放射性肺损伤的影像学分析
SPECT肺灌注显像与CT扫描诊断放射性肺损伤的对比研究
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SPECT肺灌注显像与CT扫描诊断放射性肺损伤的对比研究
作者：芦玉婷等
来源：《右江医学》2013年第06期
【摘要】目的通过动物实验比较单光子发射计算机断层成像术（SPECT）肺灌注显像与CT扫描在诊断放射性肺损伤方面的应用价值。
方法16只新西兰白兔右肺单次照射40 Gy制作放射性肺损伤模型，照射前随机选取2只实验兔肺CT扫描和SPECT肺灌注显像，照射后6周和12周分别行肺CT扫描和SPECT肺灌注显像，12周后观察肺病理变化。
结果照射前实验兔肺CT和SPECT肺灌注显像无异常。
6周时1只实验兔右肺CT出现毛玻璃样影像，左肺无明显异常，其余实验兔CT无异常；SPECT肺灌注显像未见放射性稀疏缺损区。
12周时2只实验兔肺CT中右肺出现局部斑片样改变，左肺纹理增多，其余14只兔两肺纹理增多；SPECT肺灌注显像右肺均呈现放射性稀疏缺损，SPECT肺灌注显像和肺CT阳性检出率分别为100%（16/16）、12.5%（2/16），两组比较差异有统计学意义（P=0.0000）。
12周时病理学显示，两组实验兔右肺大量炎症细胞浸润和成纤维细胞增生，左肺少量炎症细胞浸润和轻度肺泡充血。
结论SPECT肺灌注显像诊断放射性肺损伤较CT敏感度高。
【关键词】照射；放射性肺损伤；断层摄影术；肺灌注显像
文章编号：1003-1383（2013）06-0844-03中图分类号：R817.4 文献标识码：A。
放射性肺损伤的影像学分析
关键词
放射性肺损伤 ； 急性放射性肺炎 ； 慢性放射性肺纤维化 ； ｘ线 ；Ｔ Ｃ
放射性肺损伤是肺 部肿瘤 放疗 的常见并 发症 ， 根据 其损伤 的表现形 式 分为 急性 放射性 肺炎 和后 期 的慢性 放射性肺纤维 化 。探 讨和 总结放 射性 肺损 伤 影像 学表 现与放射 剂量 、 照射野 、 时间及 临床 表现间 的关 系 ， 放疗 有助于对 放射性肺损伤 的发生 、 治疗 、 做 出评价 ， 愈后 本
本 组数 据 收集 男 １ ５例 ， １ 女 ０例 ， 年
龄３ ５～８ ２岁 ， 中肺 癌 ｌ 其 ５例 ， 道 癌 ６例 ， 腺 癌 食 乳 ３例 ， 恶性 淋 巴瘤 １ 。 例 １２ 放 疗方 法 ． 采用 ６ ＭＶ 的 Ｘ线加 速 器 ， 定 照 射 设 剂量每 次 为 １０—２ ０ ｙ 总 疗程 ４—６周 ， 周 ５次 ， ８ ０Ｇ ， 每 放 疗 ２周 即做影 像学 检查 。 １ ３ 影 像学 检 查 方 法 ． Ｘ线使 用 Ｄ Ｒ摄 片 ， Ｔ使 用 Ｃ
肺 组织有 相对 较 明显 的 界 限 ， 中 ３例 伴 有 胸水 。慢 其
性 放射性 肺纤 维化 的 患者 胸 片显 示 为 ： 长短 不 一 的纤
维 索条影 、 胸膜 肥厚 粘 连 、 肺体 积 缩 小 、 隔肺 门移位 纵 等征象 ， 中 １例 出现肺不 张 。 其 ２ ４ 胸部 Ｃ ． Ｔ表 现 ｌ ２例放射性肺炎早期 Ｃ Ｔ表现 为 ： 磨 玻璃样 改变 ， 敏感患 者 在放疗 ３周 即出现 ； 射野 最 照 范 围 内云絮状 、 片状影 ， 斑 密度较 淡 ， 与正常肺组织界 限 不 清。中期 表现为 ： 肺实变 ， 内可见支气管气相 ， 其特点
包
５１ ０
头
放射性肺损伤的诊断与治疗
推荐静脉使用地塞米松
缺点：对HPA的抑制作用明显，半衰期长。不适宜
长程用药，在呼吸困难明显好转或3级稳定到2级后 应换成等效剂量的强的松并逐渐减量
糖皮质激素选择
甲基强的松龙（甲强龙）
优点：肺泡中浓度高，达峰时间短，半衰期短，HPA 抑制作用弱
缺点：抗炎作用较弱。
放射性肺损伤分级标准
CTCAE、RTOG、SWOG、Michigan、LENT-SOMA 等标准
CTCAE 4.0应用较多
