31 太阴病兼变证
伤寒学太阴篇
脉 浮
“可发汗, 宜桂枝汤”
辩太阴病脉证并治
【原文】（163）
太阳病，外证未除，而数下之， 遂协热而利① ，利下不止，心下痞 硬② ，表里不解者，桂枝人参汤主之。
辩太阴病脉证并治
【词解】
①协热而利： 伴有表证发热的下利。
②心下痞硬：
指胃脘部痞塞硬满。
【提要】下后脾气虚寒而表证未解的证治。
病因
外证未除而数下之
病机：脾伤气滞络瘀。
治法：通阳益脾，活络止痛。
桂枝加芍药汤 桂枝、甘草 —辛甘化阳。 生姜、大枣 —补脾和胃。 芍药（六两） —缓急止痛，益脾活络。 大实痛 —气血瘀滞较甚。 桂枝加大黄汤 —上方加大黄二两，活血祛瘀。
辩太阴病脉证并治
【现代研究】
本方具有抗炎、解热、解痉、止痛 等作用。
【临床应用】
1.本方一方二法 丸法 ：用于病情较缓者。 汤法 ：用于病重势急或服丸剂 效不显者。 2.服药后腹中未热，可加大药量，“益至三四丸”。
3.药后食顷，饮热粥一升许，温养中气以祛寒。
4.加盖衣被，助药力以温阳散寒。
辩太阴病脉证并治 方药加减： 脐上築 ：水气冲动 —去术之壅滞加桂枝温肾降冲。 ：胃寒气逆 —去白术之壅滞加生姜温胃降逆。 吐多 下利甚 ：脾虚气陷，寒湿下注 —仍用白术健脾祛湿。 心下悸 ：水气凌心 —加茯苓淡渗利水、宁心安神。 渴欲饮水 ：脾不散精,水津不布 —重用白术助脾运化。 腹中痛 ：中虚气滞 —加大人参用量补虚益气。 寒甚者 ：表现为腹中冷痛不解 —重用干姜温中祛寒。 腹满者 ：寒凝气滞 —去术之壅滞，加附子通阳祛寒。
治法:五苓散主之 —分利水湿，通阳化气解表。
寒多不用水者： 病偏于里 吐利
—寒湿内盛，脾胃升降失常。
伤寒论(5.5)--太阴病兼变证
太阴兼表证的治法（ 276/P294 ）
太阴病 --- 指素体脾胃虚弱者（或太阴病初愈之 时） 脉浮者 ---- 当有发热、恶寒、汗出、头痛等表虚 证
以表证为主，病机向外 治则 ----- 可发汗：解肌发汗，调和营卫 方：宜桂枝汤
太阳病误下，邪陷太阴的证治（ 279/P29
5）
案例录像
兼见潮热谵语等燥热之 象
----- 阳明腑实内结
----- 通腑泻热，除满消胀
寒湿发黄的证治及禁例（ 259/P29 7）
因：伤寒发汗已 ---- 汗出太过，中气更伤
病 人 证：身目发黄 ---- 寒湿中阻，肝胆失疏
机理：寒湿在里故也 ---- 寒湿为患
治禁：不可下
治则：于寒湿中求之 ---- 温化寒湿
桂枝加
重在腹痛，无下利
芍药汤
---- 邪初入太阴，脾络不
证
腹满时痛 和，寒湿不显
同属太阴 ---- 桂枝加芍药汤
太阴提 纲证
兼吐利，食不下
----- 脾虚寒湿内盛
----- 温中散寒，健脾燥 湿
无潮热谵语燥热之象
桂枝加大 黄汤证
阳明腑 实证
----- 初涉阳明，实邪内 阻
腹满硬痛 拒按便秘
----- 和络止痛，泻实和 胃
小便不利 --- 茵陈五苓散
小便利 --- 茵陈术附汤
太阴病_精品文档
【病因病机】脾气素虚，复感风寒或误下损伤 中阳，而表邪不解。
【诊断要点】脉浮，发热恶寒，纳差，便溏。
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【鉴别诊断】
太阳中风证 太阴兼表证
感 受 风 寒 之 脉 浮 发热恶寒
病机 症状
卫失固密，营阴外泄 中阳不足，风寒外束 汗出，头项强痛 纳差，便溏，神疲乏力
30
【辨证思路】 1、首辨是否有外感表证：发热恶风寒，脉
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【治疗措施】调和阴阳，疏络活血。 1、病情轻者：用桂枝加芍药汤，以桂枝汤调
和中焦阴阳，加重芍药用量以理脾和营，缓急 止痛。《本草思辨录》“芍药抑木疏土而破结， 故为腹痛专药”。 2、病情较重，出现大实痛者：用桂枝加大黄 汤。即在桂枝加芍药汤的基础上再加大黄。
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三、太阴病兼表证
【概述】 1、概念：指中阳不足，感受外邪或本在太
