防错技术-精益管理
企业推广精益生产怎么防呆防错？
企业推广精益生产怎么防呆防错？企业推行精益生产如何防呆防错？精益生产防呆防错法是一项非常贴切生活、工作的有效工具，是一项为人类作出巨大贡献的伟大发明。
错误的发生并不可怕，可怕的是错误的反复发生。
因此，在错误发生后，必须高度重视，引以为戒，运用防呆防错法去解决掉！防呆防错是防止呆笨的人做错事。
亦即，连愚笨的人也不会做错事的设计方法，故又称为愚巧法。
它是精益生产方式的常用手段，其原理如下：一、精益生产防呆防错的断根原理断根原理：将会造成错误的原因从根本上排除掉，使绝不发生错误。
一般以不对称的形状、工具改善、排除等方法来防错。
二、精益生产防呆防错的保险原理保险原理：用二个以上的动作必需共同或依序执行才能完成工作。
一般以共同、顺序、交互等动作来防错。
例：开银行保险箱时，须以顾客之钥匙与银行之钥匙，同时插入钥匙孔，才能将保险箱打开。
三、精益生产防呆防错的自动原理自动原理：以各种光学、电学、力学、机构学、化学等原理来限制某些动作的执行或不执行，以避免错误之发生。
目前这些自动开关非常普遍，也是非常简易的“自动化”之应用。
一般以浮力、重量、时间、方向等控制来防错。
例：电梯超载时，门关不上，电梯不能上下，警告钟也鸣起。
四、精益生产防呆防错的相符原理相符原理：用检核是否相符合的动作，来防止错误的发生。
一般依形状的不同、符号指示、数量指示、声音等方式来防错。
例：开刀手术前后必须点核数量有否符合，以免有工具遗留在人体内，忘了拿出来。
五、精益生产防呆防错的顺序原理顺序原理：避免工作顺序或流程前后倒置，可依编号顺序排列，可以减少或避免错误的发生。
一般以编号、斜线等方式来防错。
例：许多档案归档在资料柜内，每次拿出来看之后，再放回去时，放错了地方，可用斜线标志的方式来改善这个问题。
六、精益生产防呆防错的隔离原理隔离原理：用分隔不同区域的方式，来达到保护某些地区，使不能造成危险或错误的现象发生。
隔离原理亦称保护原理。
如将坏人抓入监狱、将不良品隔开等。
精益生产管理咨询改善案例之：防错防呆
精益生产管理咨询改善案例之：防错防呆精益生产管理咨询体现在日常工作中的点点滴滴，也是众多企业为之困惑的东西，下面分享几个精益生产管理咨询改善的经典案例，希望能给大家带来精益生产管理改善启示。
零缺陷最大的窍门：通过发掘人的智慧，找到了傻瓜都能做对的办法，减少品质对人的依赖。
是什么导致了缺陷？缺陷因为失误造成。
那么什么又是失误呢？一个失误就是人的某一个动作造成反应形成了缺陷。
防呆从识别过程中所有出现错误的可能开始并采取对策以防止失误产生，如果防呆设计能够全面考虑到所有的可能，那么零缺陷就不会只是一句空话，而事实上是可以实现的。
新益为6S管理咨询专家称自动化与防呆、纠错经典改善案例1：一家生产复印机的工厂，他们的复印机里面有一个小风扇，这个小风扇非常重要，一旦装反了，就会导致机械损坏。
但由于是流水线作业，操作工在装配时，由于疲劳、遗忘等多种原因，可能会出错。
主管就要求操作工装好后要进行检查，用手摸一下，试下风向。
但是每天生产数千台复印机，操作工人可能就会产生错觉，有风？没风？不开心了，走神了，还是会产生装反的现象。
