十八项核心制度考核表
十八项核心制度考核表
1、检查科室登记本，未进行讨论每例扣5分
2、检查病历5份，讨论不及时扣，不 合格扣5分 2、抽查危重病例病历5份，抢救记录和医嘱 及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内 完成，医嘱与记录一致，1份不合格扣2分；
3、难治危重病人未按程序报告扣2分 4、其他不合格，每项扣1分
2、超范围开展手术每例扣5分
1、有死亡讨论制度 死亡病例讨论 2、一周内及时讨论 制度（10分）
3、讨论程序，记录格式符合要求
1、有院内抢救组织，并能及时启动
2、有危重病例管理和报告制度 危重病人抢救 制度（10分） 3、急诊室和抢救室抢救设备齐全，流程合理
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据 5、各种记录及时，详细
会诊制度（10 4、院外会诊申请符合要求 分） 5、医师外出会诊遵守相关规定。
3、院外会诊核台账和病历，不符合者每份扣 2分 4、抽查2名医师，急会诊不到位每份扣2分
1、按医院规定进行术前讨论
1、抽查手术病历10份，1份术前未讨论扣5分
术前讨论制度 2、严格执行手术审批制度 （10分）
3、讨论人员、程序、内容、记录格式符合要求
检查时间：
年
月
日
检查组员：
检查科室：
科主任：
分级护理制度 参照相关考核制度； （10分） 护理等级符合规范并按护理要求给予护理
1、根据本科室和工作环节严格执行查对制度
查对制度（10 2、有定期检查 分） 3、有持续改进和整改措施
1、抽查各科病历5份，1份不合格扣2分
1、执行不规范扣2分 2、其他每项缺项扣2分 3、无措施扣2分无记录扣1分
2、查登记本，没有重大、疑难、新开展、二 次手术、特殊手术等审批登记，扣5分，记录 不全扣1-2分。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、制度概述旨在明确医院的18项核心制度的执行情况考核细则，以保障医院的正常运营和提高医疗服务质量。
二、考核内容1. 院务管理制度的执行情况考核2. 财务管理制度的执行情况考核3. 人事管理制度的执行情况考核4. 医疗质量管理制度的执行情况考核5. 安全管理制度的执行情况考核6. 设备管理制度的执行情况考核7. 基础建设管理制度的执行情况考核8. 行政效能管理制度的执行情况考核9. 科研管理制度的执行情况考核10. 信息化管理制度的执行情况考核11. 药品管理制度的执行情况考核12. 护理管理制度的执行情况考核13. 门诊管理制度的执行情况考核14. 住院管理制度的执行情况考核15. 急诊管理制度的执行情况考核16. 手术室管理制度的执行情况考核17. 感染管理制度的执行情况考核18. 医患关系管理制度的执行情况考核三、考核方法1. 现场检查2. 文件核对3. 数据统计4. 随机抽查四、考核标准根据医院各项制度的规定和相关法律法规要求，制定相应的考核标准，并按照考核结果进行评定和排名。
五、考核结果处理根据考核结果，对每个制度的执行情况进行评分，每个制度的评分计入最终的考核结果，从而评估医院18项核心制度的整体执行情况。
附件：1. 院务管理制度执行情况检查表2. 财务管理制度执行情况检查表3. 人事管理制度执行情况检查表4. 医疗质量管理制度执行情况检查表5. 安全管理制度执行情况检查表6. 设备管理制度执行情况检查表7. 基础建设管理制度执行情况检查表8. 行政效能管理制度执行情况检查表9. 科研管理制度执行情况检查表10. 信息化管理制度执行情况检查表11. 药品管理制度执行情况检查表12. 护理管理制度执行情况检查表13. 门诊管理制度执行情况检查表14. 住院管理制度执行情况检查表15. 急诊管理制度执行情况检查表16. 手术室管理制度执行情况检查表17. 感染管理制度执行情况检查表18. 医患关系管理制度执行情况检查表法律名词及注释：1. 医疗法：指中华人民共和国《医疗法》。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则第一章总则第一条为了加强医院的管理，提高医院的治理水平，确保医院各项制度的有效执行，特制定此细则。
第二条本细则适用于医院各级各类相关部门和人员。