CTCAE 4.0放射性肺炎分级
1级：无症状；仅有临床或影像学改变；无需治疗 2级：有症状；需要药物治疗；工具性日常活动受限（如做饭、 购物、使用电话、理财等） 3级：有严重症状；个人日常生活活动受限（如洗澡、穿脱衣、 吃饭、洗漱、服药、并未卧床不起）；需要吸氧 4级：有危及生命的呼吸症状；需要紧急处理（气管切开或气管 插管） 5级：死亡
正常肺组织限量
NCCN指南：V20≤35%；V5 ≤65%；MLD ≤20Gy CAMS要求：单纯放疗 V20 ≤30%，V30 ≤20%；同步
放化疗或之前有化疗者 V20 ≤28%， V30 ≤20%；肺楔形 切除术后V20 ≤25%；肺叶切除术后V20 ≤20%；单侧肺 切除术后V20 ≤10%
PR 2016年10月复查胸部CT提示局部病灶进展 2016年10月27日至12月8日行局部放疗，95%PTV 60Gy/2Gy/30F 12月6日打乒乓球出大汗后感冒，高热，并咳嗽咳黄痰，活动后
稍有胸闷
放疗前
剂 量 曲 线
12月7日
肺炎诊治经过
放射性肺炎，2级，急性渗出期 治疗方案：激素+抗生素+止咳化痰 12月7日开始应用左氧氟沙星针0.6，QD，共10日 12月7日至10日，地塞米松针，7.5mg，QD 12月11日至14日，地塞米松针，5mg，QD 12月15日至19日，地塞米松针，3.5mg，QD 12月20日至24日，地塞米松针，2mg，QD 12月25日至29日，地塞米松片，1.5mg，QD
放射性与化疗性肺损伤
1）从微小到致命性的肺毒性， 2）导致直接和间接的早期与晚期肺毒性 3）不同化疗药物作用不同靶点 4）可逆和不可逆的肺损伤 5 )一般在疗后的2个月
6）一些可修复损伤，合用照射后 可能不可修复的潜在性致死性损伤 7）化疗药物也可使放疗中可修复 亚致死性损伤为潜在性致死性损伤
影像学改变
影像学改变
影像学改变
影像学改变
影像学改变
影像学改变
表2、晚期放射性肺损伤的SOMA分级
表3、 放射性肺炎发生情况
表4、 胸部放疗后的放射影像学改变
表5、胸部放疗后影像学改变与症 状性肺炎的比较
表6、 胸部放疗后肺功能变化
全身或半身照射（TBI与HBI） 1）RP的临界值为7Gy，TD5为8.2Gy， TD50为9.3Gy，而TD90为11Gy (肺校正后剂量)。 2）2Gy变化可导致致死性放射性肺炎从0到50%的发生率 3）肺校正因子为15-20%，如不行校正，临界值也可导致严重并发症。 4）低剂量率（从0.5到0.1Gy/秒）可减少RP的发生（从90%到50%）。
NTCP预测放射性肺损伤 NTCP (Normal tissue complication probability) NTCP =1/（2II）1/2 -exp(-x2/2)dx+c T=(NTD mean –NTD50 ) / (m.NTD50 )
2、抗炎性作用： 1）、抑制T和B细胞生长和活性，使自然杀伤细胞和IGA下降。 2）、抑制NO产物，调节巨噬细胞的细胞毒性。
3、调节细胞外基质含量 1）增加细胞外基质合成。 2）减低和抑制细胞外基质降解酶的含量，使细胞外基质降解酶的含量降低。 3）TGF-1可导致健康的动物产生纤维化。 4）在肝、肺发生纤维化者，血浆TGF-1和组织内TGF-1表达增加。 4）它与PDGF、IL-1、IGF-1和TNF-相互作用导致肺纤维化与损伤的修复。
放射性肺损伤诊治共识解读
常规分割（25-27F）
SABR
RTOG 0813
全肺切除术后：V20 ≤ 10% 50Gy/5F: V12.5 ≤ 1500 cc, V13.5 ≤ 1000 cc
RTOG 0915 34Gy/1F: V7 ≤ 1500 cc, V7.4 ≤ 1000 cc
48Gy/4F: V11.6 ≤ 1500 cc, V12.4 ≤ 1000 cc
RF
放射性肺纤维化（Radiation fibrosis, RF）
放射性肺损伤
（Radiation Induced Lung Injury, RILI）