后来，就通过发掘员工潜能，在复印机旁边装一个小风车，如果装配正确就会有风，风车会转，因此只要风车会转，装配就是完好的，否则，就是错误的。
这样这家公司复印机的合格率就大大提高了。
自动化与防呆、纠错经典改善案例2：一家电子生产型企业，他们在组装设备时由于需要装配的螺丝数量多，操作工经常会有遗忘，导致不良。
后来，公司就从精益生产的角度进行考虑，降低人的因素。
他们专门设计了一种机械手，机械手末端有磁铁。
如果这个部位需要装5颗螺丝，机械手就自动抓起5颗螺丝，如果需要装16颗螺丝，机械手就自动抓起16颗螺丝。
操作工只要看下机械手上有没有剩余的螺丝就可以了。
这样就减少了品质不良的发生。
在我们的日常生活中，有时匆忙起床赶着上学或上班时，才发觉忘了带车票、钥匙、钞票、证件等等，这种忘记带东西的事，大家多少都经验过。
精益质量管理中执行防错管理的八项要点
精益质量管理中执行防错管理的八项要点1.领导层的承诺领导层对于防错管理的执行意义重大。
领导层应该积极地表达对于防错管理的支持和承诺，并确保该管理模式贯穿于整个组织。
领导层应该进行全员培训，理解精益质量管理的原则，并确立防错管理的目标和策略。
2.全员参与防错管理需要所有员工都参与其中。
每个员工都应该对自己的工作质量负责，并积极参与识别和纠正错误。
员工们应该相互协作，共同解决问题，并积极提出改进的建议。
3.标准化工作程序标准化是防错管理的基础。
制定和沟通标准化工作程序可以帮助员工明确工作流程和要求。
这样能够减少人为错误和流程的偏离，提高工作的一致性和高效性。
标准化的工作程序还应该定期进行评估和改进。
4.持续改进防错管理要求持续地改进工作流程和系统，以提高质量和减少错误的发生。
通过收集和分析数据，识别和解决潜在问题，不断优化工作流程。
员工们应该鼓励提出改进建议，并对良好的改进举措给予认可和奖励。
5.透明沟通透明沟通是防错管理的重要环节。
组织中不同层级之间、不同部门之间以及员工之间都应该进行有效的沟通，分享信息和经验。
领导层应该积极地沟通防错管理的目标和策略，以及组织中发生错误的情况，并及时反馈改进的成果。
6.错误识别和纠正防错管理的核心是识别和纠正错误。
组织应该建立一套有效的错误识别和纠正机制，包括错误的报告和处理流程。
员工们应该被鼓励主动报告错误，而不是隐瞒或掩盖错误。
同时，组织应该及时纠正错误，避免错误再次发生。
7.培训和教育防错管理要求员工具备相关知识和技能，能够正确地识别和纠正错误。
组织应该提供培训和教育机会，使员工了解防错管理的原理和方法，并掌握相应技能。
培训和教育应该是持续的过程，以确保员工的知识和技能得到更新和提升。
8.认可和奖励组织应该给予那些积极参与防错管理并取得良好成果的员工认可和奖励。
这可以激励员工对于质量和错误预防的重要性有更深入的认识，并激发员工的工作热情和积极性。
认可和奖励可以是口头表扬、奖金或晋升等形式，以提高员工对于防错管理的关注度和参与度。
防错技术
防错技术在工作中，我们总是习惯于用口号或其它各种激励机制不断地告诫操作人员要细心和勤奋。
传统管理模式下，避免错误发生最常见的手段就是培训和惩罚。
为保证操作人员正确的执行操作程序，我们总是事先对操作人员进行业务培训；而一旦出现差错，则往往采取纪律惩罚等措施让员工记取教训，不再重犯。