第二章考核内容第三条医院18项核心制度的执行情况考核包括以下内容：1. 尊重和保护患者权益的制度执行情况；2. 医疗质量管理制度执行情况；3. 安全防范措施执行情况；4. 医院费用管理制度执行情况；5. 人力资源管理制度执行情况；6. 学术研究管理制度执行情况；7. 知识产权保护制度执行情况；8. 紧急医疗救援制度执行情况；9. 医疗纠纷处理制度执行情况；10. 网络信息安全制度执行情况；11. 突发公共卫生事件应急处理制度执行情况；12. 医疗废物管理制度执行情况；13. 实习医生管理制度执行情况；14. 感染控制管理制度执行情况；15. 医疗设备管理制度执行情况；16. 科研机构管理制度执行情况；17. 医学伦理委员会管理制度执行情况；18. 行风建设和廉洁治理制度执行情况。
第四条考核内容应从制度执行的全过程进行评估，包括制定、宣传、执行、监督等环节。
第三章考核方法第五条考核应采取定期考核和突击考核相结合的方式进行。
第六条定期考核应由医院内部或委托第三方机构进行，不少于一年一次。
第七条突击考核由医院内部组织，可以组织督导检查组随机对部分制度进行抽查。
第八条考核应以问卷调查、实地检查、档案查阅、访谈等方式进行。
第四章考核结果处理第九条考核结果根据得分进行评定，按照得分高低分为6个等级，即优秀、良好、合格、基本合格、基本不合格和不合格。
第十条考核结果作为医院管理的重要参考依据，对不同等级的考核结果，分别制定不同的管理措施和奖惩办法。
第五章附件所涉及附件如下：1. 医院18项核心制度的执行情况考核表；2. 医院考核结果统计表。
第六章法律名词及注释所涉及的法律名词及注释如下：1. 医疗纠纷处理制度：医院内部关于处理医疗纠纷的有关规定。
十八项医疗核心制度督查表(20200731150509).pdf
杞县华山医院医院医疗核心制度检查表检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：序号考核项目分值考核要点考核方法扣分1核心制度知晓情况10分随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2首诊负责制度10分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3三级查房制度201、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；3、副主任/主任医师查房，每周一次；4、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
1、经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；3、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
4、上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。
4危重患者抢救制度10分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；5疑难病例讨论制度10分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则考核目的：本考核细则旨在评估医院18项核心制度的执行情况，为医院管理层及相关人员提供改进和优化管理的依据，确保医院各项制度的有效执行和落地。
一、管理与运营制度1.1 组织架构制度考核指标：- 组织架构是否健全，各部门职责明确，层级关系清晰- 是否存在组织架构调整情况，是否及时更新和沟通1.2 人员管理制度考核指标：- 是否有人员管理制度文件，并在实际操作中得到执行- 人事招聘、培训、晋升和离职流程是否符合制度要求- 是否建立和执行绩效评估体系二、质量与安全制度2.1 临床质量管理制度考核指标：- 是否建立和执行临床病历书写、核查和归档制度- 是否建立和执行手术安全及手术风险预防制度- 是否建立和执行医疗器械管理制度2.2 医疗安全管理制度考核指标：- 是否建立和执行不良事件报告和处理制度- 是否建立和执行药品和疫苗不良反应监测和处理制度- 是否建立和执行医疗事故报告和处理制度三、费用与收费制度3.1 费用管理制度考核指标：- 是否建立和执行医疗费用预算和控制制度- 是否建立和执行药品和耗材采购及使用管理制度- 是否建立和执行住院费用结算和催款制度3.2 收费管理制度- 是否建立和执行医疗服务价格制度- 是否建立和执行医疗服务计价和结算制度- 是否建立和执行分级诊疗收费管理制度四、行政管理制度4.1 