医院儿科胸腔穿刺术操作规范
胸腔穿刺术操作流程ppt课件
体位
※ 通常半卧或仰卧 ※ 少量腹水可穿刺侧侧卧位 ※ 嘱患者术前排尿
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穿刺点选择 （1）左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3
交界处。不易损伤腹壁动脉。 （2）少量腹水取侧卧位，脐水平与腋前 线交界处。常用于诊断性刺。 （3）脐与耻骨联合连线中点上方1.0厘 米，偏左或偏右1至1.5cm处，此处无重 要器官且易愈合。 （4）少量积液，有包裹性分隔时，B超
定位。
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操作步骤 1、准备工作
常规皮肤消毒
戴无菌手套
铺无菌洞巾
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2、麻 醉
2％利多卡因 自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹 膜壁层
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3、穿刺抽液 左手手示指和中指固定穿刺部位皮 肤 ，做诊断性穿刺时，右手持带适 当针头的20ml或50ml消毒注射器， 针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以 45°斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔， 当针头阻力突然消失，表示针尖已 进入腹膜腔，抽腹水20～100ml送检
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注意事项
1 穿刺前排空膀胱，以免穿刺时损 伤充盈的膀胱。 2 放液不宜过快、过多， 肝硬化，一次放液不宜超3000ml， 以免诱发肝性脑病和电解质紊乱 但在维持大量输入白蛋白的基础上, 也可大量放液。
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3 若腹水流出不畅, 可将穿刺针 稍作移动或稍变换体位
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4 术后嘱患者仰卧，使针孔位于上 方, 防止腹水渗漏。 若大量放腹水，腹压太高，应采取 迷路穿刺，即当针尖通过皮肤到达 皮下后，在另一手协助下，稍向周 围移动一下针头，而后再向腹腔刺 入。如仍有漏出，用消毒火棉胶粘 贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再 用多头腹带包裹腹部。
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3、穿刺抽液
术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，
有三通活塞的将活塞转到与胸腔关闭处，
胸穿操作规范
胸腔穿刺术操作规范一、准备工作1、医务人员的准备:洗手、工作衣、帽、口罩.2、器械的准备：胸腔穿刺包（内装有穿刺针、注射器及针头、血管钳；洞巾、玻璃接头及橡皮管、试管、清洁盘及纱布等)、胸腔穿刺针、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、胶布、局部麻醉药、5ml注射器一个、50ml注射器一个、常规管等等）、需作细菌培养者准备培养基.3、向患者舒述检查的目的:诊断性穿刺、治疗性穿刺以及腔内给药治疗,血友病的患者禁做(必须询问患者有无血友病)。
4、术前患者应进行胸部X线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。
二、操作流程质量规范1、用物带至患者床旁，对姓名、床号、性别，向病人解释。