2、肺（功能在太阳）：主气、司呼吸、主宣发肃降、通调水道、 朝百脉而主治节，为相傅之官，以，下络大肠，还循胃口，
为十二正经之始。 足太阴脾经接足阳明胃经，起于大趾之端，过
大腹。
其经络通过别络与足阳明胃经与手阳明大肠经 相表里。
3
二、太阴病理 （一）成因
12
【临床表现】腹满腹痛，食不下，呕吐，下利， 口不渴(手足自温），神疲乏力，舌苔白厚腻 或水滑，脉濡弱或迟缓。
13
证候分析（虚则太阴，实则阳明，轻则太阴，重则少阴）：
脾阳不足
运化失职 寒湿内生 鼓动无力
不能化谷 不能化水 寒湿中阻 升降失常
脾络不和 寒湿弥漫
水湿中阻
食不下 腹满
清气下陷
下利
若治疗得当，脾阳恢复——病愈。
太阴病过用温补，或寒湿久郁化热，阳复太过，转 属阳明。
《伤寒论小结之四》太阴病篇总结，干货，赶紧收藏
《伤寒论小结之四》太阴病篇总结，干货，赶紧收藏一、太阴病提纲：原文《伤寒论》第273条：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸中结硬。
病机：伤寒失治误治，外邪入阴的首站，为中焦阳气虚衰，脾胃机能减退，寒湿不运所表现的证候。
寒湿内阻，损及脾阳，或寒邪直犯脾经，损及脾胃都会影响水谷的消化和排泄，寒湿邪阻运化，故时腹自痛。
寒湿犯胃故呕吐。
胃气呆滞故食不下。
寒湿不化，脾气不升，故见自利。
二、太阴病治疗原则1．太阴病正治法“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（277）2．太阴病兼变证治法(1)既有下利腹胀满(太阴里虚证)，又有身体疼痛(太阳表证)，是里虚挟表，当先用理中汤温里，然后再用桂枝汤治表。
(2)表证未解，而又有腹满时痛，用桂枝加芍药汤(桂枝汤加重芍药用量)，表未解挟有宿食而里实满痛，用桂枝加大黄汤。
三、太阴病本证1、“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（277）本条论述太阴里虚寒证的主症、病机与治法。
自利是太阴病主症之一，由脾阳虚弱，运化失职，寒湿内停，清气不升所致。
不渴是本条辨证的要点，因太阴主湿，寒湿内停，故以不渴揭示太阴为病的特征。
“脏有寒”是太阴里虚寒证病机的总概括。
在治疗上，仲景提出“当温之”，即温阳散寒，健脾燥湿之义。
原文中未列具体方药，而曰“宜服四逆辈”，即根据虚寒的轻重程度，选用四逆汤、理中汤一类的方剂。
如病情单一，脾胃虚寒，宜投理中汤；若病情复杂，伴肾阳虚者，宜用四逆汤。
四、太阴病兼变证1、太阴病兼表证第276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
2、太阴兼里实证本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
（《伤寒论》279条）桂枝加芍药汤方：桂枝芍药炙甘草大枣生姜桂枝加大黄汤方：桂枝大黄芍药生姜炙甘草大枣本条论述太阴腹痛的辨治。
太阳病当治以汗法，禁用攻下，今不当下而下之，故曰“反”。
郝万山讲《伤寒论》第四章辨太阴病脉证并治
郝万山讲《伤寒论》第四章辨太阴病脉证并治第四章辨太阴病脉证并治概说 -P11、太阴病的病变部位2、太阴病的成因3、太阴的生理4、太阴病的证候特点与分类5、太阴病的预后。
一、太阴病辨证纲要 -P4二、太阴脏虚寒证（太阴病本证） -P5三、太阴经脉气血失和证（太阴病兼变证--太阴病腹痛证）-P7四、太阴中风证（太阴病欲愈候--太阴四肢烦疼证）-P 9五、太阴病的预后–P11（一）太阴病转愈–P111、太阴中风，可以自愈。
2、太阴下利自愈证（太阴腐浊不化证）。
（二）太阴病转属阳明的辨证（太阴外薄阳明证）。
-P13（三）邪传少阴–P13概说太阴病是阴证的初期阶段，我们在讲原文之前，我们先对太阴病的大概情况做一个介绍。
1、太阴病的病变部位：脾经、脾脏、四肢主要涉及到足太阴脾经，涉及到脾脏。
三阳病涉及到内脏的病都是“腑证”。
三阳病涉及到脏腑的时候，我们讲的是太阳膀胱腑，阳明胃肠腑，少阳胆腑、三焦腑。
