胸腹联合伤 ppt课件
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37
胸部损伤--气胸—张力性气胸
急救处理：
原则：立即排气
方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引 流。 进一步处理：闭式引流
抗生素预防感染 气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停止24小时
肺已复张
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38
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39
第四节
血胸
概述
临床表现
治疗
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40
胸部损伤--血胸
表现： 明显呼吸困难、
鼻翼煽动、
口唇发紫
胸部吸允伤口
体检： 望：伤侧胸部饱满
触：气管向健侧移位
扣：伤侧胸部叩诊鼓音
听：呼吸音消失
X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位
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30
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31
胸部损伤--气胸--开放性气胸
急救处理要点：立即变开放为闭合 院内进一步处理：给氧、补充血容量、抗休克
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33
胸部损伤--气胸--开放性气胸
方法：第二肋间锁中线
第六或七肋间腋中线至腋后线之间
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34
胸部损伤--气胸—张力性气胸
病因：较大肺气泡的破裂、较深肺裂 伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形 成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向 进入胸膜腔使压力不断升高。
病理生理：伤侧肺严重萎陷
1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。 4、食管破裂 5、胸腹联合伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物
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10室开胸探查指征： 1、穿透性胸伤重度休克者 2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存 在急性心脏压塞。
胸腹部损伤精品PPT课件
第4-7肋 最易骨折
2
【病理生理】
1. 气、血胸 尖锐的肋骨断端向内移位 可刺破胸膜、
肋间血管或肺组织→气、血胸
反常呼吸
2. 反常呼吸 多根多处骨折→胸壁软化
纵隔摆动
3、肺不张肺感染 剧痛→不敢深呼吸、咳嗽→肺不张、
肺感染
3
2020/12/17
肋骨骨折受力方向
44
5
【临床表现】
• 症状： 胸壁疼痛 呼吸困难 • 查体：受伤处胸壁肿胀、压痛、触
• ④闭式胸膜腔引流血液每小时超过200ml 连续3小时
30
【治疗】
1、非进行性血胸：
中等量：穿刺 闭式引流 抗感染
2、进行性血胸：
抗休克同时剖胸探查
3、凝固性血胸 早期：剖胸清除血肿，防感染及机化 机化后：纤维板剥离术 感染后：按脓胸处理
31
闭式胸腔引流装置
32
血胸闭式引流
33
第三节 腹部创伤
• 病情根据出血量、出血速度和病人体质而有所 不同
• 小量血胸(成人0．5L以下)，可无明显症状 • 中量血胸(0．5—1L) 大量血胸(1L以上) • 休克症状 面苍、气促、脉搏增快、血压下降 • 查体：气管向健侧移位 叩诊浊音 听诊呼吸音减
弱或消失 • X线：小量：肋膈角变钝 大量：阴影 气液平面 • 穿刺：抽出不凝固血液
腹腔脏器受伤机会 %
穿透伤（开放）
肝
37
小肠
26
结肠
16.5
大血管
11
引流瓶口不能全封闭
23
☆三、血胸
胸膜腔积血，称为血胸
