置管知情同意书
深静脉置管知情同意书
深静脉置管知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One11) 2)3)患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日血液透析知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：{最后诊断}拟进行操作的名称：血液透析风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项操作。
血液透析治疗目的在于，对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，延长生命；行肾移植患者，可为其创造条件；对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造机会。
但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.血液透析过程中可能发生如下急性合并症：低血压、肌肉痉挛、失明、气栓、体外循环管路意外脱落出现漏血、心律失常、心力衰竭、心脏骤停、出血、心包填塞、透析器过敏、透析器和管路凝血。
另外，血液透析可能会加重原有的感染。
2.各种血管通路均有发生感染、血栓形成的可能。
3.由于患者的抵抗力下降，发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群。
4.其它意外情况。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
PICC置管知情同意书
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC)知情同意书姓名_______性别_______年龄_______床号_______住院号_______病人因病情治疗的需要拟行中心静脉置管，置管前需病人或家属了解行置管术中和术后可能发生的并发症，签字后方可进行操作。
（一）适应证1.外周静脉差，难以维持静脉输液的病人。
2.静脉治疗超过一周以上者。
3.长期需要间歇治疗。
4.使用对外周静脉刺激和损害较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等。
（二）优点1.保护病人的外周静脉，防止输注刺激性药物（如化疗药）和高渗性或黏稠性药物（如甘露醇、脂肪乳、白蛋白、血浆等）对静脉造成的不可修复的损伤和静脉炎后失去给药途径。
2.静脉输注全程“一针治疗"，大大减少反复经外周静脉直接穿刺输液的痛苦。
3.长期保留病人的重要给药途径一“生命线"。
4.可长期保留，治疗间歇期可带回家，不限制臂部的活动和日常生活。
5.置管并发症少，无威胁生命安全的并发症。
6.安全方便，维护简便。
7.利于提高病人生活质量。
（三）可能出现的并发症1.个体差异不同，血管变异，可能会出现穿刺失败或不能耐受置入导管。
2.导管异位，未能到达上腔静脉。
3.药液溢出。
·4.穿刺点出血或血肿。
5.导管栓塞、脱出或断裂。
6.导管打折。
7.感染。
8.机械性静脉炎。
9.血栓形成或血管栓塞。
如以上或不可预见的因素导致置管失败，所有材料费用属病人自理，请病人或家属考虑，如同意，请签字：__________________年____月____日。
医院PICC置管知情同意书
医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。
以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。
愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。
操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。
经外周中心静脉置管术(PICC)知情同意书
经外周中心静脉置管术（PICC）知情同意书科别床号姓名___ __ 性别_____ 年龄_ 住院号入院日期____ ___ 诊断_______ _ ________过敏史：1.麻醉药物过敏史 2.其他药物过敏史病人因病情和治疗需要，遵医嘱拟施行经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），即从外周静脉插管至上腔静脉。
置管前病人或家属需了解置管适应症及术中、术后可能发生的并发症，在病人或家属签字后方可进行操作。
1、PICC适应症①输入刺激性强或毒性较强的药物，如化疗药物等。
②输入高渗透压的药物，如脂肪乳剂、完全胃肠外营养（TPN）、脱水药物等。
③外周静脉穿刺困难，需中长期接受输液治疗者，如肿瘤化疗、危重、衰竭及早产儿。
④接受大量输液或多种药物静脉治疗者等。
2、PICC优越性①病人活动方便，不影响基本的日常生活。
②保护外周静脉，防止刺激性药物（如化疗药物）和高渗性药物导致的血管损伤；减少静脉炎与渗漏性损伤。
③减少反复静脉穿刺带来的痛苦。
④并发症少，创伤小，感染几率小。
⑤导管费用按医保政策进行报销。
3、可能出现的并发症及不良后果①因个体差异，血管变异而出现置管失败，病人需承担导管费用等。
②少数病人可发生导管异位、脱落、断裂、阻塞、血栓、过敏，个别病人不能耐受置入导管而至治疗中途拔管等。
③少数病人可能并发局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、周边组织损伤、静脉炎、感染等。
④少数病人因过度紧张而发生心脑血管意外、心律失常。
⑤因疾病进展或癌肿压迫导致导管在使用过程中出现异位及异位导致不良后果、阻塞等需要拔管。
本人已经完全知晓并理解此知情同意书的全部内容及含义，已经了解经外周中心静脉置管的目的、术前准备及术中、术后注意事项。
经慎重考虑，决定接受该置管治疗，并愿意承担相应风险及承担相应费用。
患者（或委托人）意见：主管医生签字：患者（或委托人）签字：操作护士签字：与患者关系：告知日期：。
医院PICC置管知情同意书
**人民医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。
以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。
愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。
操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。
PICC置管术知情同意书
