一级医疗机构评审标准

附件1：宜宾市一级综合医院（专科医院、卫生院）评审标准（试行）一、结果判定（一）医院评审结论为“合格”与“不合格”。

（二）医院评审实行1000分制。

一级甲等医院评分不得低于900分，一级乙等医院评分不得低于800分。

二、一票否决提醒条款“标准”共有10项一票否决条款。

有任何一项均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审。

（一）《医疗机构执业许可证》无效的；（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；（三）执业的医师或护士未注册的；（四）执业医师或护士超范围执业的；（五）超出诊疗科目执业的；（六）对外出租、承包科室的；（七）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的；（八）发布虚假、违法医疗广告的；（九）未取得临床用血准入资格擅自使用血液的；（十）由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，早造成严重社会群体性事件的。

1发生前诉10种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。

2一级医院综合（专科医院、卫生院）等级评审标准（试行）综合评审得分：分评审时间：年月日评审项目分值指标要求评审方法得分一、基本条件150 （一）科室设置20 符合医疗机构基本标准查看《医疗机构执业许可证》。

（二）床位设置10 住院床位总数20-99张。

（三）人员配备60 1、定员 20 编制病床数与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。

1、查看政府人事编制部门批复文件。

2、查看机构人员花名册。

2、卫生技术人员 20 卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%。

3、查看专业技术人员资质证书。

3、人员职称要求 20 至少有1名主治医师，3名执业医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。

（四）房屋面积25 每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积≧1000平方米。

现场查看土地使用证、建筑许可证。

：（五）设备配置 35 1、基本设备急诊抢救箱、氧气瓶、新生儿体重计、万能手术1、现场查看。

床、气管插管、必要的手术器械、麻醉机、恒温培养箱、洗胃器、2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。

导尿包、电动吸引器、呼吸球囊干燥箱、分光光度计、血球计数仪、显微镜、离心机、观片灯、Ｂ超、心电图机、X光机、身高体重计、产床、接产包、阴道检查器械、器械柜、药品柜、无菌柜、污物桶、妇科检查床、电冰箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机等。

2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。

3、有与开展的诊疗科目相应的设备。

二、医院管理350 （一）医疗组织管理 50 建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制查看工作制度、岗位职责。

1、成立组织机构 5 度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。

6 认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医抽考部分医务人员对相关法律法规基2、学习法律、法规疗事故处理条例》、《病历书写规范》和《处方管理办法》等国家本知识的学习掌握情况。

有关法律、法规。

3、制定建设规划和工作计划 5 制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

查看建设规划和工作计划。

- 1 -1、现场查看各类岗位职责和工作制度。

4、健全岗位职责和工作制度 8 建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。

2、抽考部分医务人员学习掌握情况。

5、完善诊疗操作技术规范8 健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准。

查看相关文件制度汇编。

加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行首诊负责制，有查看工作制度及执行情况记录。

6、门诊和急诊管理 5 相应的管理制度及制度的执行情况记录。

落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，1、查看工作制度、保养记录。

建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，2、抽查医技科室报告质量。

7、输血管理8 制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>90％）。

8、业务人员技术培训要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和查看培训计划、考核记录和业务人员技 5 进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、术档案。

资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。

（二）信息管理20 1、现场查看传染病登记本。

建立健全传染病登记报告制度，实行网络直报，直报率≥95%，无漏1、传染病报告 6 2、现场考查工作人员传染病数据网络报。

直报操作。

配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成、上报查看卫生统计部门工作评价。

2、信息管理制度4 各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。

有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类现场查看病案管理情况。

3、病案管理制度8 （ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写完整住院病历。

4、图书管理制度 2 有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。

现场查看。

（三）医疗质量安全管理 150 1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，制查看相关资料。

定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。

1、健全质量管理体系20 2、建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。

1、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。

1、统计医疗责任事故发生次数和具体2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差错事责任。

2、医疗安全预防与管理 20 故苗头。

2、查看医疗缺陷管理工作措施。

3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结3、了解医疗事故、差错的处理、整改 - 2 -经验，改进工作。