但实践证明，这些防范措施并不能长期有效。
此外生活的常识也告诉我们，无论是人、设备还是过程都不可能永远不出现错误；而任何一种错误都可以最终追溯到相关的责任人。
因此，某种意义上讲任何产品缺陷都可以被看作是人为的差错所导致的，如果能够消除人为的差错就必然可以提高产品的整体质量水平。
但是，造成错误的原因却往往不是简单的通过提高“责任心”就能够控制的。
所以，我们有必要系统地采用一些技术方法来防范差错被人为的“制造”出来。
最初提出“防错”思路并付诸实施的是日本丰田汽车公司的质量管理大师新卿重夫（Shigeo Shingo），由他创建的这一管理技术又被称作Poka-yoke(在日语中poka是疏忽错误的意思，而yoke是防止的意思)或mistake-proofing/error-proofing。
新卿重夫认为，所谓“防错技术”就是指任何一种能够防止人为错误的发生，或是让人一眼就能够发现错误的装置或设施。
这个定义里蕴含着两方面的意义。
一是对产品进行检验发现潜在的问题；另一个就是要消除特定产品缺陷产生的根源，这又被称为“防错技术的装置或方法核心”。
1、100%检验抽检和统计过程控制（SPC）是生产管理中最为常见，也较为有效的缺陷控制技术。
但是生产体系中缺陷或差错发生的本质在于它们总会按照一定的概率出现，而非仅仅出现在抽样中。
由于SPC的应用依赖于抽样，所以它可能会错过总体中偶然发生的缺陷。
即使通过抽样在过程参数中检测到了缺陷发生的规律，抽样检测与缺陷发生之间存在的时间差，也为制造大批“缺陷”提供了可能。
而且随着时间的推移，导致缺陷发生的根源也会变得越来越模糊，越来越难以被发现。
精益管理之 防错法
13
2016/11/27
第一次就把事情做对 99.9%的正确率意味着什么？
每天北京机场有一次飞机着陆是不安全
的！
每年发生两万起药物处方错误！
每天发生50起新生婴儿掉在地上的事件！ 每小时发生两万起支票帐户的错误！ 一个人一生出现三万二千次心跳异常！ 代表我们每月最少报废100台冰箱！
技术 预测
很多汽车中装有 报警系统，如果 未带安全带，就 会发出报警声. 无铅汽油的加油泵 和孔都比加有铅汽油 的小
探测
烟雾报警器是房屋 建筑物内常见的 报警装置.
警示 WARNING 控制 CONTROL 停机 SHUTDOWN
用量规来检测每个苹果 的大小，合格的苹果送 去市场卖，小苹果送去 酿酒. 微波炉在门打开时 不会启动
第一次就把事情做对
目录
1、前言
墨菲定律
防错法的精髓
2、防错法简介 3、防错法的原理
对待失误的两种方式 Poka-Yoke的特点 Poka-Yoke的四种模式
4、防错法的技术和工具
防错法五大思路 防错法十大法则
5、防错法应用实例
8
2016/11/27
第一次就把事情做对
前言
9
2016/11/27
第一次就把事情做对
前言： 在1949年美国空军进行MX981实验，需要做一个人体试 验，试验的内容是测验一个人的身体对速度增加能有多大容 限。测验之一，是用一套16个“加速表”装在被验者身体的
各部分。这些仪器有对与不对两种装法，果不其然，负责装
配的那位员工，把16件仪器统统都装错了。 参加试验的人最终的结果显而易见......!
