修复病历
口腔种植修复病历模板范文
口腔种植修复病历模板范文
患者基本信息：
主诉：
患者因缺失牙齿导致咀嚼功能障碍，希望进行口腔种植修复。
现病史：
患者自[时间]开始感到牙齿缺失带来的不适，未采取明显的治疗措施。
近期发现影响咀嚼功能，影响生活质量，故来诊治。
既往史：
过去患有[患者曾患病史]，曾接受过[曾经的治疗]。
过敏史：
患者无特殊过敏史。
家族史：
家族中有无类似口腔问题的病史。
生活史：
患者[生活习惯、饮食习惯等]。
临床检查：
1. 牙周状况：[牙周检查结果]
2. 牙列情况：[牙列状况描述]
3. X光检查：[X光片结果，包括牙槽骨密度、牙槽骨高度等]
4. 摄影：[口腔摄影结果]
诊断：
基于患者的主诉和临床检查结果，诊断为[诊断结果，如单颗牙缺失、多颗牙缺失等]。
治疗计划：
综合考虑患者的口腔健康状况和期望，制定如下治疗计划：
1. 种植手术：计划在[日期]进行口腔种植手术，种植[种植牙数目]颗牙齿。
2. 修复方案：选择[修复方案，如全口义齿、固定桥梁等]，根据患者口腔状况进行定制。
3. 术后护理：详细说明术后的口腔护理和注意事项。
随访计划：
1. 术后第一周：复诊检查口腔伤口愈合情况。
2. 术后第三个月：评估种植体的稳定性和修复体的适应性。
3. 术后六个月：定期检查口腔状况，了解患者的舒适度和适应性。
嵌体修复病历书写模板范文
嵌体修复病历书写模板范文# 嵌体修复病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]联系电话：[电话号码]二、主诉。
患者愁眉苦脸地说：“大夫啊，我这牙有个大窟窿，吃饭塞东西可难受了，还时不时地疼，您快给我瞅瞅吧。
”三、现病史。
患者这个牙啊，之前就有个小龋洞，当时没太在意。
结果呢，这个洞就像个小怪兽一样，慢慢地越变越大。
现在只要一吃东西，食物残渣就往里钻，像在里面开派对似的，可难清理了。
而且啊，有时候会突然疼那么一下子，就像被小针扎了一下，可讨厌了。
患者自己也试过用牙签掏一掏，但是没啥用，还越掏越觉得不得劲，这才下定决心来咱们这儿看看。
四、既往史。
患者身体还算比较健康，没有啥特别严重的疾病。
就是以前小时候得过感冒、发烧之类的小毛病，这都不碍事。
没有心脏病、高血压、糖尿病这些慢性病，也没有药物过敏史。
不过呢，患者说自己平时比较爱吃甜的东西，像糖果、蛋糕之类的，可能这也是牙齿坏掉的一个原因吧。
五、口腔检查。
1. 视诊。
一看到患者的牙齿，就发现那个有问题的牙可明显了。
[具体牙位]牙颌面有一个较大的龋洞，洞口看起来就像一个小黑洞，周围的牙齿颜色有点发暗，感觉像是被乌云遮住了一样。
龋洞边缘不整齐，有一些龋坏的组织都翘起来了，就像破破烂烂的城墙。
2. 探诊。
用探针轻轻一探这个龋洞，患者就“嘶”地吸了一口凉气。
龋洞内龋坏组织比较软，探的时候感觉就像在挖一块快化掉的巧克力一样，很容易就探进去了，而且深度还不浅呢，差不多到了牙本质深层。
洞底还有一些敏感的地方，一碰患者就喊疼，看来牙髓已经有点受到刺激了。
3. 叩诊。
拿小锤子轻轻叩击这颗牙，患者说有点轻微的疼痛，不过不是那种特别难以忍受的疼，就像有人轻轻敲了一下有点肿的手指头一样。
4. 牙髓活力测试。
用牙髓活力测试仪测试了一下，结果显示牙髓活力有一些异常，比正常的牙齿反应要敏感一些，这说明牙髓已经处于一种比较危险的状态了，就像住在海边的房子，暴风雨快来的时候，房子里的东西都有点不安分了。
修复科病历书写要求和标准整理自北医的材料
文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）一、病历书写总要求1、病历书写自体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。
2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。
3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。