行政办公制度考核指标：- 是否建立和执行文件管理制度- 是否建立和执行会议管理制度- 是否建立和执行信息系统管理和维护制度4.2 审计与监督制度考核指标：- 是否建立和执行内部审计制度- 是否建立和执行不正之风和腐败行为防控制度- 是否建立和执行法律法规遵从制度五、人才激励与发展制度5.1 岗位设置与评价制度- 是否建立和执行岗位分类和设置制度- 是否建立和执行岗位职责和职级评价制度- 是否建立和执行薪酬和福利管理制度5.2 人才培养与发展制度考核指标：- 是否建立和执行员工培训与发展制度- 是否建立和执行继续教育和学术积分管理制度- 是否建立和执行人才选拔和晋升制度附件：1、组织架构图2、人员管理制度文件3、临床质量管理制度文件4、医疗安全管理制度文件5、费用管理制度文件6、收费管理制度文件7、行政办公制度文件8、审计与监督制度文件9、人才激励与发展制度文件法律名词及注释：1、《中华人民共和国卫生法》：是中华人民共和国主要卫生法律之一，规定了卫生和医疗行业的基本法律原则和规定。
18项核心制度学理论考核试题含答案
18项核心制度学理论考核试题含答案一、单项选择题（每题5分，共30分）1. 下列哪项不属于我国18项核心制度？（）A. 床旁交班制度B. 查对制度C. 疑难病例讨论制度D. 临床路径管理制度答案：D2. 关于查对制度，下列哪项描述错误？（）A. 三查：操作前、操作中、操作后B. 七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间C. 查对双方：护士与患者D. 查对结果：准确无误答案：C3. 在临床工作中，下列哪项不属于医生的职责？（）A. 制定治疗方案B. 执行治疗方案C. 观察患者病情变化D. 护理患者答案：D4. 关于病例讨论制度，下列哪项描述错误？（）A. 每周进行一次B. 涉及复杂、疑难病例C. 全体医护人员参加D. 讨论结果纳入病历答案：A5. 在我国，下列哪项不属于护理人员的职责？（）A. 执行医嘱B. 观察患者病情C. 参与临床路径制定D. 负责医院环境卫生答案：D二、简答题（每题10分，共40分）6. 请简述我国18项核心制度的作用。
（10分）答案：18项核心制度是我国医疗行业的基本规范，旨在保障患者安全，提高医疗服务质量。
具体作用如下：（1）规范医疗行为，保障医疗安全；（2）提高医疗质量，促进医疗技术发展；（3）保护患者权益，增进医患关系；（4）提升医护人员职业素养，维护行业形象；（5）为医疗纠纷提供评判标准。
7. 请简述查对制度的重要性。
（10分）答案：查对制度是医疗安全的重要组成部分，其主要重要性如下：（1）防止医疗差错，确保患者安全；（2）提高医疗质量，提升医院形象；（3）培养医护人员严谨的工作态度，提高职业素养；（4）促进医护团队协作，提高工作效率；（5）为医疗纠纷提供评判依据。
8. 请简述临床路径管理制度的意义。
（10分）答案：临床路径管理制度是指在特定的疾病或手术过程中，按照预先设定的标准化流程进行诊疗、护理的管理制度。
其意义如下：（1）规范医疗行为，提高医疗质量；（2）缩短患者住院时间，降低医疗成本；（3）促进医护人员分工合作，提高工作效率；（4）提高患者满意度，增进医患关系；（5）为医疗质量管理提供依据。
十八项医疗核心制度考试题及答案
“三基三严”十八项医疗核心制度考试题姓名：科室：得分：一、单项选择题（每题1分）1、会诊医师必须具备的最低职称条件是（B ）A、住院医师B、主治医师C、副主任医师D、主任医师2、病人出院前，哪级医师必须查房？（ D ）A、住院医师B、经治医师C、主治医师D、经治医师和上级医师3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（C ）小时内据实补记，并加以注明。
A、1小时B、2小时C、6小时D、12小时4、对新入院普通病人，住院医师应在（B ）小时内进行诊治并开具医嘱。
A、1小时B、2小时C、6小时D、12小时5、病人入院3天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（A ）会诊。
A、科内会诊B、科间会诊C、全院会诊D、院外会诊6、关于抢救中执行口头医嘱，下列说法哪些是错误的？（D）A、护士执行前必须复述一遍，确认无误后执行B、保留安瓶以备事后查对C、护理记录单要及时记录D、来不及记录护理记录单的，可于抢救后12小时内据实补记，并加以说明。
