腹壁切口缝合技术与缝合材料选择中国专家共识2018版

推荐：切口部位的状态影响切口的愈合。 证据等级弱，推荐等级强。
问题4：影响切口愈合有哪些因素？
评论：切口本身的状态对愈合很重要。77.1%的专家赞 同组织灌注或血液供应显著影响切口愈合，74.3%的专 家赞同切口组织坏死影响切口愈合，80%的专家赞同异 物影响切口愈合，此外，91.4%的专家赞同局部感染或 污染影响切口的愈合。
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问题4：影响切口愈合有哪些因素？
影响切口愈合的主要有病人因素、局部因素和手术因 素。
1 影响切口愈合的病人因素
（1）年龄
证据等级弱， 94.3%专家赞同，推荐等级强。
（2）合并症：糖尿病
证据等级较强，推荐等级强，100%专家赞同。
评论：2010年，Ata等［3］对普外科病人术后高 血糖及手术部位感染进行了系统性回顾。结果提示， 术后高血糖是发生手术部位感染最重要的影响因素， 而术后早期严格控制高血糖能够显著减少手术部位感 染的发生。
问题6：在缝合方式的选择上，适当 的缝线切口比、缝合宽度、针距可
减少切口并发症
问题7：在缝合方式的选择上，分层 缝合与整块缝合哪项更优
推荐：整块缝合。 证据等级中，推荐等级较强。 评论：1998年，Weiland等［9］的Meta分析提示 整块缝合能够显著降低切口疝及切口裂开的发生 率，效果明显优于分层缝合。2001年，Rucinski等 ［10］的研究显示腹部手术后优先采用单股可吸 收缝线整块缝合。
问题8：如何选择正中切口筋膜层次 缝合材料
问题9：在关闭正中切口筋膜时，使用含抗 菌剂缝线是否能减少手术部位感染发生
推荐：使用含抗菌剂缝线能有效减少手术部位感染发 生。 证据等级强，推荐等级强，85.7%专家赞同。 评论：2013年，Edmiston等［13］的Meta分析提示， 含有三氯生抗菌剂的缝线能够显著降低择期手术病例 外科手术部位感染的发生率。2013年，另一项Meta分 析得到了同样的结果［14］。2014年，Daoud等［15］ 的Meta分析加入了2项RCT研究，进一步证实含三氯生 抗菌剂的缝线能够降低清洁、清洁-污染以及污染手术 部位的感染发生率。
3 影响切口愈合的手术因素
推荐：手术方式影响伤口的愈合。
证据等级弱，推荐等级一般。
评论：74.3%的专家赞同术前准备影响切口愈合， 85.7%的专家赞同缝合方法影响切口愈合，而82.9%的专 家赞同术后护理影响切口愈合。
问题5：在切口关闭方式的选择上， 首选连续缝合还是间断缝合
推荐：优先选择连续缝合。 证据等级较强，推荐等级较强，62.8%专家赞同。 评论：2002年，van't Riet等［5］针对正中切口关闭的Meta分析 显示，为了减少切口疝，同时不增加切口疼痛或切口窦道的发 生，应优先选择长效缓慢可吸收线连续缝合。Brolin［6］的RCT 研究结果提示，在极度肥胖病人中，使用单股可吸收缝线连续 缝合能够获得更高的安全性及更低的经济成本。
问题12：对于腹部正中切口的皮肤闭 合，推荐何种缝合方式和缝线材料
推荐1：采用单纯间断缝合方式。 证据级别弱，推荐等级较强，85.7%专家赞同。 推荐2：缝合材料的选择未能达成一致。 评论：目前，关于缝合材料的选择，各中心研 究差异较大，未能达成一致。而且大部分研究 针对面部和肢体创面皮肤缝合，而针对腹壁切 口皮肤缝合研究较少。
问题8：如何选择正中切口筋膜层次 缝合材料
推荐：使用快速吸收缝线缝合会导致切口疝的发生增多；使用缓慢 吸收缝线与不可吸收缝线缝合，切口裂开及切口疝的发生率相似； 使用不可吸收缝线时，缝合窦道、伤口疼痛及打结突出发生率较高。
推荐：使用缓慢吸收材质的缝线缝合（图2）。 证据等级弱，推荐等级一般。
评论：2002年，van't Riet 等［5］的Meta分析提示，关闭切口 应优先选择长效缓慢可吸收线行连续缝合； 2000年，Hodgson等 ［11］研究发现，腹壁切口使用不可吸收缝线连续缝合能够显著减 少切口疝的发生，故推荐使用不可吸收缝线进行连续缝合。2011年， Sajid等［12］对比了使用缓慢吸收缝线与不可吸收缝线行腹壁切口 缝合术后的效果，结果显示，PDSⅡ与Prolene Nylon缝线效果相当。
问题6：在缝合方式的选择上，适当 的缝线切口比、缝合宽度、针距可
减少切口并发症
推荐：缝线切口比为4∶1，与切缘距离约10 mm，针距约20 mm，可减少切口并发症发生（图1）。
证据等级较强，推荐级别较强，80%专家赞同。 评论：2003年，Israelssond等［7］的系统性综述发现缝 线切口比与切口并发症发生密切相关，且推荐缝线切口比>4； 其另一项随机对照研究也推荐连续缝合正中切口，缝线切口比 建议>4［8］。
家的观点。
问题18：如何选择病态肥胖手术病人正中切口 关闭缝合技术及材料
推荐：建议采用缓慢吸收材质缝线；同时皮下负压 引流。