血胸常与气胸同时存在，称为血气胸
24
• 胸膜腔内血液来自：
• ①肺组织裂伤
胸腹联合伤PPT课件
若不怀疑有腹腔内脏器破裂，则经胸手术显露佳 ，且探查发现有脾或肾等破裂时，亦可经膈肌裂 口予以修复或切除。
若确诊有腹内脏器破裂时，则经腹切口，迅速修 复和还纳腹内脏器，修补膈肌，多数不需要再开 胸而只需行闭式引流术。
授课：XXX
13
若有进行性血胸或持续性大量漏气时同时合并腹 腔脏器损伤时，必须紧急开胸探查处理胸内脏器 损伤，接着剖腹探查处理腹内脏器伤。尽量避免 做胸腹联合切口。右侧胸腹联合伤伴肝破裂时， 以经胸切口和扩大膈肌裂口修复较为容易。
活动时膈顶可高达第3前肋水平。因此，任何第4
肋间以下的胸部火器伤或锐器伤均有可能造成胸
腹联合伤。
授课：XXX
6
特点
绝大多数病例的致伤物经胸部进入腹部，少数由 腹部进入胸部。两则膈肌损伤的发生率大约相等 ，或左侧稍多于右侧。多数的膈肌破裂口小于2 厘米，但常大于皮肤伤口。在胸部，常有肺损伤 、胸壁血管损伤和肋骨骨折等，引起血胸或（和 ）气胸。在腹部，肝、脾和肾等实质性脏器损伤 ，造成出血，甚至引起休克，其中肝损伤占61％ ，左右侧穿透伤均可引起。胃肠等空腔脏器损伤 ，导致穿孔，内容出溢，造成腹腔或胸腔的急性 炎症和感染。
(2)上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤
开放性损伤：约占45%，主要为锐器 刺伤
闭合性损伤：约占55%，主要为交通 伤、堕落伤、挤压伤
授课：XXX
3
胸廓损伤
肺挫伤
膈肌损伤
血气胸
腹腔脏器损 伤
腹腔脏器进 入胸腔内压 迫肺组织
损伤
授课：XXX
4
临床表现
1. 以胸部伤表现为主，如胸痛、呼吸困难、血 胸和气胸
5）有血气胸者纠正休克的同时行胸腔闭式引流术，及可 纠正血气胸所致的呼吸循环功能紊乱，又能查出血量咦 评估伤情，为手术人员的选择提供帮助
若确诊有腹内脏器破裂时，则经腹切口，迅速修 复和还纳腹内脏器，修补膈肌，多数不需要再开 胸而只需行闭式引流术。
授课：XXX
13
若有进行性血胸或持续性大量漏气时同时合并腹 腔脏器损伤时，必须紧急开胸探查处理胸内脏器 损伤，接着剖腹探查处理腹内脏器伤。尽量避免 做胸腹联合切口。右侧胸腹联合伤伴肝破裂时， 以经胸切口和扩大膈肌裂口修复较为容易。
活动时膈顶可高达第3前肋水平。因此，任何第4
肋间以下的胸部火器伤或锐器伤均有可能造成胸
腹联合伤。
授课：XXX
6
特点
绝大多数病例的致伤物经胸部进入腹部，少数由 腹部进入胸部。两则膈肌损伤的发生率大约相等 ，或左侧稍多于右侧。多数的膈肌破裂口小于2 厘米，但常大于皮肤伤口。在胸部，常有肺损伤 、胸壁血管损伤和肋骨骨折等，引起血胸或（和 ）气胸。在腹部，肝、脾和肾等实质性脏器损伤 ，造成出血，甚至引起休克，其中肝损伤占61％ ，左右侧穿透伤均可引起。胃肠等空腔脏器损伤 ，导致穿孔，内容出溢，造成腹腔或胸腔的急性 炎症和感染。
(2)上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤
开放性损伤：约占45%，主要为锐器 刺伤
闭合性损伤：约占55%，主要为交通 伤、堕落伤、挤压伤
授课：XXX
3
胸廓损伤
肺挫伤
膈肌损伤
血气胸
腹腔脏器损 伤
腹腔脏器进 入胸腔内压 迫肺组织
损伤
授课：XXX
4
临床表现
1. 以胸部伤表现为主，如胸痛、呼吸困难、血 胸和气胸
5）有血气胸者纠正休克的同时行胸腔闭式引流术，及可 纠正血气胸所致的呼吸循环功能紊乱，又能查出血量咦 评估伤情，为手术人员的选择提供帮助
胸部损伤课件
1.胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气 相通，空气可自由进入胸膜腔 2.开放性气胸的病理生理过程是纵 膈扑动（Mediastinal flutter）,结果 缺氧、CO2潴留、循环障碍
3.临床表现
⑴裂口大于气管内径时，空气进 入量多，裂口处有“嘶嘶”声， 呼吸困难、紫绀、休克 ⑵胸片：肺压缩、纵隔移位、血 气胸
临床表现 1.显著呼吸困难，端坐呼吸、发
绀、烦躁不安，甚至昏迷 2.胸廓饱满、皮下气肿、呼吸音消 失 3.胸片、胸穿协助诊断
治疗
1.急救处理：插针排气 2.正规处理：引流、 开胸
第四节
血胸
（hemothorax） 胸部损伤引起胸膜腔积血， 称为血胸。血胸与气胸同时存 在，称为血气胸
一.血胸来源
胸部损伤
第一节
概论
一.分类