接可以明显发现缺陷或使操作失误后不产生缺陷。操作员通过 POKA-YOKE完成自我检查，失误会变得明白易見，同时，POKAYOKE也保证了必须滿足其设定要求，操作才可完成。
精益生产十大防错原理
精益生产十大防错原理早在三十年前，精益生产出现在我们的生活中，它推动了企业朝精益生产模式发展，把无效的费用和工作减少，保证高质量产品及时准确地提供服务。
精益生产有十大防错原则，在企业对精益生产进行实践中，其中的防错原则起到了重要作用。
第一，安全第一，应遵循安全认证的要求。
企业应保证设备的安全，只有在认证后的安全状态下才能进行生产，以确保操作安全，减少可能出现的危险和损失。
第二，事前计划，应在生产前进行计划，考虑设备和人员的分配，以及原料的使用，有效地预防错误和风险，提高生产效率。
第三，预防式的管理，应坚持以预防的方式来管理，确保质量，降低报废率和废品，实现精益生产的目标。
第四，细节设计，要进行细节的设计，准确的信息的分析，对产品质量的控制，以及生产过程的准确控制。
第五，持续改善，要不断改进生产过程，实现质量管理，减少费用和时间，提高生产效率和质量，实现持续发展。
第六，精益模式，要使用精益模式，根据客户需求进行产品设计，提高产品质量，延长生产周期，提高客户满意度。
第七，技术设施，必须认真设计机械和电气设施，确保精准的技术指标，提供质量安全的产品服务。
第八，新技术，要不断引入新技术以提高生产效率和质量，保证产品的可靠性和可靠性，以满足客户的需求。
第九，系统流程，要实现系统化的流程，针对生产环节和生产过程，制定标准化的规则，并利用信息技术来进行控制，确保生产过程稳定、可靠。
最后，必须建立质量管理体系，确保质量的准确性和可靠性。
要建立完善的质量保证体系，把质量管理作为一项长期的立足点，重视质量的检验和改善，确保产品质量的稳定。
精益生产的十大防错原则在企业实施精益生产时起到关键作用。
它不仅可以运用安全、有效地发挥作用，而且还可以确保产品质量的稳定，有效地满足客户需求。
企业在实施精益生产时应该认真贯彻这十大防错原则，以保证产品质量，争取更完美的实践成果。
精益生产之快速换型与防错培训
精益生产之快速换型与防错培训精益生产是一种高效的生产管理方法，目标是通过消除浪费、提高生产效率和质量，实现企业的持续改进和降低成本。
在精益生产中，快速换型和防错是两个重要的方面，它们可以有效地提高生产的灵活性和减少错误的发生。
快速换型是一种生产准备技术，旨在尽可能减少从一个产品到另一个产品的转换时间。
它通过标准化操作程序、准备机器和设备、优化物料流程等方式，使得生产线能够快速地切换到不同的产品生产。
这种方法可以减少生产线停机时间，提高生产效率，满足市场快速变化的需求。
快速换型的关键是培养员工的意识和技能。
因此，针对快速换型的培训十分重要。
培训内容应包括以下几个方面：1. 知识传授：员工应该了解快速换型的意义和目标，以及如何实施快速换型。
他们需要了解相关标准和操作程序，掌握换型过程中的关键要点。
2. 技能培养：培训应注重培养员工的操作技能。
这包括如何快速地更换设备、调整机器参数、更换工装以及清理和维护设备等。
通过实际操作演练和模拟练习，提高员工的技术水平和操作熟练度。
3. 团队合作：换型过程中需要各个部门之间的紧密合作，因此培训应加强团队合作的意识和技能。
员工应该学会有效地沟通和协调，明确各自的责任和角色，以确保换型过程的顺利进行。
4. 持续改进：快速换型是一个需要不断完善的过程。
因此，培训应该鼓励员工主动参与持续改进的活动，积极提出改进意见和建议，并介绍相关的持续改进工具和方法。
防错是另一个重要的方面，它旨在减少错误的发生，并及早发现和纠正错误。
培训内容应包括以下几个方面：1. 故障分析：员工应该学会如何进行故障分析，找出错误的原因和根源。
通过学习故障分析工具和方法，他们可以更好地理解问题，并提出解决方案。
2. 错误预防：培训应该着重强调错误预防的重要性。
员工应该了解错误的类型和常见原因，学会预测和避免错误的发生。
他们还应该了解如何设置并执行质量控制和检查程序，以确保产品质量符合要求。
3. 安全意识：防错培训还应该强调安全意识。
安全管理必备工具--防错管理
(3)以“光线”控制的方式来完成
例：自动照相机，光线若不足时，则快门按不下去。
防错法概述
3.自动原理
(4)以“时间”控制的方式来完成
例：洗手间内的“烘手机”，按一次只有“一分钟”， 时间一到自动停止。
(5)以“方向”控制的方式来完成
例：超级市场内进口及出口单向栏栅，只能进不能出。 或只能出不能进。
安全管理必备
工具--防错管理
防错管理
防错法概述
防错法是由日本质量管理专家,丰田精益生产体系的创建人一新乡
重夫（Shigeo Shingo)先生根据其长期从事现场质量改进的丰富
经验，充分考虑杜绝产品缺陷的品质要求的基础上，首创了
POKA-YOKE的概念。
防
此方法最初被命名为“防呆装置”（fool-proofing），其义即防
漏加锡 漏检 漏装螺丝 漏关煤气
错误
缺陷 元件半焊 外观凹痕 产品少螺帽 烧裂水壶
防错法概述
错误的来源:
1.设计错误
由于设计人员的失误造成的产品的功能或 参数的不合理等,这类差错会导致产品的 固有缺陷.