证据等级强，推荐级别强。
评论：1996年，Brolin［6］采用前瞻性随机对照研 究探讨聚对二氧环己酮缝线连续缝合与聚酯缝线间 断“8”字缝合病态肥胖病人腹壁切口的效果，结果提 示，聚对二氧环己酮缝线连续缝合安全性高于聚酯 缝线间断“8”字缝合，且前者的医疗费用更低。
问题10：在关闭正中切口筋膜时，可否使 用压制型鱼骨倒刺线（symmetric）
问题11：对于腹部正中切口皮下层次，推荐 哪种缝合方式
推荐：可吸收缝线间断缝合。
证据级别弱，推荐等级一般，77.1%专家赞同间断 缝合，68.6%专家赞同采用可吸收缝线。
评论：关于皮下层是否缝合，研究结论不一致。 Chelmow等［17］的Meta分析结果提示缝合皮下 层能够降低切口裂开发生率，但与皮下层厚度无关； 也有研究发现，如皮下层厚度<2 cm，皮下层缝合 与否对于切口愈合无影响；如皮下层厚度>2 cm， 缝合皮下层能够显著减少切口裂开［18］。
腹壁正中切口筋膜层缝合
腹壁正中切口皮下脂肪层缝合
腹壁正中切口皮肤缝合
腹腔镜手术腹部辅助切口筋膜层缝合
问题1：是否将正中切口作为上腹部手术的首 选切口
推荐：上腹部手术首选正中切口。 证据等级弱，91.4%专家赞同，推荐等级强。 评论：针对肝胆外科手术，部分专家推荐右侧肋缘下切口。
问题2：是否将正中切口作为下腹部手术的首 选切口
腹壁切口缝合技术与缝合材料 选择中国专家共识（2018版）
———— 包医二附院 胆石中心 闫博实
前言
腹壁切口的关闭非常重要，不当的缝合方 法和材料可能导致切口的愈合延迟、感染或形 成疝，规范科学地关闭腹部切口是提高外科手 术质量的重要环节。为此，中华医学会外科学 分会组织国内部分专家经过多次讨论，制定 《腹壁切口缝合技术与缝合材料选择中国专家 共识（2018版）》。本共识以问题为导向，包 含临床切口关闭和处理中常见的24个问题，涵 盖了切口选择、缝合方法、缝合材料、腹腔镜 戳卡创口处理和复杂切口处理等问题。
前言
本共识的制定采用Delphi法，通过专家匿名回答问 题，确定专家共识的内容。75%以上专家同意表述 为专家支持该推荐意见，75%以上专家反对表述为 专家不支持该推荐意见，推荐等级为一般，表示专 家未达成一致意见，需要新的临床研究证据来证实 或否定相关的表述。对暂时无法达成一致的推荐意 见，引用循证医学文献，提出推荐意见，供临床医 生参考。本共识共调研了32位专家，问卷回收率 100%，具有广泛的代表性。以前瞻性对照研究作为 证据时，等级强；反之，源自专家共识或回顾性研 究的内容，为证据等级弱。
推荐：下腹部手术切口首选正中切口。 证据等级弱，80%专家赞同，推荐等级强。 评论：20%专家认为下腹部手术切口宜采用左或右旁正中切口。
问题3：有学者认为，因腹部正中切口导致切 口疝的风险较高，应减少使用该切口，是否
同意？
推荐：不同意。
证据等级弱，85.7%专家不同意该观点。
评论：2015年，欧洲疝学会关闭腹壁切口指南中指出，为降低 腹壁切口疝的发生率，推荐在可能的情况下使用非正中切口。 2013年，Bickenbach等［2］系统性回顾分析腹壁切口选择对于 腹部手术结局的影响，结果提示，腹壁横切口或旁正中切口腹 壁切口疝的发生率显著低于正中切口的发生率。本次问卷调查 中85.7%的专家不同意腹部正中切口造成切口疝发生率升高，认 为切口疝发生率升高的原因可能与人种、肥胖等因素相关。建 议在我国人群中开展前瞻性临床研究。
问题10：在关闭正中切口筋膜时，可否使 用压制型鱼骨倒刺线（symmetric）
推荐：关闭正中切口时，采用压制型鱼骨倒刺线有助 于缩短手术时间（图3）。
证据等级弱，推荐等级一般，77.1%专家赞同。
评论：缓慢吸收材质（聚对二氧环己酮）的压制型鱼 骨倒刺线是目前惟一具有该特点的倒刺线，但临床证 据不足。骨科手术中采用该缝线关闭髋部及膝部切口， 在功能方面与传统缝线相当，但可更加高效地关闭切 口［16］。在腹腔镜子宫肌瘤切除术研究中，压制型 倒刺线能够很方便地关闭腹腔镜子宫肌瘤切除术后子 宫创面［17］。
问题13：是否常规使用减张力缝合
问题14：如何选择减张切口的缝合方式
推荐：建议减张切口缝合采用腹膜外全层缝合， 缝线不进入腹腔；外露缝线套塑胶管；术后不早 于14 d拆线。 证据等级弱，推荐等级一般。 评论：80.0%的专家建议减张切口缝合采用腹膜外 全层缝合，缝线不进入腹腔；74.3%的专家赞同外 露缝线套塑胶管；77.1%的专家建议术后14 d拆线。
问题19：如何预防切口裂开
推荐：预防腹壁切口裂开，建议保持约10 mm的针 距，全层缝合，同时建议采用缓慢吸收缝线或不可 吸收缝线缝合筋膜层。 证据等级强，推荐级别强 评论：2002年，van't Riet等［5］关于腹壁正中切 口的Meta分析结果显示，缓慢可吸收缝线可以降 低切口疝发生率，而不增加伤口疼痛或切口窦道发 生率。
问题16：相比金属三棱锥穿刺器，无刀微创 头端的穿刺器是否可以有效减少切口疝的发生