2、患者准备：患者多取坐位.面向椅背,两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。
3、选择穿刺部位：选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，抽液一般常选患侧肩胛下角线第7~9肋间、腋后线第7~8肋间、腋中线第6～7肋间和腋前线第5～6肋间；或采用超声波检查所定之点。
抽气一般常选患侧腋中线第4～5肋间或锁骨中线第2肋间，并予以标志。
4、常规消毒皮肤，解开穿刺包，戴无菌手套,检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅,铺盖无菌孔巾，注意消毒直径为15cm。
5、以2%利多卡因先做皮下局麻，然后逐层局麻至壁层胸膜，并且注意进针的深度，期间注意要回抽以明确是否在血管内以及观察有无气体、胸液后，方可推注麻醉药。
6、检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住准备穿刺.术者左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳,抽吸胸液,助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。
7、需向胸腔内注药时，在抽液后将稀释好的药液通过乳胶管注入。
8、如需作培养，抽吸胸液8～10 ml注入培养基内。
9、穿刺完毕，拔出穿刺针，盖以无菌棉球及纱布，用胶布固定.10、抽出的胸液,根据病情需要分别送检.11、术后嘱患者静卧休息，观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等等。
临床操作指导规范要求
佛山市第二人民医院临床技能操作规范一、胸腔穿刺术（一）适应症1、外伤性血气胸。
2、诊断性穿刺，明确胸腔积液的性质。
3、胸腔积液抽液减压。
4、穿刺给药。
（二）禁忌症1、病情垂危者。
2、有严重出血倾向，大咯血。
3、严重肺结核及肺气肿者。
（三）操作步骤1、穿戴工作服、帽、口罩，洗净双手。
2、向病人解释穿刺目的，对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。
3、准备消毒器械及穿刺包。
4、患者反向坐在椅子上，健例臂置于椅背，头枕臂上，病例臂伸过头顶。
或取斜坡卧位，病侧手上举、枕于头下或伸过头顶，以张大肋间。
不能起床者可取45℃仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。
5、穿刺部位宜取胸部叩诊实音最明显处。
一般在肩押角下第7-8肋间或腋中线第6-7 肋间或腑前线第5肋间穿刺。
包裹性积液者，应根据叩诊实音区、X线或超声波检查定位穿刺。
6、常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。
7、用2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行局部浸润麻醉，直到胸膜壁层。
8、术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮肤，将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接上注射器，放开夹住胶管的钳子后即可抽液应用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。
注射器卸离乳胶管时，应将管子夹闭，以防空气进入。
将胸水注入量杯中计量。
9、抽液结束后用止血钳夹闭橡皮管，拔出针头，用无菌纱布覆盖固定，并压迫片刻。
（四）注意事项1、严格无菌操作，避免胸腔感染。
2、抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过600ml，以后每次一般不超过1000ml。
如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。