4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。
二、病历首页1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。
2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。
（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查三、主诉1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
五、既往史，家族史，全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录（一）六、检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。
主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。
非主诉牙健康情况及阳性所见。
2．正确记录牙列缺损所见。
（1）缺损部位，数目，剩余牙槽脊条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况及阳性所见。
3．正确记录牙体缺失所见。
（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况二）还需检查记录以下情况：1）正确记录牙合类型正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合，反牙合，锁牙合，偏斜。
口腔修复科病历模板
口腔修复科病历模板第一部分：患者基本信息1. 患者姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 联系方式：6. 就诊日期：7. 主诉：第二部分：病史信息患者是否有以下病史，请勾选相应选项并填写详细信息。
1. 是否有过牙齿疾病？（是/否）- 如果是，请填写具体疾病名称和治疗情况：2. 是否有过口腔外伤？（是/否）- 如果是，请填写具体外伤情况和治疗情况：3. 是否有口腔修复材料过敏史？（是/否）- 如果是，请填写具体过敏材料和表现：4. 是否有其他疾病史？（是/否）- 如果是，请填写具体疾病名称和治疗情况：第三部分：口腔检查信息1. 一般情况：- 面容是否有异常（是/否）：- 唇、舌是否异常（是/否）：- 口腔是否干燥（是/否）：2. 牙齿情况：- 恒牙萌出情况：- 恒牙缺失情况：- 牙齿色泽是否正常（是/否）：- 牙齿是否松动（是/否）：- 牙齿是否有龋齿（是/否）：- 牙齿是否有牙龈出血（是/否）：- 牙齿是否有牙周袋（是/否）：- 牙齿是否有牙根残留（是/否）：3. 口腔黏膜情况：- 口腔黏膜是否有溃疡（是/否）：- 口腔黏膜颜色是否正常（是/否）：- 口腔黏膜是否有肿块（是/否）：4. 口腔卫生情况：- 牙结石是否明显（是/否）：- 牙龈是否红肿出血（是/否）：- 牙间隙是否有异味（是/否）：第四部分：诊断与治疗方案根据患者的病史信息和口腔检查结果，填写具体的诊断和治疗方案。
1. 主要诊断：- 如：牙髓炎、牙周炎、牙齿缺失等2. 治疗计划：- 如：拔牙、根管治疗、镶牙等3. 特殊注意事项：- 如：过敏史、疾病史等4. 预计治疗周期：- 如：一个月、三个月等第五部分：医生建议和患者签名根据患者的口腔检查结果和治疗方案，填写医生的建议，并要求患者签名。
医生建议：根据您的口腔检查结果，我们建议您进行以下治疗：1. 定期进行口腔卫生检查和清洁，保持良好的口腔卫生。
2. 如有牙齿缺失，建议进行全口义齿修复或种植牙等。
固定义齿修复病历书写模板范文
固定义齿修复病历书写模板范文病历编号：__________
患者基本信息：
姓名：__________
年龄：__________
性别：__________
职业：__________
联系方式：__________
主诉：__________
现病史：