防错法概述
错误的来源:
2.制造错误
生产现场是一个集合了人员、设备、材料、 环境和生产技术等多因素的复杂场所,任 何一个环节,一个动作,一个参数的偶然变 化都会引起诸如漏加工,错配,缺件等错误.
错
止呆笨的人做错事。亦即，连愚笨的人也不会做错事的设计方法，
法
故又称为愚巧法。
后来，考虑到这种名称会冒犯第一线的操作工人，此方法的名称
作了调整，正式命名为“POKA-YOKE”，意即：防差错系统，英
文译作“mistake-proof”，也叫做“POKE-YOKE”。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
样的人，不同的地 点，不同的时间
• 认识到人、机器和流程都会产生错误 • 用员工的智慧判断并从可能发生错误的重复工作或 者行动进行预防 • 拒绝接受将“人为错误”作为一个问题根源的借口 • 认识到“零缺陷”标准和达到零缺陷的目标是每个人 的责任
5
精益培训系列教程
现场四大问题解决之道
防错法（防呆）
防错法
•
•
检测/测量错误：机器调整、测试方法错误或来自供应商的部件的尺
寸错误 设备维护错误：由不正确的维修或部品更换导致的缺陷
•
手误
精益培训系列教程
四、错误发生的原因 标准作业的改善
技能：
知识不足 经验不足 不熟练
可允许的过失
不可允许 的过失
注意力 判断力 下降
性格：资质♂♀ 生理：疲劳、生病
单纯反复作业 精神不稳定
20
精益培训系列教程
一、防错装置
三、防错装置必须进行防错点检
防错点检益处
选的方法是在生产前或在生产过程中由生产线作业员/ 2、防止丌合格产品被制造或被传递； ※防错装置必须至少每天点检一次。 生产线班组长来实施防错点检。 ※防错装置的位置必须被记录在案（防错地图）。 3、为每个防错装置建立历史数据记彔； 注:防错装置不是校准一个量具(如:调零位),而是 ※必须制定防错装制失效的应对计划。 4、是否需要进行预防性维护及维修； 将一个已知的好/坏零件分别通过防错装置,以确认防错 ※必须记录防错点检的结果。 功能是否有效。 5、逐步强化纪律。 ※领导层必须检查和评审防错点检的结果.
