社保系统,或者删除后面的空白行(或者列),不是delete内容,
而是整行(列)删除;
(3)不能将列/行隐藏后进行导入操作;
(4)文件前四列(医院编号,项目类别,医院项目编码,项目中文名称),倒数第三列(生效日期),以及最后一列(社保项目编码)为必录项;
(5)生效日期为必录,日期录入格式必须按“2011-1-1”的格式,如果无特殊要求的,建议都按“2011-1-1”的时间来录入;
(6)严格按《医院三大目录导入文件格式》,例如,药品规格字段目前为30字节,不能录入超过这个字节数;医院分类代码是指大类代码,不是医院的项目编
码,字段目前为5字节。
(7)单次导入笔数不要超过5000笔。
2、打开导入界面:“系统导航--三大目录管理—对应库新增管理—对应库导入信息”
3、根据需导入文件类型选择“导入dbf文件”或者“导入xls文件”
4、选择所需导入文件
5、导入完成后点“保存”
二、医院本地目录手工与社保库对应
(一)目录变更
1、对应库变更(对已经对应过的项目进行变更社保库编码,选择需变更的内容,例如,药
品,诊疗等)
例如,变更诊疗目录对应修改,
(1)进入界面:三大目录管理-对应库变更管理-对应库诊疗目录修改
(2)点“开始任务”,输入“查询条件”查询出需修改的项目,并“医院三大目录信息”选
择该记录,
(3)点“复制”后,项目资料显示在“变更信息”栏,在变更信息栏进行修改操作
(4)修改后点“保存”后,流程选择“审核”,然后“任务提交”,等医保科审批后生效。
(可在一个业务流水号操作多次变更)
(5)提交后待医保科审批后再生效。
2、定点医疗机构本地库变更(已对应社保后,要修改医院端除医院项目编码外的资料,选
择需变更的内容,例如,药品,诊疗等),例如做本地药品变更:
(1)进入变更界面:
三大目录管理-定点医疗机构本地库管理-定点医疗机构本地三大目录变更—药品
(2)按查询条件,输入需查询内容,点击查询,
(3)选中要修改的记录,注意蓝色字体不可修改,修改黑色字体部分(从“中文名称”开始往右可修改),直接修改后保存生效。
3、医院项目编码变更,首先按变更第2点的方法,进入“三大目录管理-定点医疗机
构本地库管理-定点医疗机构本地三大目录变更”界面,选择此项目为无效,保存生效
然后,按第一步导入的方法重新把对应好的项目导入系统。
(二)手动新增三大目录及对应(此步骤与第一步导入方法功能一致,但步骤繁复,建议都用导入操作)
1、首先进入“三大目录管理-定点医疗机构本地管理-定点医疗机构本地三大目录新增”增
加医疗机构端本地的项目内容;
点“添加”,按要求录入好相应内容,点“保存”;
2、然后按药品目录、诊疗目录或者设施项目所需增加的内容,对应进入相应界面进行操作,
例如,需要药品目录新增,就进入“三大目录管理-对应库新增管理-对应库新增药品目录录入”与社保系统项目做相应对应操作
类似第二点的第1点的方法操作,首先点“开始任务”,然后分别输入条件查询出基准库目录信息(社保项目内容)、以及医院对应库信息,并点“对应或添加”把两方的项目做对应,最后“转入下一流程”选择“审核”,然后“任务提交”,等医保科审批后生效。
3、
三、三大目录查询
进入查询界面,“三大目录管理-三大目录查询”分别有中心基准库查询(查询社保项目内容)、医院对应库查询(医院与社保项目对应情况查询)、医院本地库查询(医院项目内容),按所需做对应项目的查询,例如
四、。