症状性放射性肺损伤
（Symptomatic Radiation Induced Lung Injury, SRILI ）
诊断标准
病史 临床表现 影像表现 鉴别诊断 其他参考信息
糖皮质激素用法-适应征
▪ 3级和4级SRILI
▪ 伴有发热或CT上有急性渗出性改变的2 级SRILI
糖皮质激素用法-给药途径
▪ 首选口服
▪ 口服给药指征： 2级SRILI伴有发热 3级SRILI症状稳定后 3级SRILI无明显乏氧
糖皮质激素用法-给药途径
▪ 静脉给药指征： 症状急性加重 静息下明显呼吸困难 缺氧 高热 CT显示明显渗出改变 4级SRILI
诊断标准-其他信息
1. 肺部体征多无明显特异性。最常见表现为呼吸音粗糙，其 它包括干啰音，湿啰音，呼吸音减低
2. 中性粒细胞百分比多高于正常。白细胞总数多无明显升高
3. C反应蛋白、血清LDH、血沉等可能升高
4. 动脉血气分析氧分压下降。轻者仅在剧烈活动时测得，症 状严重者静息时即可能测得
5. 肺弥散功能减低。也可伴有肺容量降低，肺通气功能降低 ，呼吸频率可能增加
放射性肺损伤的基础研究及影像学诊断
射， 当肺组织接受照射 的剂量超 过其发生 生物效应 的 域值 时 ， 可产生不 同程度 的放射性肺 损伤 （ ｒ ａ ｄ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ— ｉ ｎ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ｌ ｕ ｎ ｇ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ， Ｒ Ｉ Ｌ Ｉ ） … 。Ｒ Ｉ Ｌ Ｉ 有两 种表 现形 式 ， 即早 期的急性放射性肺炎 （ 放疗后 ９ ０天 以内） 和后期 的放射性纤 维化 （ ９ ０天 以后 ） 。近 年来 ， 许多 学者 对 Ｒ Ｉ Ｌ Ｉ 实验模 型 的建 立 、 发病 机制 、 病 理改 变及影像 学 表现等方面进行 了大量 的研 究 ， 本人就其 研究进 展进
・
２ ０ ４・
放射性肺损伤 的基础研究及影像学诊断
曹阳综述
【 关键词】 放射治疗； 放射性肺损伤； 影像诊断 【 中图分类号】 Ｒ ５ ６ ３ ． ９ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号】 １ ０ ０ ４ — ５ ５ １ １ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ３ － ０ ２ ０ ４ ０ － ４
Ｒ Ｉ Ｌ Ｉ 的发病过程很 复杂 ， Ｅ ｔ 前 主要有 以下学说 。 ２ ． １ 靶细胞学说 “ 关键 靶细胞 ” 的研究 主要 有 ： ① 肺泡上皮细胞损伤 ： 正常 Ⅱ型肺泡 上皮细胞分 泌的前 列腺素 Ｅ ： （ Ｐ Ｇ Ｅ ： ） 对成纤维细胞 的生长起抑制作用 ，
基金项 目： 湖北省 自然科 学基金 （ 编号 ： ２ ０ ０ ９ Ｃ Ｂ Ｄ ０ ４ ８ ）
临床实际情 况 ， 动 物存 活率 高 ， 如李绍 东 等 及 刁 瑞英等 采用 ６ ０ Ｃ ｏ ￣射线右肺单分 隔照射方法 ， 总剂
量分别为 １ ５ Ｇ ｙ 照射 ｓ Ｄ大 鼠和 ２ ０ Ｇ ｙ照射 Ｗｉ ｓ ｔ ａ ｒ 大 鼠， 均成功建立 Ｒ Ｉ Ｌ Ｉ 模 型。
放射性肺损伤CT诊断
肢端肥 大等 其它内分泌症状 本例患者具有头痛 、月经不规 则等典 型症状 ，符合鞍上池皮样囊肿 ，至 于视力障碍 ．估计 为舯瘤压迫视交叉所 致。皮样囊肿的 （ｒ表 现主要 为圆形或 ＿
椭嘲形之低密度影 ，边缘光滑锐利 ，有 “ 穿黹”感 ，平 扫时
度增 高 ，相 互聚拢 ，皱缩 为边缘清楚高柱度影 ，伴随肺 损伤 的演变 ，胸膜肥厚 、粘连 ，使胸腔脏器发生牵拉 、移位 、纵 膈向患侧移位 ，胸廓狭 窄，４倒合并牯连性肺不张 讨论 因 Ｃ Ｔ密度分辨率高 ，能够 为临床诊断和治疗提 供准确依据 ，故临 床怀 疑放射 性 肺损 伤时 ，应 首 选 （ｒ检 ＿