1.闭合性损伤：挫伤、单纯肋骨 骨折、气胸、血胸、创伤性窒 息、肺爆震伤 2.开放性损伤：气胸、血胸及胸 内脏器损伤 3.胸腹联合伤
二.临床表现
1.症状：胸痛、呼吸困难、咯血、 休克、心包填塞 2.体征：压痛、反常呼吸、皮下气 肿、叩诊鼓音或浊音、呼 吸音减弱或消失
血胸并发脓胸 按脓胸治疗原则处理 血气胸 可采用引流、胸穿或手术
谢 谢
1.肺组织破裂 2.肋间血管损伤破裂 3.心脏、大血管破裂 4.膈肌破裂并肝脾破裂 5.胸椎骨折：T4～6
• 血液的不凝固：去纤维蛋白作用 • 血液的凝固或与不凝固同时存在 • 凝固性和机化性血胸 • 血胸对呼吸的限制
二.临床表现
小量血胸：出血量＜0.5L 中量血胸：出血量在0.5-1L 大量血胸：出血量＞1L
4.治疗
⑴急救处理：封闭伤口，变开放性 气胸为闭合性气胸，同时胸穿或 引流 ⑵进一步处理：吸氧、抗休克、抗 炎。清创缝合、引流，必要时开 胸手术
胸腹部损伤PPT课件
河北医科大学中西医结合专业外科学
2.气胸与血胸
为胸膜腔积气积血，胸部损伤发生率仅次于肋 骨骨折，常合并存在。 气胸分为：闭合性、开放性和张力性气胸
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（一）病因病理及临床表现： 1.闭合性气胸 多为肋骨骨折的并发症，小量气胸 （<30%）多无明显症状。大量气胸可有胸闷、气促、 胸痛；查体：气管纵隔向健侧移位，伤侧胸部叩鼓音， 听呼吸音减弱或消失。X线可诊断。 2.开放性气胸 胸膜腔与外界相通，伤侧胸膜腔负压 消失，纵隔扑动和胸膜肺休克，有效呼吸量减少，严 重缺氧。患者明显呼吸困难、紫绀、迅速循环障碍甚 至休克。有时可闻气体出入声。查体及X线有气胸表现。 3.张力性气胸 常为肺大泡、较大支气管、肺裂伤或 胸壁穿透伤等形成单向活瓣。患侧胸膜腔压力逐渐升
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外科
崔彦收
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第十三章
损
伤
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第三节.胸部损伤
暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部造成 闭合性损伤。 利器刀、锥及战时火器弹片造成开放 性损伤。 累及胸腹的多发性损伤为胸腹联合伤， 第四前肋以下的胸伤可合并腹部伤。
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1.肋骨骨折
在胸部损伤最为常见。 （一）病因病理 肋骨骨折可因直接及间接暴力引起，可引起气胸、 血胸、皮下气肿；多处骨折可引起连枷胸，严重时 可引起呼吸和循环衰竭。
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（二）临床表现 1.局部疼痛 胸部X线片、CT （四）鉴别诊断 是否存在“浮动胸壁”或肺裂伤
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（三）检查 1.实验室检查 血常规及淀粉酶 2.X线 3.CT B超 磁共振 4.诊断性腹腔穿刺和灌洗 5.腹腔镜 6.血管造影
胸腹联合伤
综述病例介绍曹某某，男，46岁，2011年4月4日14：40入院。
病人1小时前被他人用刀刺伤胸部，伤后感胸痛、胸闷、气短，伴呼吸困难及胸壁出血不止。
入院查体：T不升，P144次/分，R32次/分，BP76/47mmHg，神志不清，面色苍白，四肢发凉，贫血貌。
左侧前胸部有三处刀伤，伤口分别约5cm、4cm、5cm，均与胸腔相通，经伤口有气体进出，背部正中有长约5cm的伤口，左肺呼吸音低、腹平坦、软、无压痛及反跳痛。
CT：左侧胸腔积液积气，左肺膨胀不全，左侧背部皮下软组织肿胀，背部皮下积气，腹腔少量积液，左侧腹腔内局部血肿。
入院诊断：1：左侧开放性血气胸。
2、失血性休克。
3、左胸背部刀伤。
4、腹腔积液。
治疗经过：入院后急诊在局麻下行左侧胸腔闭式引流术，伤口行清创缝合，积极纠正休克。
向家属交待病情，术中引出1200ml积血，术中测血压计80/50 mmHg。
术后返回病房。
病人血压持续下降，腹部隆起，腹穿抽出陈旧性积血，考虑腹腔脏器损伤，在全麻下行剖腹探查术，术中发现脾脏上极有一裂伤，膈肌有2处伤口，与胸腔相通，将脾脏切除，修补膈肌。