作细胞学检查至少需100ml，并应立即送检。
3、局部麻醉应充分，固定好穿刺针，进针不宜过深，避免刺破肺组织。
操作时要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
4、避免在第9肋间以下穿刺，以免刺伤隔肌损伤腹腔脏器。
胸腔穿刺置管引流术
第一步：准备工作，谈话、签字，取得病人的配合这是必须的，一定要强调一下，任何操作、手术都不是百分百有效和成功的，而且可能出现的意外情况一定要向家属讲明。
第二步：打开导管包，检查器械完整性，包括消毒物品，麻药，注射器等。
用生理盐水冲洗导管和导丝，洗去其表面残留的消毒液，这样可以减少消毒液对胸壁的刺激。
第三步：病人一般取坐位或半坐位，结合彩超定位选取胸腔积液最深处对应的肋间隙，消毒，戴手套，铺巾，局部浸润麻醉。
完成后手持穿刺针自穿刺点皮肤垂直进针2-4cm（可根据积液量和胸壁厚度灵活掌握，但不宜过深，以免损伤肺脏引起血气胸），回抽出积液，证明穿刺针已达理想位置，继之从穿刺针后孔置入导丝，深度以体外长度大于导管长度为宜，为方便下一步抽出导丝作准备。
然后顺导丝穿入扩皮器，置入胸壁数秒钟，拔出，接着顺导丝置入导管，置入深度以8-10cm为宜，亦可根据积液深度灵活掌握。
导管固定后，拔出导丝并收纳备用，接50ml注射器回抽，如能顺利抽出胸腔积液，则置管基本成功。
第四步：导管的包扎固定，最早的丝线缝皮的办法已经被淘汰，因为操作不便，重要的是增加了病人的痛苦，而且并不能有效降低导管脱落的几率。
目前最有效的方法是将导管向上向外侧弯曲折叠，在助手的帮助下，用透气性良好的贴膜加压固定，此法的原理在于减轻了导管的张力，即便发生扯拽，也极大的缓冲了拉力。
第五步：衔接引流袋，因目前资源有限，接头处用的是去掉活塞的2ml注射器，衔接后再用胶布固定两端，实践证明，效果良好，而且可以随时观察引流液体的颜色、流速等，一旦发生堵管，处理起来也比较方便。
（临沂市人民医院用改造后的输液器，可以控制流速的方法值得借鉴，但是由于我院器材型号不搭配而未能施行）。
第六步：属于善后事宜了，协助病人回到病床，放置引流袋，交代注意事项，比如一次以及一天的放液量，如何开关导管，如出现不适和引流不畅如何简单处理，如何及时通知医护人员等。
医院穿刺操作与护理规范制度
医院穿刺操作与护理规范制度第一章总则第一条为了确保医院的穿刺操作与护理工作的安全、规范和有效进行，保护患者的权益和生命安全，订立本规范。
第二条本规范适用于医院全部科室的穿刺操作和护理工作，包含但不限于静脉穿刺、动脉穿刺、胸腔穿刺、腰椎穿刺等。
第三条全部参加穿刺操作与护理工作的医务人员应严格依照本规范执行，确保操作的安全和有效。
第二章穿刺操作流程第四条穿刺操作前，医务人员应事先准备相关器械和消毒物品，并确保穿刺器械的完整性和有效期。
第五条患者事前应得到清楚的解释和同意，并签署知情同意书。
第六条穿刺操作应选择适当的穿刺部位和适当的穿刺器械，并依据操作类型选择适当的消毒方法。
第七条在进行穿刺操作前，医务人员应正确佩戴个人防护装备，包含但不限于口罩、手套、帽子和防护眼镜。
第八条穿刺操作过程中，医务人员应遵从无菌操作原则，保持操作区域干净，避开交叉感染。
第九条穿刺操作结束后，医务人员应妥当处理穿刺器械和废弃物，并及时清洗和消毒操作区域。
第三章穿刺护理要求第十条穿刺操作后，医务人员应紧密察看患者的病情变动和局部反应，并及时记录和报告。
第十一条对于术后患者，医务人员应进行适当的镇痛和监测，保证患者的舒适和安全。
第十二条护理人员应保持穿刺部位的清洁和干燥，定期更换敷料，避开感染和滑脱。
第十三条对于穿刺部位显现异常情况，包含但不限于局部红肿、渗液、疼痛等，应及时报告医生，并采取相应措施。
第十四条在穿刺护理过程中，应注意个体差别和特殊情况，如孕妇、儿童、老年人等，采取适当的护理手段和搭配。
第十五条医务人员在穿刺护理过程中应保护患者的隐私权和人身安全，避开造成额外损害。
第四章穿刺事故的处理第十六条发生穿刺事故时，医务人员应立刻停止操作，并采取相应的急救措施，确保患者的安全。
第十七条穿刺事故应立刻报告相关领导和医院安全办公室，并进行事故调查和记录。
