【伽玛刀适应证】首选伽玛刀治疗面神经鞘瘤

【伽玛刀适应证】首选伽玛刀治疗面神经鞘瘤

面神经鞘瘤尽管是面神经的最常见肿瘤，但仍属于罕见的肿瘤，在颅内神经源性肿瘤中占不到2%。最好的治疗方法目前尚在讨论中，包括观察，显微外科手术切除，放射外科(RS)，和分割放射治疗。对于出现症状的和/或肿瘤进行性增大的患者，放射外科作为微创性治疗方法，是个很有价值的替代选择。

《Acta Neurochirurgica》杂志2018年5月（Acta Neurochir (Wien). 2018 May;160(5):987-996）刊载Jean-Nicolas Comps，Constantin Tuleasca，Beatrice Goncalves-Matoso，等撰写的《首选伽玛刀放射外科治疗面神经鞘瘤:回顾性病例系列分析和系统评价Upfront Gamma Knife surgery for facial nerve schwannomas: retrospective case series analysis and systematic review》（DOI 10.1007/s00701-018-3503-2）。

作者回顾分析2010年7月至2017年7月在瑞士洛桑大学医院连续伽玛刀治疗（GKS）4例面神经鞘瘤患者的临床资料。评估临床和剂量参数。放射外科治疗使用Leksell的Perfexion伽玛刀完成。针对目前23篇文献和文献中193例面神经鞘瘤患者接受放射外科治疗的情况，作者还进行了系统性回顾。

根据作者的经验，在对于面神经鞘瘤这样罕见的肿瘤的治疗方法中，放射外科，尤其是伽玛刀放射外科GKS治疗，使用标准的、且为低剂量的辐射，应是安全的、有效的治疗方法。作者所进行的系统评级的结果也令人鼓舞，放射外科治疗面神经鞘瘤，具有令人满意的临床稳定和/或改善率，以及较高的肿瘤控制率。并发症是罕见的，大多属于短暂的。

神经鞘瘤占所有原发性颅内肿瘤的10%。。90%的患者属于第八对颅神经的神经鞘瘤。剩下的10%中只有不到2%是第七对颅神经的

面神经鞘瘤，也是最常见的面神经原发性肿瘤。

数十年来，面神经鞘瘤（facial nerve schwannoma,FNS）的黄金治疗标准是外科手术。主要的手术目标是完全肿瘤切除。即便是富有经验的手术团队，术后面神经功能的结果最好也就是House Brackmann分级III级。近来，尤其是过去二十年来，出现了新的治疗模式。作为微创性手术，放射外科，尤其是伽玛刀放射外科(GKS)越来越多地被临床使用。对于更大的体积，分割放射治疗(FSRT)也被认为是另一种可替代手术的治疗。放射外科治疗(RS)受益于技术的改进，并提供了治疗中小型前庭神经鞘瘤（VS）的高循证水平的治疗结果。对于如前庭神经鞘瘤这样的疾病，瑞典Karolinska从治疗第一例时使用27Gy的边缘剂量，通过减少剂量，目前使用低得多的边缘剂量治疗，大多数伽玛刀中心使用的剂量在11-13Gy。使用低剂量的照射，可以达到较高的肿瘤控制率(长期随访肿瘤控制率为97 - 98%)，和较高的颅神经功能保存率(包括面神经功能，伽玛刀治疗后的风险几乎为0%）。通过类比，包括面神经鞘瘤等其他类型的神经鞘瘤也开始受益于放射外科微创性治疗。

作者的研究是单中心的，前瞻性的，非随机的。2010年7月至2017年7月连续治疗的4个病人在瑞士洛桑大学医院接受治疗的。所有病例均行治疗前3TMRI检查。经神经放射学团队讨论，诊断面神经鞘瘤FNS。此外，所有的治疗方法都多由学科团队(神经外科，耳鼻喉科，语言治疗师)会诊加以考虑。3例患者会诊后直接转入伽玛刀治疗，1例患者拒绝接受手术，并要求伽玛刀治疗。

伽玛刀治疗过程中，局部麻醉下，患者安装Leksell立体定向G型框架后，所有病例均使用西门子1.5 T MRI定位，行T1加权和钆增强的系列扫描，并行T2加权轴向CISS/Fiesta 3D和T1 Vibe系列扫描。所有患者，均行骨窗CT扫描辅助MRI定位，不仅为了更好地观察骨性标志，包括颞骨内侧的部分，而且也可以纠正任何定位影像失真，最终依靠MR进行计划设计。(图1).使用瑞典医科达生产的Perfexion 型Leksell伽玛刀进行放射外科治疗。