术中出血约6000ml，积极纠正休克，术后病人神志转清，血压维持在130/85 mmHg左右，双侧球结膜水肿明显，胸腔引流管及腹腔引流引出新鲜血液纺200ml/小时。
考虑胸腔血管破裂或肋间动脉破裂，家属要求转上级医院。
从以上病例来看，病人为胸腹联合伤，伤口在胸廓。
入院时病人已经处于失血性休克状态。
术前也只有胸腹部CT检查，没有腹部B超等检查，入院后积极给予纠正休克，同时行手术治疗。
病有血压逐渐回升，神志转清。
但引流管流出新鲜血液较多，考虑胸腔大血管出血，我院不具备再次手术的条件，病人转上级医院治疗。
该病人治疗中存在的问题：1、术前对病人病情评估不足，没有考虑胸腔内有大血管损伤。
致使胸腔闭式引流术后胸腔内出血较多。
2、漏诊。
由于胸部外伤口较高位置，没有考虑到脾脏损伤，（CT没有报告，由于病人病情危重，无法进行B超检查）。
多发伤PPT课件
3
.
概念
同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称
多处伤 为多处伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破 裂或小肠多处破裂与穿孔。 两种以上的致伤因素，同时或相继作用于
复合伤 人体所造成的损伤。
创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部
联合伤 伤，又称胸腹联合伤。
4
多发伤
1
概念
2
病因
.
5
病因
直 接 暴 力
多发伤 病因
一些国家的几倍甚至十几倍。
11
临床表现
致伤 因素
死亡 率高
.
常由交通 事故（道 路、铁路、 航空、航 海）、坠 落伤、塌 方、爆炸 等
胸、头和 腹84.4% 胸、头、 腹、四肢
87% 颅脑外伤 合伴休克
90%
12
.
3个死亡高峰
第一死亡高峰
出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡 原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤 或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢 救。
17
休克的临床表现
.
低血容量休克:失血、血浆外渗
心源性休克:张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、 心梗、冠心A气栓
正常血液占体重比率:男7.6 女7.2 （7%）
轻度休克:失血为血容量10-20%
中度休克:失血为血容量20-40%，尿量下降， 小于1ml/kg.h
重度休克:失血为血容量＞40%，烦躁，昏迷
90%
发生率为 50%，多 为创伤性、 失血性休 克 休克后8h 救治死亡 率＞75%
16
.
休克是创伤致死的主要原因
严重胸外伤伴气胸者休克发生率70% 腹外伤伴肝脾破裂………………80% 严重骨盆骨折……………………35% 严重四肢骨折……………………25% 多发伤…………………………50%～70%
.
概念
同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称
多处伤 为多处伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破 裂或小肠多处破裂与穿孔。 两种以上的致伤因素，同时或相继作用于
复合伤 人体所造成的损伤。
创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部
联合伤 伤，又称胸腹联合伤。
4
多发伤
1
概念
2
病因
.
5
病因
直 接 暴 力
多发伤 病因
一些国家的几倍甚至十几倍。
11
临床表现
致伤 因素
死亡 率高
.
常由交通 事故（道 路、铁路、 航空、航 海）、坠 落伤、塌 方、爆炸 等
胸、头和 腹84.4% 胸、头、 腹、四肢
87% 颅脑外伤 合伴休克
90%
12
.
3个死亡高峰
第一死亡高峰
出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡 原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤 或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢 救。
17
休克的临床表现
.