第十八条对于造成患者严重危害或者死亡的穿刺事故，相关医务人员应承当相应的法律责任，并接受相关部门的处理和调查。
胸腔穿刺术
胸腔穿刺术一、适应症1、胸腔积液性质不明，穿刺化验2、胸腔积液或气胸，有压迫症状3、脓胸或恶性胸腔积液，进行胸膜腔内给药二、禁忌症1、不合作的病人；2、未纠正的凝血疾病；3、呼吸功能不全或不稳定（除非是行治疗性胸腔穿刺术进行缓解）；4、心脏血流动力学不稳定或心律不齐；不稳定性心绞痛。
5、相对禁忌证包括机械通气和大泡性肺疾病。
6、在针穿入胸腔之前必须排除局部感染。
三、并发症1、气胸：通过穿刺针气体逸漏或其下的肺创伤产生的气胸；2、血胸：穿刺针损伤肋下血管所致的胸膜腔或胸壁出血；3、穿刺点外渗积液4、血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥；5、空气栓塞（罕见，但灾难性）；6、感染；7、进针过低或过深导致的脾或肝刺伤；8、快速排液＞1L所致的复张性肺水肿。
死亡极为罕见。
四、准备1、体位坐位或者半卧位患侧向上，患侧手臂上举过头，以使肋间相对张开。
2、确定穿刺点1）气胸在锁骨中线第二肋间或腋中线4-5肋间2）首选肩胛线或腋后线第7—8肋间3）必要时也可选择腋中线6—7肋间或腋前线第5肋间在肋角以外，血管神经行于肋沟内，并于腋后线处均分为上支和下支，上支行于肋沟内，下支行于下位肋骨上缘。
因此，在胸腔穿刺是，在后壁通过肋间隙，靠近下位肋骨上缘；在前、侧壁通过肋间隙则通过两肋中间，可避免损伤肋间血管神经。
血管与神经的位置关系为：由上向下分别为静脉、动脉、神经。
穿刺针应在有液体的肋间隙部位进针。
无包裹的胸腔积液，穿刺点一般低于液面的一个肋间隙，位于肩胛下线。
碘酊消毒皮肤后，术者戴无菌手套，铺好无菌洞巾后，用1%或2%利多卡因行局部麻醉。
先在皮肤上做一皮丘，然后行皮下组织，下一根肋骨上缘的骨膜浸润（防止接触到上一根肋骨的下缘以避免损伤肋下神经血管丛），最后至壁层胸膜。
当进入壁层胸膜，麻醉针管即可吸到胸液，然后在皮肤水平给麻醉针夹上血管夹标记针的深度。
将大口径（16~19号）胸腔穿刺针或针-套管装置连于一个三通开关上，并分别连接30~50ml的针筒，和将针筒内的液体排空至容器中的管道。
医院医师技能操作考核标准-精品
1.对清洁伤口先用0.5%碘伏棉球由里向外消
3—5cm
2.金感染伤口则用0.5%碘伏棉球由外向里消
毒皮肤，继之用生理盐水小棉球清除创面脓
液，最后用0.5%碘伏棉球消毒伤口周围皮肤
3.伤口处理完后用纱布覆盖，并胶布固定
30
伤口敷料处理不符合要求扣i-io
分
消毒部分不规范扣1-15分
伤口处理完后的操作不规范扣1-
40
无菌包打开不规范扣5分
放无菌物品不规范一样扣1分
铺无菌洞巾不规范扣5分
消毒部分不规范扣1T0分
穿刺操作不规范扣1T0分
拔针后的操作不规范扣1-5分
整理用物，填写检查单并送检
5
更换下来的敷料未按要求放扣
5分
术后用物处理(医疗废物处理)
10
用物处理分类不清处理不当扣
170分
戴无菌手套
10分
(1)开包正确
防止包内侧清洁面的污染。
(2)取手套正确
从手套包内取出手套，捏住手套反折处。
(3)第一只手套戴法正确
右手对准手套五指插入戴好，并将右手四个手指插入另一手套
反折处。
⑷第二只手套戴法正确
左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。
(5)戴好手套后双手位置姿势正确。
双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。
5分
更换下来的敷料集中放于弯盘内，倒入污桶
5
更换下来的敷料未按要求放扣5
分
术后用物处理（医疗废物处理）
10
用物处理分类不清处理不当扣1-
10分
戴无菌手套
10分
（1）开包正确
防止包内侧清洁面的污染。
胸腔穿刺时机和方法指南
胸腔穿刺：时机和方法指南要点∙胸腔穿刺总体上是比较安全的∙胸膜液化验是诊断大多数胸腔积液的重要方法∙鉴别胸膜液是渗出液还是漏出液对确定胸腔积液的病因具有重要意义∙抽吸大量液体（通常大于 1.5 升）可以导致复张性肺水肿∙张力性气胸是一种临床急症，需要紧急进行胸腔减压和肋间引流。