患者于____年__月__日（具体时间）发现牙齿出现__（症状），经过__（时间）的观察和自我治疗（如果有的话），症状未见改善。
未曾到医院就诊治疗。
既往史：
患者既往无牙齿疾病史（或者具体描述既往有无牙齿相关疾病史），无长期用药史。
个人史：
患者无抽烟、饮酒等不良嗜好，生活作息规律，饮食习惯健康。
家族史：
患者家族无类似疾病史。
体格检查：
口腔检查发现__（具体表现）。
辅助检查：
__（如有X光片等辅助检查结果，进行详细描述）。
诊断：
__（明确诊断结果，如：牙齿__疾病等）。
治疗意见：
1.患者需进行__（治疗方案），并说明治疗过程和注意事项。
2.给予__（如药物治疗、手术治疗等具体措施）。
3.需定期复查，如__（具体时间）复查治疗效果。
医生签名：__________
日期：__________
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牙体缺损全冠修复病历书写
牙体缺损全冠修复病历书写病历：以牙体缺损全冠修复患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：45岁主诉：左前牙疼痛，影响咀嚼功能现病史：李先生患有左前牙牙体缺损已有一段时间，最近牙疼痛加剧，严重影响了他的咀嚼功能和口腔美观。
他前往本院口腔科就诊，希望能够得到专业的治疗和解决。
既往史：患者李先生无其他重大疾病史，口腔健康状况良好。
体格检查：口腔检查显示，左前牙牙体严重缺损，牙体结构已经破损，牙髓暴露，牙龈无明显炎症。
其他牙齿及口腔黏膜均未见明显异常。
辅助检查：口腔X线片显示，左前牙近根部牙体缺损明显，牙根结构良好。
初步诊断：以牙体缺损全冠修复治疗计划：1. 术前准备：口腔深度清洁，消除口腔内的细菌和炎症，保持口腔清洁卫生。
2. 局部麻醉：应用局部麻醉药物，确保手术过程的舒适和无痛感。
3. 牙体制备：根据临床情况，对左前牙进行整形修复，去除病变组织，并进行牙体制备，确保修复后的全冠与周围牙齿相匹配。
4. 原模测量：使用精确的口腔扫描仪或印模材料，获取李先生口腔的精确模型，为制作全冠提供准确的数据。
5. 全冠制作：将李先生的口腔模型发送给实验室，由经验丰富的技师根据临床需求制作全冠。
6. 试戴和调整：全冠制作完成后，先进行试戴，确保全冠与周围牙齿的咬合和美观效果。
如有需要，进行调整，以达到最佳效果。
7. 全冠粘接：将全冠用牙科粘接剂粘接到左前牙上，确保稳固性和长期效果。
8. 术后护理：术后李先生需遵循医生的建议，保持口腔卫生，定期到口腔科复诊，以确保修复效果的稳定和持久。
随访计划：李先生将定期到口腔科复诊，每半年一次，以确保修复效果的稳定和口腔整体健康。
结论：通过以牙体缺损全冠修复治疗，可以恢复患者李先生左前牙的功能和美观，提升他的口腔健康和生活质量。
同时，李先生需定期复诊，保持口腔卫生，以确保修复效果的稳定和持久。
创面修复科病历范文
创面修复科病历范文病例一：基本资料及病史陈述2008年12月5日患者因受外伤入院诊治，入院时有失血性休克的表现，查体发现皮肤多处瘀斑，深部组织内广泛性出血，心率60次/分，心音低钝，血压40/20毫米汞柱，意识模糊，皮肤大片坏死，表浅静脉怒张，双下肢动脉搏动消失。
创面中度感染，血培养为表皮葡萄球菌生长。
结合患者病史、查体、辅助检查，考虑为创伤性湿肺和感染性休克。
遂给予抗感染治疗，于入院第4天行右胸闭式引流，给予去甲万古霉素500毫克静脉滴注、庆大霉素10万单位静脉滴注，并用大量糖盐水以维持循环。
入院第7天患者出现少尿，血肌酐上升，继续用去甲万古霉素静滴。
第9天，患者出现急性肾衰竭，感染症状改善后，改口服万古霉素，加强抗感染治疗，同时补充人血白蛋白，积极纠正水电解质紊乱。
患者于入院第14天感染控制，创面换药时见肉芽生长，局部愈合。
患者全身状况较好，出院后遵医嘱定期门诊随访。
入院后完善相关检查。
该患者从外伤开始就未能得到及时有效的治疗，从而导致其感染不断加重，使创面逐渐恶化，最终并发急性肾功能衰竭，以致于创面感染难以控制，而出现多器官功能障碍综合征，若再得不到及时、正确的处理，会危及生命。