三阴病涉及到内脏的病都叫“脏证”。
因为三阴经脉和五脏相联系。
另外在太阴病篇，还涉及到四肢被风寒邪气所伤的证候，《伤寒论》把它称为太阴中风。
由于脾主四肢，所以我们在太阴病的病位上把四肢也列进太阴病，可见太阴病涉及到脾经、涉及到脾脏、涉及到四肢，这就是太阴病的病变部位。
2、关于太阴病的成因：有两个方面※一个方面是“外寒直中太阴”。
“直中”这个词，我们在《伤寒概论》里提到过，就是外邪不经过三阳，直接侵犯三阴之脏（不是经），直接侵犯三阴之脏而发病，我们把它叫做直中。
之所以发生直中，是和内脏阳气素虚有关。
由于内脏阳气虚，所以外邪就可以直接侵犯三阴，而这种证候，病情一般比较重，尤其是少阴直中，那就更重一些。
对于“太阴直中”来说，它只不过涉及到外寒直接伤脾阳，出现了腹痛、腹满和腹泻的这种临床表现。
这是太阴病成因的一个方面，外寒直中太阴。
※另一方面是“邪由他经传来”。
哪一经的邪气容易传太阴：◎首先是太阳病，太阳之邪可传太阴，当然有的是自然传经入里的，也有的是误治以后，伤了太阴的脾阳，伤了太阴的脾气，然后太阳表邪入里。
伤寒论-辨太阴病脉证并治
第四章辨太阴病脉证并治太阴病是由脾阳虚弱、寒湿阻滞而引起的以腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛为主证的疾病，也称里虚寒证。
第一节太阴病辨证纲要太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。
若下之，必胸下结硬。
（273）【提要】太阴病辨证提纲及治禁。
病因病机：脾阳不足，运化失职，寒湿内停，升降失调。
腹满---中阳受损，寒湿内停，气机阻滞时腹自痛（时轻时重，时作时止）----寒湿内阻，气机不畅食不下----脾虚不运，纳化失司吐----胃气上逆利----气机升降失调，脾气不升太阴腹满脾阳不足，寒湿郁滞腹满时减，复如故，伴下利阳明腹满肠间燥屎阻结腹满不减，减不足言，伴便秘太阴虚寒腹痛的特点是：A.时腹自痛B.腹满而痛C.下腹部疼痛D.上腹部疼痛E.下利腹痛『正确答案』A『答案解析』太阴虚寒腹痛的特点是时腹自痛。
第二节太阴病本证自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。
（277）【提要】太阴病的主证、病机和治则。
自利---寒湿下注不渴---寒湿内盛属太阴----见273条提纲证病机：脏有寒-----脾阳不足，寒湿阻滞治则：当温之-----温中散寒，健脾燥湿方药：四逆辈轻者：太阴虚寒----理中丸（汤）重者：肾阳亏虚----四逆汤第三节太阴病兼变证一、太阴兼表证太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
（276）【提要】论太阴兼表的证治。
【辨治要点】病机：素体脾阳不足伴风邪袭表，营卫不和。
主症：发热恶寒，四肢疼痛，食少纳差，脘腹胀满，便溏，脉浮。
治法：调和营卫，温阳和里。
方用桂枝汤。
二、太阴腹痛证本太阴病，医反下之，因而腹满时痛者，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
（279）【提要】论太阳病误下邪陷太阴的证治及脾虚气弱者当慎用攻伐之品。
【方义】桂枝加芍药汤即桂枝汤倍用芍药而成，桂枝加大黄汤即桂枝加芍药汤再加大黄二两而成。
【辨治要点】①桂枝加芍药汤证病机：脾伤气滞络瘀。
主症：以腹满时痛为主症，无食不下、呕吐、下利等明显的脾虚寒湿证。
第四节、太阴病兼证一、太阴中风的证治
第四节、太阴病兼证一、太阴中风的证治第四节、太阴病兼证一、太阴中风的证治：原文274、太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。
解词：阳微阴涩——阴阳此处作浮沉解，即脉浮取微，沉取涩。
原文276、太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
提要：太阴中风的脉证、治法。