临床经验∙一定要沿下位肋骨的上缘进针。
∙从后方进针时，要避开距离脊柱 4 到 5 cm 范围内的区域，因为这个区域的肋间动脉可能走行在肋间隙中央。
∙如果用 21 号针头（绿色）抽吸不到胸膜液或空气，应放弃操作，改用影像引导下穿刺。
∙如果患者在胸腔穿刺期间出现胸痛、咳嗽或呼吸困难加重，您应该立即停止操作。
胸腔穿刺胸腔穿刺也称胸膜腔穿刺术或胸腔引流术。
胸腔穿刺是一项创伤性很小且相对安全的操作。
这项操作既可在床旁进行，也可在门诊室进行。
它不存在绝对禁忌症。
相对禁忌症包括1：∙凝血时间延长∙皮肤疾病∙患者配合不良。
存在以下情况时，应在影像引导下进行穿刺：∙胸腔积液范围小，而且分为多个小腔∙患者的呼吸功能储备不足∙存在非典型的放射学表现。
虽然使用影像引导可以标记一个合适的穿刺部位，以便在病房中进行穿刺，患者的体位改变可能会导致标记部位发生改变。
当胸腔积液面积很小且分为多个小腔时，或者当存在包裹性气胸时，应该直接在影像引导下进行穿刺。
胸腔穿刺的适应症胸腔积液胸腔穿刺分为诊断性穿刺和治疗性穿刺。
诊断性穿刺对于诊断不明的胸腔积液，建议先进行胸腔穿刺，然后再考虑其他有创检查，比如胸腔镜检查或胸膜活检。
2通过肉眼观察胸膜液体，即有可能得出诊断。
例如，脓性液体证实存在脓胸，肉眼可见的食物颗粒（极少见）是食管穿孔的特征性表现，氨味液体提示尿胸的存在。
除了肉眼观察外，您还应该将胸膜液送往实验室，以行进一步化验。
治疗性穿刺胸腔穿刺通常可以缓解患者的某些呼吸症状，比如由胸腔积液导致的呼吸困难。
抽液量超过 1.5 l 会增加发生复张性肺水肿的危险。
如果在穿刺时遇到阻力或者患者出现胸痛或重度咳嗽，应立即停止穿刺。
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医院儿科胸腔穿刺术操作规范【适应证】
检查胸腔积液的性质、给药、抽脓或为了减轻积液所致的压迫症状等。
【方法】
1.病人反坐于靠背椅（面朝椅背），两手臂平置于椅背上，头部伏在椅背上，头部可伏在手背上。
病重不能起床者，可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
较小病儿亦可取半卧位。
2.穿刺部位应以胸部叩诊实音最明显的部位为准则，一般常取肩胛角线第7-8肋间或腋中线第6-7肋间或腋前线第五肋间为穿刺点。
超声波检查或可结合X线决定。
穿刺点可用龙胆紫作标记。
3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
4.用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁行局部麻醉。
5.医生以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将针尾连接三通活栓（先固定活栓再关闭与胸腔相通处）的穿刺针在麻醉处慢慢刺入，当针锋抵抗感消失时，表示已穿过胸腔壁层，接上注射器，转动三通活栓与胸腔相通，进行抽液。
助手用血管钳协助固定穿刺针，防止其过度深入，并可随呼吸活动而移动，以避免损伤肺组织。
抽满后，转动三通活栓使注射器与外界相通，排除液体。
6.放液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，用胶布固定。
【注意事项】
1.操作前应向病儿家长交代穿刺的目的，以消除其顾虑，对较大儿童精神紧张者可使用镇定剂。
2.操作中应不断观察病人面色反映，如面色苍白，出汗，晕厥，
连续性咳嗽，咳泡沫痰等，大小孩诉说头晕，心悸，胸部压迫感时应立即停止抽液，并作对症处理。
3.放液不可过多、过快。
诊断性抽液50-100毫升即可，一般首次不超过600毫升，以后每次不超过1000毫升。
疑为化脓性感染时，助手用培养管接取。
试管口及棉花塞应通过酒精火焰消毒，然后送细菌培养及药敏试验。
4.穿刺与抽液时，应注意无菌操作并防止空气进入胸腔。
5.进行治疗时，可在抽液完毕后，从穿刺针内注入药物。