情况。

坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗护理核1、现场查看工作制度执行情况。

3、坚持核心工作制度 30 心工作制度，保障医疗质量和安全。

2、抽考医务人员核心制度掌握情况。

实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在现场查看新诊疗项目技术的准入审批4、实行技术准入制度 20 医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。

情况。

1、住院病人按标准书写完整病历，病历书写要求清晰、规范、完整、1、现场抽查上架、运行病历质量。

准确、及时，有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医2、统计住院病历书写合格率。

5、加强病历质量考核 15 师查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。

2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率≥95％，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

1、按照1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》1、查看控感组织工作方案、各种规章的规定成立控制感染组织，有全院性控制感染方案。

制度、抗生素管理办法、消毒供应室达2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，标验收批复。

有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确2、现场查看，抽考卫生技术人员理论的无菌技术操作。

知识和操作技能。

6、严格控制医院感染30 3、有合理使用抗生素的管理方法3、统计无菌手术切口感染率、医院感4、特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）流程合理，染率、年褥疮发生次数。

消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。

4、无菌手术切口感染率≤１％、医院感染率≤７％、年褥疮发生次数0次。

1、查看“三基”训练计划。

1、坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练，“三基”考核合格2、统计“三基”考核合格率。

率（合格标准为80分）100％，培养“三严”工作作风。

7、“三基”、“三严”培训15 3、现场抽考医务人员徒手心肺复苏急2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。

救操作。

（四）财务管理 25 1、科室、人员5 设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计资格证书。

现场查看人员资质、科室设置情况。

2、会计凭证 5 会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。

现场查看。

3、会计档案5 建立会计档案和管理制度。

查看会计档案及相关管理工作制度。

4、审计制度5 会计监督审计制度健全。

现场查看。

5、财经物价纪律 5 严格遵守财经、物价纪律，不乱收费。

现场随机抽查价格标准及收费情况。

（五）药品设备管理 35 1、严格执行《中华人民共和国药品管理法》，加强对药品采购、使1、抽查上柜、库存各10种以上药品。

1、药品管理使用 20 用、保管的管理，杜绝伪劣药品，不使用淘汰药、过期药及霉变药。

- 3 -2、杜绝发药差错，差错率≤4／万。

2、审查当天的药品发放差错情况。

3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。

3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理记录。

1、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有医疗设备保管、使用、现场查看设备档案和维护记录。

保养、定期维修制度。

2、医疗设备管理15 2、做好医疗设备的维修和保养，使设备处于最佳技术状态。

3、对贵重设备建立档案，专人管理。

1、一般物资实行定额管理。

查看相关工作记录、现场情况。

2、采购、验收、入库、发放、报废手续健全。

（六）总务管理10 3、能保证水、电、取暖、被服、膳食供应。

4、各种设施维修及时。

1、医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑查看房屋维修记录、现场情况。

（七）建筑管理 10 有改造计划。

2、不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。

（八）安全管理 30 建立健全医院安全保卫管理制度，制定安全管理方案，有专人负责查看工作方案、检查记录。

1、安全管理人员方案6 安全管理并定期检查。

2、配备必要的消防设备 6 配备必要的消防设备，定期检查，保持完好。

现场查看。

有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特查看相关管理措施。

3、高危设备管理 6 殊安全管理措施。

4、替代光源、备用电源 6 照明系统发生意外时，有安全可靠的非开放替代光源和备用电源。

现场查看替代光源和备用电源。

5、重大事故处理6 制定医院发生火灾、水灾等重大突发事故处理预案。

查看事故处理预案。

（九）环境管理 20 1、保持清洁卫生 4 重视保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。

现场查看。

2、禁止吸烟 4 门诊、病房等医疗区禁止吸烟，保持整洁、安静。

3、环境绿化4 重视院内绿化、美化和道路硬化，有与医院占地相适应的绿化面积。