3例患者首选单次的伽玛刀放射外科治疗。1例患者接受阶段容积分割放射外科治疗（）Bvolume-staged RS）。这例患者为II型面神经鞘瘤，呈哑铃状，位于膝状神经节geniculate ganglion，迷路段labyrinthine segment，内听道internal acoustic meatus，和桥小脑角池cerebellopontine angle cistern。特别是,肿瘤在解剖上的扩展(侵袭三个不同的结构，包括膝状神经节，内听道，和部分桥小脑池)从

而对单次伽玛刀治疗来说，病灶体积相对偏大。在一次伽玛刀治疗中，对累及上述范围的大病灶治疗，会对耳蜗和膝状神经节会产生剂量叠加。分期治疗的两个阶段之间的时间隔是15个月。

系统综述中使用在线数据库:Embase, PubMed, Medline。检索策略包括以下的网格术语和/或在标题和/或摘要中合并使用： Radiosurgery, BGamma Knife, Facial nerve schwannoma, Facial nerve, schwannoma, 和 stereotactic.等词汇检索。作者的系统评价最终针对23篇文章，包括193名患者。

所治疗的每个病人都从常规的临床检查和放射影像学表现中受益。在治疗前进行基线评估，并在治疗后的第6、 12、 24、 36、和 60个月的随访过程中进行评估。评估标准中。主要临床疗效评价指标为用1)House-Brackmann分级评价面部功能，用Gardner–Robertson量表评估听力状况。

4例患者采用GKS治疗的情况见表1。

作者所用伽玛刀GKS治疗的患者，平均年龄为44.25岁(中位数43.5岁，范围34-56岁)。平均随访时间31.8月(中位数值36个月，范围3-60个月)。2例为面瘫，2例为面肌痉挛。治疗前，面瘫评级House-Brackmann (HB)级1例为II级，III例为2级，VI为1级。肿瘤分类是根据马赛中心的Mdarhri等和Littre等报道的评价方法分类:II 型(2例)，III型(1例)，1例患者病灶位于腮腺。平均肿瘤体积 (GTV)为

0.406 毫升(中位数0.470 毫升，范围0.030-0.638 毫升)。平均边缘处方剂量为12Gy，平均等剂量线值54%。(中位数值50%，范围50-70%)。平均处方等剂量体积(PIV)为0.510毫升(中位数值0.596毫升，范围0.052 - -0.805毫升)。耳蜗受照的平均剂量为4.2 Gy(中位4.1 Gy，范围0.1-10Gy)。1例患者获益于阶段容积分割（staged-volume）伽玛刀治疗。最后随访时，1例肿瘤体积稳定，3例肿瘤体积减小（表2）。两例(1例HB II级, 1例HB III级)患者面瘫稳定， 2例患者面瘫改善(HB III级改善至II级, HB VI级改善至HB III级)(表2）。两例原有面肌痉挛的患者在接受伽玛刀GKS治疗后前都出现发作频率和发作强度的下降。在最后随访时，所有患者听力测试Gardner–Robertson均为 1级保持稳定（表2）。

伽玛刀后并发症

受益于阶段性容积分割(staged-volume)伽玛刀治疗的患者经历过第一阶段治疗后突然出现听力丧失(图3).这个病例的第一个GKS阶段的耳蜗受照最大剂量为10 Gy。予以静脉注射皮质类固醇激素一周。病人恢复到治疗前的听力，Gardner–Robertson1级，2年后在最后一次随访中，继续保持这一听力状态(表2)。

面神经鞘瘤的放射外科治疗中，大多数中心使用的边缘剂量低至12-13 Gy（范围11-19Gy）。此外,陡峭的伽玛刀GKS的剂量梯度，允许单组分放射外科治疗的安全有效地治疗面神经鞘瘤。

对剂量选择的系统评价中，平均边际剂量13 Gy (12-19 Gy)。Sheehan等选用的平均剂量为≦12.5Gy,听力受损的风险较低。在15项GKS研究中, 7个研究中使用了类似的剂量范围。对分割立体定向放射治疗（FSRT），不同中心使用的平均剂量是44.7 Gy，平均日剂量为2.79 Gy(范围1.8 -5 Gy)，平均20.5天(范围5 - 30天)。

面瘫是面神经瘤最常见的临床症状。系统评价临床治疗结果，一旦出现，对病人来说是非常有害的，会进一步降低生活质量。最初，是选择显微手术切除来治疗，但面神经功能的治疗结果最好也就是HB 分级III级。在过去的二十年里，放射外科RS已经成为一种潮流被越来越多地使用。放射外科既往的临床疗效为面瘫改善率18.1% (35/193)、面瘫加重率8.8%(17/193)，其中1%(2/193)是短暂的面瘫。从作者进行的系统评价来看。特别是,伽玛刀治疗GKS在大多数情况下可使临床稳定(90.7%)。所有研究的平均随访时间为36.9个月，足够来评估面神经的功能。的确,放射外科引起的面神经神经病变通常发生在治疗后的2年内。Hasegawa等报道，早在GKS之后的第3天。RS 治疗后早期就会加重面瘫。