该患者在进行血管神经修复术前，即已存在右侧胸腔广泛性出血、肋骨骨折等多器官损伤的情况。
但患者受伤后并未得到及时、有效的治疗，反而延误了最佳的治疗时机。
患者在接受创伤性湿肺清创引流后，出现多器官功能衰竭的原因在于入院前其血氧饱和度仅为95%，中度感染，血培养为表皮葡萄球菌生长，并且在入院后感染仍未能得到有效控制。
患者入院时的感染情况如此严重，说明入院后其感染情况比入院前更加严重，而患者在入院后却并没有得到及时有效的抗感染治疗，其患者入院时创面已经广泛感染，故其并发急性肾功能衰竭与创面感染有着密切的联系。
建议患者积极配合医生，及早进行有效抗感染治疗，避免病情恶化。
该患者入院后的创面大量出血，需要快速补液、止血，防止其再度大量出血，给予大量糖盐水补液，纠正水电解质平衡紊乱，以防发生急性肾功能衰竭。
修复科门诊病历范文
修复科门诊病历范文患者信息：姓名：王小明性别：男年龄：45岁职业：教师地址：XX市XX区XX路XX号主诉：左膝关节疼痛半年现病史：患者王小明，男，45岁，因左膝关节疼痛半年来就诊于我科。
患者半年前开始出现左膝关节疼痛，无明显外伤史，疼痛性质为持续性隐痛，活动后加重，伴有活动受限，无明显红肿发热。
患者无其他不适，无全身症状。
既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟史、饮酒史，生活作息规律，饮食无特殊。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况良好，精神状态好，自主体位。
查体：左膝关节无明显变形，皮肤无红肿发热，关节包围物无明显肿胀，活动受限，屈曲活动受限，伸直活动受限，胫前抬腿试验（Lasegue征）阴性，腓骨头前方冲击试验（Patrick征）阴性，左膝关节内外翻试验（Varus-Valgus）阴性。
实验室检查：血常规：无异常血生化：无异常尿常规：无异常超声心动图：正常CT/MRI：示左膝关节软骨损伤诊断：左膝关节软骨损伤处理意见：1. 下次复诊时间：一周后2. 维持原治疗方案3. 根据情况适当调整治疗方案医嘱：1. 目前保持休息状态，避免剧烈活动2. 遵医嘱按时规律服药3. 减轻体重，避免过度负重4. 注意保持关节温暖，避免受凉5. 定期复诊，注意康复锻炼复诊记录：患者王小明，男，45岁，左膝关节软骨损伤患者，经过一周治疗后来复诊。
患者诉左膝关节疼痛缓解，活动稍有好转，未见明显不良反应。
查体：左膝关节无红肿发热，活动稍有好转，关节包围物无明显肿胀，活动较前稍有好转，屈曲活动轻度受限，伸直活动轻度受限，胫前抬腿试验轻度阳性，腓骨头前方冲击试验轻度阳性，左膝关节内外翻试验（Varus-Valgus）轻度阳性。
处理意见：1. 下次复诊时间：两周后2. 继续保持原治疗方案3. 根据情况适当调整治疗方案医嘱：1. 根据情况适当进行物理治疗2. 避免长时间站立，注意保持关节温暖3. 饮食清淡，适量运动4. 定期复诊，注意康复锻炼复诊记录：患者王小明，男，45岁，左膝关节软骨损伤患者，经过两周治疗后来复诊。
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一、铸造全冠
主诉: 要求全冠保护。
现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。
查: 47 远中牙合面大面积水门汀充填体, 松(-) , 叩(-) ,龈(-) , 牙周袋(-) , X 线示根尖未见病变。
诊断: 47牙体缺损。
处: 拟铸造全冠修复7 。
今日牙体预备, 取印模, 灌模型, 约日戴冠。
复诊: 上次治疗后无不适主诉。
查: 47全冠预备体, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。
处: 今日戴47铸造全冠, 边缘密合, 固位力好, 近远中接触点密, 调牙合抛光, 常规消毒,水门汀粘固, 嘱注意事项。
二、桩核加烤瓷冠
主诉: 要求修复上前牙。