经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书
姓名性别年龄住院苣科室床号
诊断_________
一、适应症
1.静脉治疗超过7天以上者
2,使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等
3.外周静脉条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者
4.长期需要间歇治疗者
5.早产儿或危重患者抢救时
二、优点
1.保护外周静脉，预防静脉炎和药物外渗；避免静脉血管发生不可修复的损伤
和失去给药途径
2.减少反复静脉穿刺的痛苦，全程“一针治疗”，提高患者生活质量
3.为外周静脉血管条件差者保留给药途径
4.治疗间歇期可带管回家，不影响日常生活和活动
5.置管并发症少，维护方便，无影响生命安全的并发症
三、可能出现的并发症
1.个体差异不同，血管畸形或变异，未能到达上腔静脉，导致异位或置管失败
2.穿刺点出血、渗液、血肿
3.导管堵塞、漂移、脱出或裂开
4.感染、静脉炎、血栓
5.其他
如以上或不可预见的因素导致置管失败，材料费用患者自理，如同意置管请签名患者或家属签字：谈话护士/医生签字:
与患者的关系：置管护士签字：。
xx医院胃管植入术知情同意书
1.妥善固定胃管，避免胃管脱出牵拉。翻身、活动时防止胃管脱出或打折。2.必要时护士给予病人约束器具，以避免患者自行拨出引流管。3.家属不能自行鼻饲饮食。
4.准备鼻饲饮食温度38-40℃，，每次不超过200ml，当日配置，容器清洁。间隔不少于2小时。
5.服用药物时，应将药物研碎。
6.保持口腔清洁，能自理者每日三餐后刷牙漱口。
7.留置胃管期间，咽喉部会有异物感、这是正常的机体反应，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等
如出现恶心、呕吐、腹泻、胃管脱出等，及时告知医护人员。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
3、防止误吸：
胃管置入可能出现的风险和并发症
我理解在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者可危及患，甚至造成误吸或室息;
3、刺激迷走神经，引起心率失常甚至呼吸心跳骤停;
4、在下胃管过程中可能损伤鼻腔，咽喉部、食管、胃粘膜，可导致出血、胃出血或胃穿孔;
5、置管不能一次成功。
6、管道堵赛或脱出
7、其他难以预料的各种情况;
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
患者同意签名不同意签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
留置鼻空肠管知情同意书
姓名性别年龄床号住院号
疾病诊断：
一、目的：
患者由于经胃不耐受或高误吸风险不能经胃喂养，为保证患者能摄入足够营养与热量及治疗中所需服用的药物，需留置鼻空肠管进行治疗。
二、置管过程中可能出现的风险及并发症
床旁留置鼻空肠管技术由于徒手置管，患者舒适度明显提升，且床旁即时留置，避免了患者转运及等待风险。但置管过程中，可能出现以下风险和并发症，严重者可危及患者生命。
1、鼻腔出血，鼻咽部粘损伤；
2、恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息；
3、刺激迷走神经，引起心率失常甚至呼吸心跳骤停；
4、可能导致胃肠出血或胃肠穿孔；
5、各种原因导致的置管失败或其它难以预料的情况；
三、对于床旁置管不成功的患者我们会根据情况予以二次置管或则胃镜下置管。
患者或家属知情选择。
四、医务人员已将上述情况详细告知患方，患方已充分知晓，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字同意床旁留置空肠管。
患者（或代理人）签名：谈话医师签名：
代理人与患者关系：谈话时间：年月日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
镇平县人民医院
深静脉置管术知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：
医生已告知我患有需要在麻醉下进行口临时性口长期性
◇左侧◇右侧◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉导管植入术。
血管通路是进行血液净化治疗的必要条件。
深静脉插管术基本上是安全的，但也可能发生以下和其它无法预知的情况，患者或其被委托人如同意插管，请详细阅读本协议后签字。
手术潜在风险：
1)麻醉意外。
2)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。
3)血管损伤：发生出血、假性动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘或误穿动脉。
局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏．引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治。
4)穿刺部位局部血肿，皮下气肿。
5)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。
6)周围组织、神经损伤、声音嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症(穿刺侧瞳孔缩小，睑裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗)等。
7)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等。
8)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等。
9)穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等。
10)置管后血流速度不足，需二次手术调整导管位置，或穿刺及置管失败。
11)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命。
12)导管折叠、折断、遗留、堵塞、狭窄、滑脱等。
13)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
医生签名：
上述情况已明知,同意深静脉置管术。
患者本人签名：
或代理人签名：与患者关系：
或单位负责人签名：职务：工作单位：
年月日。