患者可 出现 阳萎 ，部 分患者 可出现糖碌 、甲状腺机能 低 Ｆ、
条索影问 ．细条样透亮影 ，此期为较典型的肺 实变，本组病 厄 例均有此征象 。 ３ 、纤 维化期 ：随着 炎症逐渐 吸收 、消 散，形成不 同程 霞的进行性血管硬化 及肺 实质的纤维变。此期 发生 于放疗结 束 ６个月后 ．到 】 达最严重 的地步。ｃ 、 年 １ 表现为肺实 变密
—
有这一表现 ，同时均有少 量胸水 。 ６个月问 ． 【 ’ 表现为 ，照射野 内斑 片状 ，粗大条索状 影 ，
所致，囊壁 由 皮细胞构成 ，囊 内含脂肪 和胆 固醇结晶以及 毛发 、皮脂腺 、汗腙 等皮肤附属组织。其临床表现大多数 与 无分泌功能 的垂体腺瘤相同，常有垂体腙 功能低下 、内分泌 紊乱 、头痛 ，女性患者常有月经 规则 、闭经溢乳 等 男性
放 射 性 肺 损 伤 Ｃ 诊 断 Ｔ
随 州市中ｍ 医院 （４ ３ ０ Ｓ ４ １０ ）（Ｆ室 ：覃 运 山 汪 谢 鹞 刘振 波 救 疗科 ：刘 晓涛
一
军 性头痛 ３月，左限视 力障碍进 行性加 重 一周 而住院。盎 体 ：
放射性肺损伤的CT分析
第10卷第1期CT理论与应用研究V ol.10，No1 2001年2月（21～24） CT Theory and Applications Feb, 2001*2000-12-15收到本文稿。
放射性肺损伤的CT分析李忠喜徐凯王绪(徐州医学院附属医院影像科,221002)章龙珍(徐州医学院放射治疗中心，221002)摘要：目的：分析放射性肺损伤的CT表现，评价其CT诊断价值。
材料与方法：收集资料完整的放射性肺损伤病人160例，对其CT表现作回顾性分析并与平片表现进行比较。
结果：160例首诊表现为放射性肺炎者66例，过渡期者40例，瘢痕期者54例。
CT表现：急性放射性肺炎期表现为照射野内出现均匀的密度稍高影或仅表现为轻度的肺野透光度减低，过渡期表现为照射野内出现均匀的密度稍高影或仅表现为轻度的肺野透光度减低，过渡期表现为照射野内索条影夹杂小斑片影，瘢痕期表现为照射野内浓密的索条影及斑片影，范围缩小。
CT显示急性放射性损伤平均较平片早1-2周，且对于隐秘部位病灶显示、各期区分、肺损伤与原发灶（或复发）区分CT明显较平片更容易、精确。
结论：CT能明确显示放射性肺损伤的影像学表现及大体分明，具有较平片更高的敏感性，对临床有较好的指导与鉴别作用。
关键词：肺放射性损伤X线计算机断层摄影术CT Analysis of Radiation-induced Pulmonary InjuryLi Zhongxi， Xu Kai, Zhang Long-zhen and Wang Xu（Department of Radiology，Affilicatedhospital，Xu Zhou medical College Xu Zhou 221002）ABSTRACT：Purpose：To Analysis the CT representations of radiation-induced pulmonary injury，evaluate its CT diagnosis value. Material and Method: The data of 160 patients with radiation induced pulmonary injury were collected, and reviewed to their CT findings, and compared CT features with X-ray's. Result: In 160 patients of first examination, and compared CT features with X-ray's. Result: In 160 patients of first examination, 66 patients represent acute radiation-induced pneumonia, 40 cases are in transition, stage, and 54 cases are in fibrosis stage. CT findings: radiation -induced pneumonia stage represents symmetrical high-density image or only pass-through grade light reduce in irradiation area, transition stage represents strip lard small patch image in irradiation area, and scar stage represents thick strip and patch image in the area, and bound shrink. The appearing time of acute radiation-induced pneumonia in CT is earlier than in plain film. And CT is even more easy and precision than plain film to show the focus in secrete part, distinguish apiece stage and differentiate pulmonary injury from original lesion(or recrudescence).Conclusion: CT can definitely show the radiological features and presumedly by-stages of radiation induced pulmonary injury, and has much higher sensitivity than plain film, and has preferable guidance and differentiation function in clinic.Key words: Lung, Radiation-induced injury, CT放射性肺损伤是胸部恶性肿瘤经放射治疗后肺组织因受辐射所产的一种合并症，其发展过程具有一定的特征性。
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放射性肺损伤的影像学分析
【摘要】目的：通过对放射性肺损伤的影像学分析，总结其影像学表现，从而探讨放射性肺损伤影像学表现与放疗时间、临床症状、发生机率间的关系，并在病理及发病机制上进行简要的分析。
方法：收集确诊胸部恶性肿瘤25例，就放射性肺损伤的影像学表现及其放疗面积、剂量的关系做出分析总结。
结果：与照射野相一致、与正常肺组织分界清楚的磨玻璃样、点片状模糊影为急性放射性肺炎的影像学表现；照射野内纤维索条状影、胸膜粘连、纵隔移位、肺体积缩小、代偿性肺气肿等为慢性放射性肺纤维化的影像学表现。
结论：放射性肺损伤与照射面积、放射剂量、时间、次数均有关。
【关键词】放射性肺损伤；急性放射性肺炎；慢性放射性肺纤维化；X线；CT
放射性肺损伤是肺部肿瘤放疗的常见并发症，根据其损伤的表现形式分为急性放射性肺炎和后期的慢性放射性肺纤维化。
探讨和总结放射性肺损伤影像学表现与放射剂量、照射野、放疗时间及临床表现间的关系，有助于对放射性肺损伤的发生、治疗、愈后做出评价，本人收集确诊胸部恶性肿瘤25例，就放射性肺损伤的影像学表现及其放疗面积、剂量的关系做出分析总结。
1 临床资料
1.1 一般资料本组数据收集男15例，女10例，年龄35～82岁，其中肺癌15例，食道癌6例，乳腺癌3例，恶性淋巴瘤1例。