低血容量休克:失血、血浆外渗
心源性休克:张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、 心梗、冠心A气栓
正常血液占体重比率:男7.6 女7.2 （7%）
轻度休克:失血为血容量10-20%
中度休克:失血为血容量20-40%，尿量下降， 小于1ml/kg.h
重度休克:失血为血容量＞40%，烦躁，昏迷
90%
发生率为 50%，多 为创伤性、 失血性休 克 休克后8h 救治死亡 率＞75%
16
.
休克是创伤致死的主要原因
严重胸外伤伴气胸者休克发生率70% 腹外伤伴肝脾破裂………………80% 严重骨盆骨折……………………35% 严重四肢骨折……………………25% 多发伤…………………………50%～70%
胸部损伤PPT课件
①症状进行性加重 BP↓ ② Hb↓ RBC↓ Hct↓ 进行性血胸 ③胸引血量连续3小时，＞200ml /h ④胸穿穿刺或胸引血液迅速凝固
X线胸腔积液阴影↑
小量血胸
＜500ml
1/10/2024
中量血胸
500~1000ml
损伤性血胸
大量血胸
＞1000ml
24
治疗
●非进行性血胸: 小量血胸:不需穿刺抽吸治疗。 中等量或大量血胸:尽早行胸膜腔穿刺术或闭式引流 术，抗生素应用。
病生：胸腔负压消失，纵隔扑动 ，气体在两 肺内重复交换。
症状体征：呼吸困难严重，气体进出胸膜腔 的响声，纵隔移位、扑动。
气体在肺内重复交换
1/10/2024
17
张力性气胸
定义：又称高压性气胸，多见于肺大泡破裂、 较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口处 形成活瓣状。
症状体征：严重呼吸困难且进行性加重，胸 廓饱满，皮下气肿，气管明显移向健侧；叩 诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。
诊断
外伤史+ 表现+ 检查（体格、X-ray、胸穿、心包穿刺）
治疗
保证呼吸道通畅。 保证呼吸交换：开放性气胸尽早封闭伤口，
排除积气、积血，固定胸廓。 防治休克：去除休克因素 ，输血、补液。 应用抗生素、破伤风抗毒素（TAT）。
剖胸探查指征
胸膜腔内进行性出血。 肺及气管、支气管严重损伤、食管破裂，经
●进行性血胸：防治低血容量性休克的同时，尽早 开胸探查，修复破损脏器，缝扎止 血。
●凝固性血胸：最好在伤后2~3日内剖胸，清除积血 或血块以防感染和机化。
胸穿可见高压气体外推针筒芯。
治疗
紧急处理 ：活瓣针头穿刺术。 胸膜腔闭式引流术 。 开胸或胸腔镜下施行探查修补术
X线胸腔积液阴影↑
小量血胸
＜500ml
1/10/2024
中量血胸
500~1000ml
损伤性血胸
大量血胸
＞1000ml
24
治疗
●非进行性血胸: 小量血胸:不需穿刺抽吸治疗。 中等量或大量血胸:尽早行胸膜腔穿刺术或闭式引流 术，抗生素应用。
病生：胸腔负压消失，纵隔扑动 ，气体在两 肺内重复交换。
症状体征：呼吸困难严重，气体进出胸膜腔 的响声，纵隔移位、扑动。
气体在肺内重复交换
1/10/2024
17
张力性气胸
定义：又称高压性气胸，多见于肺大泡破裂、 较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口处 形成活瓣状。
症状体征：严重呼吸困难且进行性加重，胸 廓饱满，皮下气肿，气管明显移向健侧；叩 诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。
诊断
外伤史+ 表现+ 检查（体格、X-ray、胸穿、心包穿刺）