现病史: ①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。
②上前牙数年前在我院“简单桩”修复后变色, 在修复科拆除简单桩并治疗后, 要求修复。
查:21残根, 根面位于龈上(龈下) 2mm, 叩(-) , 松(-) , 龈(-) , 无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变, 牙槽骨未见明显吸收。
诊断:21牙体缺损。
处: 拟桩核加烤瓷冠修复21。
今日21根面、根管预备,直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口, 约日试桩核。
复诊: 上次治疗后无不适主诉。
查:21根, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。
处理: 今日试21桩核, 边缓密合, 固位力好, 常规消毒, 水门汀粘固。
2 1烤瓷冠牙体预备, 取印模, 灌模型。
约日试基底冠(制作暂时冠, 氧化锌粘着)。
复诊: 试基底冠。
查: 同前。
处: 今日试21基底冠, 边缘密合, 固位力好, 调牙合, 比色B3, 约日试烤瓷冠。
复诊: 同前。
处: 今日试21烤瓷冠, 边缘密合, 固位力好, 修整外形, 调牙合, 病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固,嘱注意事项。
三、局部义齿
主诉: 要求修复缺失牙。
现病史: 上、下多个牙齿缺失, 数年前曾活动修复过,现又有牙齿脱落, 要求重新修复。
查:17，16，15，26，35，44，46，47缺失, 牙槽嵴平整, 未见明显骨尖、骨突, 颌间距离较小，37稍下垂, 基牙25，34，36，43，45 无明显龋坏及松动, 前牙Ⅱ°深覆牙合, 深覆盖。
诊断: 上下牙列缺损。
处: 拟上、下铸造局部义齿修复缺失牙。
今日备牙合支托窝及隙卡沟, 取印模, 灌模型, 确定牙合位关系, 约日戴牙。
复诊: 上次治疗后无不适主诉。
查: 口腔情况如前。
处: 今日戴牙, 缓冲, 支托、卡环就位, 调牙合, 磨光, 戴走, 嘱注意事项。
四、总义齿
主诉: 要求修复缺失牙。
现病史: 全口牙齿拔除 5 年, 曾戴用全口总义齿, 观义齿磨损明显, 咀嚼无力, 要求重新修复。
查:7+ 77+ 7缺失, 牙槽嵴平整, 上、下牙槽嵴欠丰满, 无明显骨尖、骨突; 上颌牙槽嵴低平, 无明显骨尖、骨突; 上颌弓小于下颌弓; 颌间距离偏大, 唾液量可。
患者面部呈苍老面容, 下颌张闭口时无明显习惯性前伸动作, 颞颌关节无明显弹响, 疼痛。
诊断: 上、下牙列缺失。
处: 拟全口义齿修复缺失牙。
今日取二次印模, 灌模型, 辅自凝暂基托, 确定正中关系及垂直距离, 试排牙。
复诊: 上次治疗无不适主诉, 检查同前。
处: 今日试排牙, 正中关系正确, 丰满度病人满意, 调整个别前牙位置, 约日戴牙。
复诊: 同前。
处: 今日戴牙, 调牙合, 缓冲, 检查正中关系及垂直距离正常, 自然, 病人表情自然, 丰满度正常, 病人满意, 抛光戴走, 嘱注意事项。
五、半口活动修复
主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。
检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。
上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽嵴愈合良好。
诊断：上颌牙列缺失
治疗计划：上颌半口活动修复。
六、固定桥修复
主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。
既往史：曾经有牙痛史，其他否认重大疾患史。
检查：左上6 缺失，左上5 、7良好稳固、无龋，咬牙合关系正常。
诊断：左上牙列缺损
治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）。