1、确保防错装置/检测设备正常工作；
所有防错或检测设备,每天必须最少检验一次。首
21
精益培训系列教程
二、防错装置设计原理
•用来防止因大意而发生次品、操作失误、受伤等发生的装置 “防错装置”对在工序内保证质量起重要作用。
•“防错工装”在制作上应对准如下几个目标：
①工人倒班也丌至于影响质量的稳定； ②自动确认上道工序的质量； ③杜绝生产次品； •当加工件的质量丌好的话，工件就丌会流
•
•
•
•
精益培训系列教程
错误是如何发生的？
M材料
M操作者 疏忽遗忘
M方法
作业指导书不完善 缺少培训 未执行标准
损坏
分心 不合格 错误的零件 经验不足
分辨率
重复性 偏倚 M测量 线性 校准 照明
震动 温度 湿度 E环境
不当调整
错 误
精度及过程能力
加工困难 缺少维护保养 M设备
精益培训系列教程
错误是如何发生的？
10
精益培训系列教程
错误的主要表现
• 过程中的疏忽：遗漏一个或多个过程步骤；
•
• •
过程中的错误：过程的操作没有按标准工作程序实施；
装备工件的错误：对现行产品使用了不正确的工具或设备； 遗漏零部件：装配、焊接或其他过程中未有全部部件；
•
• •
不适当的零部件：装配时安装了不正确的部件；
处理错误的工件：对错误的部件加工 操作错误：执行操作不正确；标准过程或规范说明的版本不正确
防错技术
精益培训系列教程
课程目标
• 理解防错的基本概念
• 掌握防错的基本原理
• 掌握防错的实施步骤
2
精益培训系列教程
目录
一、防错技术概述 二、防错装置设计原理
三、防错应用案例及实施步骤
3
精益培训系列教程
防错法起源
• 日本的质量管理专家、著名的丰田生产体 系的创建者新乡重夫先生根据其长期从事 现场质量改进的丰富经验，首创了POKAYOKE（防错防呆）的概念，并将其发展 成为用以获的零缺陷，最终免除检验的质 量管理工具。 “新乡奖”（The Shingo Prize）创立于 1988年，是为纪念丰田生产方式创造者之 一新乡重夫(Shigeo Shingo)而设立的生产 品质奖，被誉为“制造业的诺贝尔奖”。 它是运营管理领域最主要的国际性奖项，也是全球范围内唯 一致力于精益制造和削减浪费的奖项，目前仅在美国、英国 、墨西哥颁奖。
精益培训系列教程
克劳斯比和零缺陷
• 零缺陷管理的核心是第一次把正 确的事情做正确，包含了三个层 次：正确的事、正确的做事和第 一次做正确。因此，第一次就把 事情做对，三个因素缺一不可。 每个人都坚持第一次做对，不让 缺陷发生或流至下道工序或其他 岗位，那么工作中就可以减少很 多处理缺陷和失误造成的成本， 工作质量和工作效率也可以大幅 度提高，经济效益也会显著增长。
• 错误检测设备(丌传递或丌接受)-防止传递 ······ 丌合格产品的装置(如100%在线检测设备)
避免作业者因粗心、不注意而犯错的工具
精益培训系列教程
一、防错装置
• 一、防错装置的适用场合 • 一旦流出则会引起重大 问题的场合（重要特性） • 错误从发生到发现，会 流出大量丌合格品的场合 • 发生概率很小，丌适合 进行全数检查的场合 • 很难区分丌良的场合 （是合格品、还是丌合格 品） • 二、防错装置要简单有效 • 机器丌因环境及作业而 损坏 • 作业者丌能使之机能停 止而放出丌良 • 其机能能够确认（迅速 判断出ＯＫ／ＮＧ状态） • 一键停止
行动迟缓 缺乏适当的作业指导
突发事件
人 方法
设备
12
人的因素占 了绝大部分
11.1%
11.1% 精益培训系列教程
错误是如何发生的？
• • 遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情。出门 时忘记了锁门或关煤气。 理解错误：有时在我们熟悉情况前得出错误结论时会出 错。例如，当不熟悉自动变换器的人踏在刹车上时会认 为是离合器。 识别错误：有时我们由于看太快或由于太远看不清楚会 错误判断局势。例如，将1美圆的钞票误认为10美圆。 新手错误：有时我们由于缺乏经验而产生错误。例如， 新工人不知操作程序或刚开始熟悉。 意愿错误：有时当我们在特定的环境下决定不理睬某些 规则时会发生错误。例如，由于在视线内没有车时闯红 灯过街。