治疗
保证呼吸道通畅。 保证呼吸交换：开放性气胸尽早封闭伤口，
排除积气、积血，固定胸廓。 防治休克：去除休克因素 ，输血、补液。 应用抗生素、破伤风抗毒素（TAT）。
剖胸探查指征
胸膜腔内进行性出血。 肺及气管、支气管严重损伤、食管破裂，经
●进行性血胸：防治低血容量性休克的同时，尽早 开胸探查，修复破损脏器，缝扎止 血。
●凝固性血胸：最好在伤后2~3日内剖胸，清除积血 或血块以防感染和机化。
胸穿可见高压气体外推针筒芯。
治疗
紧急处理 ：活瓣针头穿刺术。 胸膜腔闭式引流术 。 开胸或胸腔镜下施行探查修补术
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限、叩之浊音 或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失或可听到肠鸣音 。
腹部常见凹陷，有时肠鸣音亢进。胸片及胸腹部 CT上显示一侧膈肌升高，膈顶轮廓消失，膈上 出现肠管阴影或液平面，或有一蕈状阴影突入右 侧胸腔，纵隔向健侧移位。
对仍不能确诊的病人，由鼻腔下胃管后胸透或拍 片，可见胃管出现于胸腔内，经胃管注入造影剂 （碘剂），更能证实诊断。怀疑右侧膈肌破裂时 可注入人工气腹200～300毫升，立位拍片若见气 体未在腹腔而在胸腔则可确诊。
若有进行性血胸或持续性大量漏气时同时合并腹 腔脏器损伤时，必须紧急开胸探查处理胸内脏器 损伤，接着剖腹探查处理腹内脏器伤。尽量避免 做胸腹联合切口。右侧胸腹联合伤伴肝破裂时， 以经胸切口和扩大膈肌裂口修复较为容易。
由于膈肌破裂的临床表现复杂，常不典型且合并 伤多，约有1／3～1／2病例是在开胸或开腹探查
（4） CT检查能进一步明确膈肌及内脏损伤情况。
手术治疗
胸腹联合伤的治疗首先在于防治休克。一般均需 手术治疗。
若不怀疑有腹腔内脏器破裂，则经胸手术显露佳 ，且探查发现有脾或肾等破裂时，亦可经膈肌裂 口予以修复或切除。
若确诊有腹内脏器破裂时，则经腹切口，迅速修 复和还纳腹内脏器，修补膈肌，多数不需要再开 胸而只需行闭式引流术。
诊断
（1） 胸腹腔穿刺操作简便、安全、准确率高， 可及时明确 胸腹腔出血等情况，是常规检查方 法。
（2） B超检查能快速准确判断胸腔以及腹腔积 血状况。
（3） X射线检查有助于诊断金属异物存留、气 胸、纵膈气肿、肺萎缩和腹内脏器破裂，但对膈 肌诊断无；若胸腔内发现胃泡和肠襻影，则可提 示有创伤性隔疝
5）有血气胸者纠正休克的同时行胸腔闭式引流术，及可纠 正血气胸所致的呼吸循环功能紊乱，又能查出血量咦评 估伤情，为手术人员的选择提供帮助
小结
胸腹联合伤病情危急，应争分夺秒进行抢救，观 察要仔细，诊断要明确，处理要及时，护理要到 位才能提高抢救成功率。
（combined thoracoabdominal injury，CTI）
心胸外科 马达
胸腹联合伤是指同一致伤因素同 时造成胸腹腔脏器的连续性损伤，其 中包括膈肌损伤。
胸腹多发伤是指同一致伤因素同 时造成胸腹腔脏器的连续性损伤，不包 括膈肌损伤。
(1)凡在第四肋间平面以下的伤道都有可能造 成胸腹联合伤
1） 对开放性气胸应及时封闭、减压和包扎固定，是开放性 气胸成为相对稳定的闭合性气胸。
2）确保呼吸道通畅，防止误吸，充分给养，必要时予气管插 管或器官切开及呼吸机辅助呼吸。
3）迅速建立多条补液通道，进行深静脉穿刺，监测中心静 脉压，快速输血、补液，维持有效循环容量，防止休克。
4）及时体检及辅助检查，明确诊断，做好术前准备。
(2)上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤
开放性损伤：约占45%，主要为锐器 刺伤
闭合性损伤：约占55%，主要为交通 伤、堕落伤、挤压伤
胸廓损伤
肺挫伤
膈肌损伤
血气胸
腹腔脏器损 伤
腹腔脏器进 入胸腔内压 迫肺组织
损伤
临床表现
1. 以胸部伤表现为主，如胸痛、呼吸困难、血胸 和气胸
2.以腹部伤表现为主，腹部疼痛，腹腔脏器破裂 引起出血、腹膜炎的表现
特点
膈肌破裂绝大多数为左侧，是因为右侧膈肌因有肝、肾 起缓冲作用。膈肌破裂口大多在10厘米以上，呈放射形 ，也可呈横形破入心包腔，称为膈肌心包破裂。少数为 膈肌附着处的撕脱。伴随隔肌破裂而进入胸腔的脏器以 胃为最多见，依次为脾、结肠、网膜、小肠和肝脏等。
由于破裂膈肌的运动功能丧失、肺受压萎陷和纵隔移位 ，可引起严重呼吸和循环功能障碍，甚至呼吸衰竭和休 克。进入胸腔的胃或肠管遭受膈肌破口的压迫，可出现 胃肠梗阻症状，甚至发生绞窄。并发胃肠破裂时可引起 胸腹腔感染。查体时可发现一侧胸廓膨隆、活动受限、 叩之浊音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失或可听到肠鸣 音，而腹部常明显凹陷，有时肠鸣音亢进。
手术中才发现。因此，医生应对其提高警惕，术 中注意探查。膈肌破裂的总死亡率为18％～～26 ％，其中半数死于合并伤。手术死亡率为10.5％ 。
急救处理
胸腹联合伤由于多种客观原因，院前时间多无法 控制，因此，提高救治效率的关键在于缩短院内术 前时间。救治措施的是否及时、适当，直接关系到 后续治疗的成败。
3.同时有胸部伤和腹部伤的表现
4.严重创伤性休克，此时胸腹部伤的表现可能均 不突出。
闭合性损伤
平时多见，约占严重胸部伤的4％～7％，占严 重腹部伤的22％。常见原因为交通事故，其次是 高处坠落、塌方或挤压等。闭合性伤引起的膈肌 破裂是间接损伤，发生机制不完全清楚，一种认 为是下胸部受挤压而变形、扭曲，形成对膈肌的 局部牵扯和剪力，使之破裂或沿止点处撕脱。另 一种认为是胸腹腔压力差机制：平静呼吸时胸腔 内为负压，腹腔内为正压，压差约7～20厘米水 柱，深吸气时可达100厘米水柱以上。当强大的 钝性暴力作用于胸腹部，使二者间压差骤增，腹 腔内压力向上冲动，作用于膈肌薄弱部位而引起 破裂。
腹部常见凹陷，有时肠鸣音亢进。胸片及胸腹部 CT上显示一侧膈肌升高，膈顶轮廓消失，膈上 出现肠管阴影或液平面，或有一蕈状阴影突入右 侧胸腔，纵隔向健侧移位。
对仍不能确诊的病人，由鼻腔下胃管后胸透或拍 片，可见胃管出现于胸腔内，经胃管注入造影剂 （碘剂），更能证实诊断。怀疑右侧膈肌破裂时 可注入人工气腹200～300毫升，立位拍片若见气 体未在腹腔而在胸腔则可确诊。
若有进行性血胸或持续性大量漏气时同时合并腹 腔脏器损伤时，必须紧急开胸探查处理胸内脏器 损伤，接着剖腹探查处理腹内脏器伤。尽量避免 做胸腹联合切口。右侧胸腹联合伤伴肝破裂时， 以经胸切口和扩大膈肌裂口修复较为容易。
由于膈肌破裂的临床表现复杂，常不典型且合并 伤多，约有1／3～1／2病例是在开胸或开腹探查
（4） CT检查能进一步明确膈肌及内脏损伤情况。
手术治疗
胸腹联合伤的治疗首先在于防治休克。一般均需 手术治疗。
若不怀疑有腹腔内脏器破裂，则经胸手术显露佳 ，且探查发现有脾或肾等破裂时，亦可经膈肌裂 口予以修复或切除。
若确诊有腹内脏器破裂时，则经腹切口，迅速修 复和还纳腹内脏器，修补膈肌，多数不需要再开 胸而只需行闭式引流术。
诊断
（1） 胸腹腔穿刺操作简便、安全、准确率高， 可及时明确 胸腹腔出血等情况，是常规检查方 法。
（2） B超检查能快速准确判断胸腔以及腹腔积 血状况。