7、一般处方不得超过（B ）天用药量；急诊处方不得超过（A）天用药量。
A、3天，1天B、7天，3天C、7天，5天D、7天，1天8、一次用血、备血量超过（ B ）时，《输血申请单》需要科主任和输血科主任签字，并报医务科批准。
A、1000mlB、2000mlC、3000mlD、5000ml9、二级护理要求每（ B ）小时巡视患者一次。
A、1小时B、2-3小时C、4小时D、8小时10、住院医师应在病人出院前（ C ）小时内完成出院小结。
A、6小时B、12小时C、24小时D、48小时11、病人入院7天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（B）会诊。
A、科内会诊B、科间会诊C、全院会诊D、院外会诊12、主治医师应对所管病人每（A ）天查房一次。
A、1天B、2天C、3天D、4天13、一般情况下，择期手术的麻醉术前谈话和手术前谈话及签字应在什么时间进行？( A )A、必须在手术前一日完成。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则一、前言医院制度是规范医疗行为、促进医疗质量提高的有力保障。
为了检查医院各项制度是否落实到位，保证制度的有效执行，我们设计了本《医院18项核心制度执行情况考核细则》。
二、考核内容1. 医务人员职业行为准则的执行情况2. 门诊项目收费规定的执行情况3. 医疗事故报告和处理制度的执行情况4. 抢救工作制度的执行情况5. 医学检验结果审签制度的执行情况6. 重大疫情、疾病和突发公共卫生事件应急处置预案的执行情况7. 麻醉药品和精神药品管理制度的执行情况8. 医院感染防控制度的执行情况9. 医学影像及档案管理制度的执行情况10. 禁止医院内部充电、吸烟等行为的执行情况11. 急诊留观室管理制度的执行情况12. 重症监护室管理制度的执行情况13. 医疗器械管理制度的执行情况14. 出诊医生管理制度的执行情况15. 呼叫中心服务质量考核细则的执行情况16. 病房服务规范的执行情况17. 医院卫生环境的管理和保障的执行情况18. 临床路径管理制度的执行情况三、考核方法1. 自查通过医院内部自查，医务人员、相关管理人员逐项检查各项制度的执行情况。
自查内容包括：是否有规章制度；制度是否健全完备；是否有明确的工作流程；是否有专人负责实施等。
2. 监测通过对医院日常运转情况、医务人员工作人员、就诊患者、家属反映，对制定的考核指标进行监测，了解医院各项制度的实施情况。
3. 考核对医院各项制度执行情况进行考核，根据考核结果，分别给予奖惩。
四、考核结果处理1. 对于表现优秀，执行到位的科室、医护人员和管理人员，给予奖励和嘉奖。
2. 对于表现一般，存在部分不足的科室、医护人员和管理人员，给予指导和督促整改。
3. 对于表现较差，存在重大问题的科室、医护人员和管理人员，按照医院相关制度严肃处理。
五、总结本《医院18项核心制度执行情况考核细则》是加强医院制度建设，提高医疗质量的有效手段。
通过对各项制度的全面检查和考核，能够及时发现制度落实存在的问题，为下一步的整改、完善提供基础和保障。
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核心制度考核要点考核方法扣分得分
1、首诊医生接诊病人及时，不得推诿病人；1、接诊病人不及时扣1
分，推诿病人扣2分
2、首诊医生完成检诊和病
历书写；会诊前完成必要的
处置及抢救工作；2、会诊前未对患者进行处置或抢救扣2分3、危急急诊先抢救再办理
入院手续；3、因办理手续或缴费耽误抢救扣2分4、危急重病人转诊必须有医护人员护送
4、无人护送扣2分
5、转诊病例需先会诊再转诊。
5、未会诊直接转诊扣1
分
1、各级医师按照规定次数或时限查房；1、随机抽查手术和非
手术各式病历5份，1份
不合格扣1分，超过2份
扣2分2、查房内容符合要求2、查房内容不合格每1
份扣2分
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；3、跟查各科各一次
房，不符合规定的扣2
分
4、保护患者隐私和知情权。
4、违反规定扣1-2分
1、科有讨论制度；1、检查讨论登记本，
未严格执行扣5分，记
录不认真扣2分
2、讨论人员，准备、程序、记录符合要求；2、抽查疑难病例病历1份，1份不合格扣1分
3、按照规定四类情况进行病例讨论。
3、其他不符合要求每
项扣1-2分
