十八项核心制度考核表
核心制度考核要点考核方法扣分得分
1、首诊医生接诊病人及时，不得推诿病人；1、接诊病人不及时扣1
分，推诿病人扣2分
2、首诊医生完成检诊和病
历书写；会诊前完成必要的
处置及抢救工作；2、会诊前未对患者进行处置或抢救扣2分3、危急急诊先抢救再办理
入院手续；3、因办理手续或缴费耽误抢救扣2分4、危急重病人转诊必须有医护人员护送
4、无人护送扣2分
5、转诊病例需先会诊再转诊。5、未会诊直接转诊扣1
分
1、各级医师按照规定次数或时限查房；1、随机抽查手术和非
手术各式病历5份，1份
不合格扣1分，超过2份
扣2分2、查房内容符合要求2、查房内容不合格每1
份扣2分
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；3、跟查各科各一次
房，不符合规定的扣2
分
4、保护患者隐私和知情权。4、违反规定扣1-2分
1、科有讨论制度；1、检查讨论登记本，
未严格执行扣5分，记
录不认真扣2分
2、讨论人员，准备、程序、记录符合要求；2、抽查疑难病例病历1份，1份不合格扣1分
3、按照规定四类情况进行病例讨论。3、其他不符合要求每
项扣1-2分
1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；1、抽查各科有会诊病
历10份，检查会诊申请
与记录，到位时间，不
合格扣1-3分
2、急会诊及时到位
2、检查外出会诊登记
本，不符合要求扣1-3
分3、会诊记录书写格式、内容符合要求3、院外会诊核台账和
病历，不符合者每份扣
2分4、院外会诊申请符合要求4、抽查2名医师，急会
诊不到位每份扣2分
5、医师外出会诊遵守相关
规定。
1、按医院规定进行术前讨论1、抽查手术病历10
份，1份术前未讨论扣5
首诊负责制（10分）
三级查房（10分）疑难病例讨论制度（10分）会诊制度（10分）10
分）核心制度考核细则
2、严格执行手术审批制度2、、查登记本，没有
重大、疑难、新开展、
二次手术、特殊手术等
审批登记，扣5分，记
录不全扣1-2分。
3、讨论人员、程序、内容、记录格式符合要求3、内容记录不合格，1
份扣1分
1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、报批1、抽取10份手术病
历，了解手术医生资质，专业，1例不符合2、各级医师按手术权限控制手术2、超范围开展手术每
例扣5分
1、有死亡讨论制度1、检查科室登记本，
未进行讨论每例扣5分
2、一周内及时讨论2、检查病历5份，讨论
不及时扣3分
3、讨论程序，记录格式符合要求
3、记录不规范扣2分
1、有院内抢救组织，并能及时启动1、查科室急救相关组
织，抽查相关人员，不
合格扣5分
2、有危重病例管理和报告制度
3、急诊室和抢救室抢救设
备齐全，流程合理
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据3、难治危重病人未按
程序报告扣2分
5、各种记录及时，详细4、其他不合格，每项
扣1分
分级护理制度（10分）
参照相关考核制度；护理等级符合规范并按护理要求给予护理1、抽查各科病历5份，
1份不合格扣2分
1、根据本科室和工作环节严格执行查对制度
1、执行不规范扣2分
2、有定期检查2、其他每项缺项扣2分
3、有持续改进和整改措施3、无措施扣2分无记录扣1分1、各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度1、检查交接班本、现场参加科室交接班，不符合要求扣2分2、危重病例重点交接班2、危重病例交接班不符合规定扣2分
3、医护人员提前到岗进行交接班3、其他不符合规定扣
每项扣1分
危重病人抢救制度（10分）2、抽查危重病例病历5
份，抢救记录和医嘱及
时完成，需补记的内容
应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录一致，1份不合格扣2分；
术前讨论制度（10分）死亡病例讨论制度（10分）手术分级管理制度（10分）查对制度（10分）交接班制度（10
分）
4、规定时间内完成交接班
记录
1、建立病历质量管理组织1、无组织扣2分
2、按计划进行病历质量考核活动2、未进行扣2分，记录
不全扣1分
3、有各级医生病历质量培训计划并实施3、未实施扣2分，记录不全扣1分
4、病历质量有合理的奖惩
制度挂钩
4、奖惩未落实扣2分
5、病历的归档管理
5、未按规定时限归档扣3分手术安全核查制度
1、按规定内容及流程实施核查1、未按规定内容及流程核查扣4分（10分）
2、三方确定人在《手术安全核查表》上分别签名2、未签字或签字不全
扣3分
3、核查表及时归入病历3、未及时归入病历扣3
分1、开展新技术、新项目必须审批
1、未审批开展扣10分
2、开展新技术、新项目安规定进行总结
2、未按规定总结扣5分
1、按规定进行危急值登记1、未按要求登记扣5分按规定时限进行处理
2、未按规定时限处理
扣5分
科室有抗菌药物管理小组并开展工作
1、未开展工作扣4分按级使用抗菌药物
2、存在越级使用抗菌
药物扣3分
抗菌药物使用前送检率达标3、送检率未达标扣3分
科室有临床用血管理小组并开展工作
1、未开展工作扣4分按规定进行审批
2、未按规定审批扣3分
各种用血相关记录完善
3、一处记录不完善扣3分计算机安全管理
网络使用人员行为规范
网络硬件的管理
软件及信息安全检查时间：
年 月 日
检查组员：信息安全管理制度（10）每违反一项扣5分
10
分）
病历书写基本规范与管理制度 （10分）临床用血审核制度。 （10分）新技术和新项目准入制度；（10分）危急值报告制度；（10分）
抗菌药物分级管理制度；（10分）