（3） X射线检查有助于诊断金属异物存留、气 胸、纵膈气肿、肺萎缩和腹内脏器破裂，但对膈 肌诊断无；若胸腔内发现胃泡和肠襻影，则可提 示有创伤性隔疝
5）有血气胸者纠正休克的同时行胸腔闭式引流术，及可纠 正血气胸所致的呼吸循环功能紊乱，又能查出血量咦评 估伤情，为手术人员的选择提供帮助
小结
胸腹联合伤病情危急，应争分夺秒进行抢救，观 察要仔细，诊断要明确，处理要及时，护理要到 位才能提高抢救成功率。
（combined thoracoabdominal injury，CTI）
心胸外科 马达
胸腹联合伤是指同一致伤因素同 时造成胸腹腔脏器的连续性损伤，其 中包括膈肌损伤。
胸腹多发伤是指同一致伤因素同 时造成胸腹腔脏器的连续性损伤，不包 括膈肌损伤。
(1)凡在第四肋间平面以下的伤道都有可能造 成胸腹联合伤
1） 对开放性气胸应及时封闭、减压和包扎固定，是开放性 气胸成为相对稳定的闭合性气胸。
2）确保呼吸道通畅，防止误吸，充分给养，必要时予气管插 管或器官切开及呼吸机辅助呼吸。
3）迅速建立多条补液通道，进行深静脉穿刺，监测中心静 脉压，快速输血、补液，维持有效循环容量，防止休克。
4）及时体检及辅助检查，明确诊断，做好术前准备。
(2)上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤
开放性损伤：约占45%，主要为锐器 刺伤
闭合性损伤：约占55%，主要为交通 伤、堕落伤、挤压伤
胸廓损伤
肺挫伤
膈肌损伤
血气胸
腹腔脏器损 伤
腹腔脏器进 入胸腔内压 迫肺组织
损伤
临床表现
1. 以胸部伤表现为主，如胸痛、呼吸困难、血胸 和气胸
2.以腹部伤表现为主，腹部疼痛，腹腔脏器破裂 引起出血、腹膜炎的表现
特点
膈肌破裂绝大多数为左侧，是因为右侧膈肌因有肝、肾 起缓冲作用。膈肌破裂口大多在10厘米以上，呈放射形 ，也可呈横形破入心包腔，称为膈肌心包破裂。少数为 膈肌附着处的撕脱。伴随隔肌破裂而进入胸腔的脏器以 胃为最多见，依次为脾、结肠、网膜、小肠和肝脏等。
由于破裂膈肌的运动功能丧失、肺受压萎陷和纵隔移位 ，可引起严重呼吸和循环功能障碍，甚至呼吸衰竭和休 克。进入胸腔的胃或肠管遭受膈肌破口的压迫，可出现 胃肠梗阻症状，甚至发生绞窄。并发胃肠破裂时可引起 胸腹腔感染。查体时可发现一侧胸廓膨隆、活动受限、 叩之浊音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失或可听到肠鸣 音，而腹部常明显凹陷，有时肠鸣音亢进。
手术中才发现。因此，医生应对其提高警惕，术 中注意探查。膈肌破裂的总死亡率为18％～～26 ％，其中半数死于合并伤。手术死亡率为10.5％ 。
急救处理
胸腹联合伤由于多种客观原因，院前时间多无法 控制，因此，提高救治效率的关键在于缩短院内术 前时间。救治措施的是否及时、适当，直接关系到 后续治疗的成败。
3.同时有胸部伤和腹部伤的表现
4.严重创伤性休克，此时胸腹部伤的表现可能均 不突出。
闭合性损伤
平时多见，约占严重胸部伤的4％～7％，占严 重腹部伤的22％。常见原因为交通事故，其次是 高处坠落、塌方或挤压等。闭合性伤引起的膈肌 破裂是间接损伤，发生机制不完全清楚，一种认 为是下胸部受挤压而变形、扭曲，形成对膈肌的 局部牵扯和剪力，使之破裂或沿止点处撕脱。另 一种认为是胸腹腔压力差机制：平静呼吸时胸腔 内为负压，腹腔内为正压，压差约7～20厘米水 柱，深吸气时可达100厘米水柱以上。当强大的 钝性暴力作用于胸腹部，使二者间压差骤增，腹 腔内压力向上冲动，作用于膈肌薄弱部位而引起 破裂。