面神经鞘瘤患者面肌痉挛也是一种非常常见的症状，但面肌痉挛的机制还不清楚。有两种理论可能最终解释这种症状。其中一种被认

为是面神经根入脑干区(REZ)异位神经电活动（ectopic neural activity）产生假突触传递（ephaptic transmission），神经元高度敏后导致面神经核团高度兴奋引起；另一种则认为，是面神经神经根出脑干区或面神经核，受压或扭曲（distortion）所引起。Liter等报道5例(5/11)患者治疗后出现面肌痉挛，其中两名患者(40%)经治疗后症状消失。Hasegawa等报道了5例行GKS治疗后4例面肌痉挛有所改善，1例(20%)保持稳定。由于面神经鞘瘤属罕见的肿瘤，且面肌痉挛也很少见，需要更大的队列研究才能得出结论。

放射外科治疗RS后的听力保存率会受到影响，其他影响因素中，也包括耳蜗受照剂量。然而，以前所有的文献作者都没有系统地报道相关数据。有几项研究给出了GKS中的限制剂量，耳蜗受照平均最大剂量范围在4.15 - 5 Gy。Kano等报告，GKS治疗118例患者，小于4.2Gy 能预防听力下降。目前的系统评价中，102人(86.4%)治疗后听力稳定，1例(0.8%)改善，16例(13.6%)听力下降加重，其中4人(3.4%)属于暂时性听力下降。除了本文作者，Hasegawa等报道耳蜗受照平均剂量与GKS后的听力保存有关。Hasegawa描述的平均剂量为7.3 Gy (范围2-17.8)，而在本文作者的研究系列中，受照剂量要低得多，4.2 Gy(范围0.1-10)，因为即便肿瘤和耳蜗之间的距离非常小(1-2毫米)，作者的治疗计划设计理念和Leksell伽玛刀的技术能力，通过陡峭的剂量梯度，让安全的剂辐照到耳蜗，此外,RS后听觉的问题，可能是由于放射外科后肿瘤水肿，内听道耳蜗神经受压所导致。对放射外科后听力丧失的病理生理学解释仍然知之甚少。一些作者提出了一些理论，或许可以解释这一现象。如Lee所阐述，血管损伤引起听力下降，急性水肿和耳蜗stria vascularis血管痉挛引起耳蜗动脉受压，释放游离基离子而产生是可能的原因。类似于作者在治疗前庭神经鞘瘤VS上的经验。可以进一步静脉注射皮质类固醇激素治疗。

在伽玛刀GKS研究中，根据Sheehan 等报告，单次伽玛刀放射外科治疗RS具有较高的肿瘤控制率。由于RS高度的适形性和选择性，总的来说，尤其是GKS可高达90%。Sheehan 等建议，无论是临床的还是放射影像的更有利的结果，与肿瘤病灶体积小于1毫升有关，

目前所有中与其他RS设备相比，报道数量最多的是面神经鞘瘤患者使用GKS治疗。

单次RS在前庭神经鞘瘤VS治疗中提供了高安全性和有效性，而且，分割放射外科治疗未必是必要的。在最近出版的国际立体定向放射外科学会的放射外科治疗前庭神经鞘瘤的指南中，有几个方面值得进一步研究。

首先，在肿瘤控制方面，目前有几项比较单次放射外科RS与分割立体定向放射治疗FSRT的非随机试验。所有出版文献未报告两种治疗技术之间治疗后5年肿瘤控制率的差异。。第二，在神经功能方面的结果，单次RS和FSRT间治疗后5年的听力保存率显示没有存在统计学差异。这同样适用于治疗后5年的面部功能保存比率。

作者认为，放射外科，尤其是伽玛刀放射外科GKS应是面神经鞘瘤恰当的治疗选择。用类前庭神经鞘瘤VSs治疗时的低剂量(例如12GGy)照射获得较高的肿瘤控制率。事实上,三个病例有较大的瘤体积缩小和1例肿瘤瘤体稳定。两例患者的面瘫情况稳定，两例面瘫好转。面肌痉挛的发作强度和频率均有所降低。放射外科的并发症少且短暂。对于面神经鞘瘤这类罕见疾病，还需要对更多的病例进行研究。特别注意面肌功能和听力的治疗后结果。