6
精益培训系列教程
二、防错技术的作用
防错技术
7
精益培训系列教程
三、错误和缺陷
☆ 缺陷是一个产品丌符合规格或
者是丌满足客户需求 ☆ 错误是生产过程的任何偏差
缺陷
☆ 所有的缺陷都是由错误造成
• • 错误是预期过程的任何偏离，是人们由于 疏忽、无意识等偶尔犯下的。 缺陷是错误的后果。 – 所有的缺陷由错误产生； – 不是所有的错误都产生缺陷。
目录
一、防错技术概述
二、防错装置设计原理 三、防错应用案例及实施步骤
18
精益培训系列教程
一、防错装置
所谓防错装置，即：
• 防错装置(丌制造)-防止加工或装配丌合格 ・无论是谁都能够准确无误地完成工作的结构 产品的装置
・过失发生之前能够防止于未然的结构 ・哪怕是新人操作也不会出错的结构
为了防止不良、故障等不良状况、计错数量等过失的 发生、确保安全而设计的一些简单装置
精益培训系列教程
五、对待错误的两种出发点
3、两种防错模式的比较：
※ 传统防错方式通过培训和惩罚解决了部分失误。 ※ 防错可以从根本上解决失误问题。
4、防错具有以下特点：
※ 全检产品但不增加作业者负担。 ※ 必须满足防错规定操作要求，作业过程方可成功。
※ 低成本。
※ 实时发现错误，实施反馈。
15
精益培训系列教程
四、错误发生的原因
制造过程常见错误
1、漏掉某个作业步骤 2、作业失误 6、工件加工错误 7、误操作
3、工件型号错误
4、漏加工或漏件 5、装错零件
8、设备调整失误
9、设备参数设置丌当 10、工装、夹具的疏忽、过程 中的错误、装备工件中的错误、遗失零部件、 不适当的零部件、处理错误的工件、操作错误、 检测/测量错误、设备维护错误、手误。
六、防错的三种思考方式
原因
错 误 过 失
结果
（不合格品）
后 工 序
ａ） 消灭发生原因-控制机制
ｂ） 错误发生时进行预警-警示机制
ｃ) 防止丌合格品流到后工序 -警示机制
精益培训系列教程
火车撞人事故防止装置中的防错三种思想
思考方式 a【高架方式】
思考方式 c【自动感知停止方式】
17
精益培训系列教程
错误
环境
机
人 效果
方法
材料
8
因果图（鱼刺图）
精益培训系列教程
三、错误和缺陷
错误 漏加锡 漏检 漏装螺母 漏关煤气 缺陷 元件半焊 外观凹痕 产品少螺母 烧裂水壶 错误 把离合器当做 刹车 缺陷 追尾
忘记锁门
漏关煤气
家中被盗
饭烧糊了
错误是造成缺陷的原因，可以通过消除或 控制失误来消除缺陷。
9
精益培训系列教程
精益培训系列教程
• • •
错误是如何发生的？
• 疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而不知道它们 是如何发生的。例如，有些人无意识的穿过街道而没有 注意到亮着红灯。 迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓 时我们会犯错误。例如，学习开车的人踩刹车较慢。 缺乏标准导致的错误：有时由于缺乏指引或工作标准时 会发生错误。例如，由于单个工人的判断力而出现的测 量错误。 意外错误：当设备运行状况与预期不符时会发生错误。 例如机器可能在无警示的情况下故障。 故意错误：有些人故意制造错误。犯罪和破坏就是例子。
精益培训系列教程
错误是如何发生的？
错误归类 人 作物原因 遗忘、理解、新手、故意、疏忽、迟 钝 缺乏标准 意外
方法 设备
错误的第一因素是：？
精益培训系列教程
错误是如何发生的？
精益培训系列教程
错误是如何发生的？
• 为什么与在复杂的路况下比较，在平直的 路上开车更容易发生事故呢？