1.2 放疗方法采用6MV的X线加速器，设定照射剂量每次为180～200Gy，总疗程4～6周，每周5次，放疗2周即做影像学检查。
1.3 影像学检查方法 X线使用DR摄片，CT使用高分辨扫描。
2 结果
2.1 放射性肺炎出现时间 25例病例中，放疗2周至结束后3个月，有12人影像学检查发现放射性肺炎，发生率为48%；放疗结束3～8个月后，9人发现放射性肺纤维化，发生率为36%。
2.2 临床症状 12例急性放射性肺炎的患者中11例出现低热、乏力、咳嗽、气短、胸闷等非特异性呼吸道症状，1例无明显呼吸道症状，但存在乏力症状；9例慢性放射性肺纤维化的患者均有不同程度的呼吸困难、胸痛、咳嗽症状，2例出现肺心病、胸腔积液。
2.3 DR胸片表现 12例放射性肺炎的患者，早期肺部均出现与照射野相对应的磨玻璃样改变及多发云絮状、点片状模糊影，中期病灶
融合成大片状影，与正常肺组织有相对较明显的界限，其中3例伴有胸水。
慢性放射性肺纤维化的患者胸片显示为：长短不一的纤维索条影、胸膜肥厚粘连、肺体积缩小、纵隔肺门移位等征象，其中1例出现肺不张。
2.4 胸部CT表现 12例放射性肺炎早期CT表现为：磨玻璃样改变，最敏感患者在放疗3周即出现；照射野范围内云絮状、斑片状影，密度较淡，与正常肺组织界限不清。
中期表现为：肺实变，内可见支气管气相，其特点为不按肺叶或肺段分布；小叶间隔增厚、胸膜肥厚，5例可见不同量的胸水出现。
9例慢性放射性肺纤维化患者CT表现为：纤维索条影、胸膜的肥厚粘连、纵隔肺门的移位、支气管扩张、肺不张、局限性肺气肿等征象。
3 讨论
3.1 发病机制和病理变化放射性肺损伤的发病机制有多种学说，被广泛认可的理论为：放射性肺损伤与肺Ⅱ型上皮细胞、血管内皮细胞的损伤及吞噬细胞分泌过量自由基有关。
肺Ⅱ型上皮细胞是肺组织中对射线最敏感的细胞之一，它在接受放射线后最早出现形态学改变，这种损伤变化是持续性的，肺Ⅱ型上皮细胞是肺泡上皮的干细胞，它的损伤直接影响肺泡表面活性物质的合成和分泌，继而影响维持肺泡的稳定性，造成肺纤维细胞增生。
血管内皮细胞是放射性肺损伤最重要的靶细胞之一，放射线造成血管内皮细胞空泡化、囊样化，以致阻塞管腔，引起毛细血管的栓塞，出现肺间质水肿、炎性细胞浸润等放射性肺炎表现，同时引起纤维蛋白的凝聚并分泌胶原造成纤维化。
吞噬细胞受炎性分泌物刺激后产生过量的自由基导致肺组织脂质过氧化损伤和纤维细胞增殖，出现肺纤维化改变[1]。
急性放射性肺炎的病理改变主要为肺充血、水肿、肺间质增厚及肺泡萎陷[2]。
放射性肺纤维化主要为肺泡间隔的进行性纤维化、肺泡萎陷并由结缔组织填充。
根据放射性肺损伤的病理变化把放射性肺损伤的病理过程分为渗出期、肉芽生长期、纤维增生期、胶原化期[3]。
3.2 影响发病因素放射性肺损伤与照射面积、放射剂量、时间、次数均有关，同时与放疗的分割方式、照射部位、个体差异有关，有报道指出连续放疗较分段放疗更易产生肺损伤，肺底部照射的敏感性远高于肺尖部，老年人及儿童对放疗更为敏感，化疗药物也会加剧肺损伤的发生[3]。
3.3 放射性肺损伤的诊断 (1)放疗病史。
(2)临床症状：刺激性干咳、气急、白色粘痰、胸痛等非特异性呼吸道症状；肺部的实变、捻发音、胸水等[4]。
(3)影像学表现：急性放射性肺炎表现为与照射野一致的磨玻璃样、斑片状模糊影，与正常肺组织分界清楚；慢性放射性肺纤维化表现为照射野内与照射方向一致的网格状、索条状影、胸膜粘连、纵隔移位、肺体积缩小、代偿性肺气肿等。
通过对25例放疗患者放射性肺损伤的跟踪分析，结果表明CT 对于放射性肺损伤的检出和征像显示明显优于平片，结合放疗史对于放射性肺炎的诊断并不困难，但如何通过影像学更早、更准确地明确诊断，及早临床干预，减小放疗的肺部损伤是我们更为重要和有意义的工作。
【参考文献】
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