1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；1、抽查各科有会诊病
历10份，检查会诊申请
与记录，到位时间，不
合格扣1-3分
2、急会诊及时到位
2、检查外出会诊登记
本，不符合要求扣1-3
分3、会诊记录书写格式、内容符合要求3、院外会诊核台账和
病历，不符合者每份扣
2分4、院外会诊申请符合要求4、抽查2名医师，急会
诊不到位每份扣2分
5、医师外出会诊遵守相关
规定。
1、按医院规定进行术前讨论1、抽查手术病历10
份，1份术前未讨论扣5
分
首诊负责制（10分）
三级查房（10分）疑难病例讨论制度（10分）会诊制度（10分）10
分）核心制度考核细则
2、严格执行手术审批制度2、、查登记本，没有
重大、疑难、新开展、
二次手术、特殊手术等
审批登记，扣5分，记
录不全扣1-2分。
3、讨论人员、程序、内容、记录格式符合要求3、内容记录不合格，1
份扣1分
1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、报批1、抽取10份手术病
历，了解手术医生资质，专业，1例不符合2、各级医师按手术权限控制手术2、超范围开展手术每
例扣5分
1、有死亡讨论制度1、检查科室登记本，
未进行讨论每例扣5分
2、一周内及时讨论2、检查病历5份，讨论
不及时扣3分
3、讨论程序，记录格式符合要求
3、记录不规范扣2分
1、有院内抢救组织，并能及时启动1、查科室急救相关组
织，抽查相关人员，不
合格扣5分
2、有危重病例管理和报告制度
3、急诊室和抢救室抢救设
备齐全，流程合理
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据3、难治危重病人未按
程序报告扣2分
5、各种记录及时，详细4、其他不合格，每项
扣1分
分级护理制度（10分）
参照相关考核制度；护理等级符合规范并按护理要求给予护理1、抽查各科病历5份，
1份不合格扣2分
1、根据本科室和工作环节严格执行查对制度
1、执行不规范扣2分
2、有定期检查2、其他每项缺项扣2分
3、有持续改进和整改措施3、无措施扣2分无记录扣1分1、各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度1、检查交接班本、现场参加科室交接班，不符合要求扣2分2、危重病例重点交接班2、危重病例交接班不符合规定扣2分
3、医护人员提前到岗进行交接班3、其他不符合规定扣
每项扣1分
危重病人抢救制度（10分）2、抽查危重病例病历5
份，抢救记录和医嘱及
时完成，需补记的内容
应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录一致，1份不合格扣2分；
术前讨论制度（10分）死亡病例讨论制度（10分）手术分级管理制度（10分）查对制度（10分）交接班制度（10
分）
4、规定时间内完成交接班
记录
1、建立病历质量管理组织1、无组织扣2分
2、按计划进行病历质量考核活动2、未进行扣2分，记录
不全扣1分
3、有各级医生病历质量培训计划并实施3、未实施扣2分，记录不全扣1分
4、病历质量有合理的奖惩
制度挂钩
4、奖惩未落实扣2分
5、病历的归档管理
5、未按规定时限归档扣3分手术安全核查制度
1、按规定内容及流程实施核查1、未按规定内容及流程核查扣4分（10分）
2、三方确定人在《手术安全核查表》上分别签名2、未签字或签字不全
扣3分
3、核查表及时归入病历3、未及时归入病历扣3
分1、开展新技术、新项目必须审批
1、未审批开展扣10分
2、开展新技术、新项目安规定进行总结
2、未按规定总结扣5分
1、按规定进行危急值登记1、未按要求登记扣5分按规定时限进行处理
2、未按规定时限处理
扣5分
科室有抗菌药物管理小组并开展工作
1、未开展工作扣4分按级使用抗菌药物
2、存在越级使用抗菌
药物扣3分
抗菌药物使用前送检率达标3、送检率未达标扣3分
科室有临床用血管理小组并开展工作
1、未开展工作扣4分按规定进行审批
2、未按规定审批扣3分
各种用血相关记录完善
3、一处记录不完善扣3分计算机安全管理
网络使用人员行为规范
网络硬件的管理
软件及信息安全检查时间：
年 月 日
检查组员：信息安全管理制度（10）每违反一项扣5分
10
分）
病历书写基本规范与管理制度 （10分）临床用血审核制度。
（10分）新技术和新项目准入制度；（10分）危急值报告制度；（10分）
抗菌药物分级管理制度；（10分）。