成因：风邪侵袭四肢末稍。
分析：四肢烦痛（烦犹剧也，四肢烦痛，即四肢剧烈疼痛）——风寒邪气侵袭四肢，四肢气血失和，筋脉拘挛所致。
郝万山说：此证无头项强痛和发热恶寒，故不能诊为太阳病；无偏头痛和寒热往来，不能诊为少阳病；无额头痛，缘缘面赤、目痛鼻干，不能诊为阳明病。
脾主四肢，四肢为太阴之表，因而仲景把风寒邪气侵袭四肢之证称作太阴中风，我这里称其为太阴表证。
太阴表证的预后：脉阳微阴涩而长——即脉轻取由浮转微，提示在四肢末稍的风寒邪气已衰；沉取由涩而转长，说明里气已恢复。
此为邪退正复，这是太阴中风将要自愈的表现。
太阴表证的治法：如果太阴表证，四肢烦痛，不能自愈，即“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。
——太阴中风，四肢烦痛，脉见浮象，说明里气不虚，正气抗邪于外，治用桂枝汤疏通经脉，以祛四末之风寒邪气。
治法：调和营卫，温阳和里。
方用桂枝汤。
郝万山用桂枝汤治疗痹证的肢节烦痛、不安腿综合征的下肢酸痛疗效很好。
案例70——不安腿综合征卢某，女，27岁，卢氏县人，2012年7月20日诊。
患者每于入睡前两侧小腿部出现似疼非痛、似痒非痒、似酸非酸、似困非困，莫可名状难受之感，特就诊于本所。
查：诊脉沉弱无力，舌淡嫩苔少，患者诉全身酸困乏力。
诊断：不安腿综合征。
辩证：肝血虚筋脉失养，风入经络，营卫不和。
治宜：补血养肝，解肌祛风。
方药：补肝汤合桂枝汤。
当归身15g，赤、白芍各15g，熟地30g，川芎12g，酸枣仁15g，炙甘草12g，木瓜15g，桂枝15g，生姜18g，大枣7枚，鸡血藤30g，川牛膝15g，黄芪30g。
水煎服，4剂。
患者未来复诊，1月后其母因病来诊，言其女4剂药用完，病已痊愈。
中医诊断学——六经辨证之太阴、少阴、厥阴病以及传变
中医诊断学——六经辨证之太阴、少阴、厥阴病以及传变01下列选项中，属于太阴病证辨证依据的是：A. 腹满欲吐C. 畏寒欲寐B. 下利清谷D.四肢厥冷答案A02下列选项中，不属于太阴病证典型表现的是：A. 但欲寐C. 自利B. 腹满而吐D. 舌苔白腻答案A03下列选项中，不是少阴寒化证辨证依据的是：A. 畏寒欲寐C. 时腹自痛B. 下利清谷D. 四肢厥冷答案c04以下哪个症状属于厥阴病症：A. 腹满而吐C. 时腹自痛B. 饥不欲食D.下利清谷答案B05若太阳病不愈，传入太阴，称为A. 合病C. 循经传B. 直中D. 越经传答案D1.答案：A解析：太阴病临床表现为腹满而吐，食不下，大便泄泻，口不渴，时腹自痛，四肢欠温，脉沉缓或弱。
本证以腹满时痛、腹泻等虚寒表现为辨证要点。
故选A。
2.答案：A解析：但欲寐为少阴病的典型表现。
太阴病证是指脾阳虚弱，寒湿内生，以腹满而痛、不欲食、腹泻等为主要表现的虚寒证候。
故选A3.答案：C解析：少阴病为伤寒后期，全身阴阳衰惫的状态，表现为“脉微细，但欲寐”。
少阴从阴化寒则有“畏寒欲寐，四肢厥冷，下利清谷，呕不能食，或食入即吐。
或者身热反不恶寒，甚至面赤，脉微细”的表现。
而C选项为太阴病的表现。
故选C。
4.答案：B解析：《伤寒论》中：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。
”故选B。
5.答案：D解析：按伤寒六经的顺序相传者，即太阳病证一阳明病证一少阳病证一太阴病证一少阴病证一厥阴病证，称为“循经传”;若是隔一经或两经以上相传者，称为“越经传”;故选D。
要点一太阴病提纲原文:太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。
太阴病证是指脾阳虚弱，寒湿内生，以腹满而痛、不欲食、腹泻等为主要表现的虚寒证候。
要点二太阴病本证的临床表现、治法方药(一) 临床表现腹满而吐，食不下，大便泄泻，口不渴，时腹自痛，四肢欠温，脉沉缓或弱。
辨证要点:本证以腹满时痛、腹泻等虚寒表现为辨证要点。
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----邪初入太阴，脾络不和， 寒湿不显
----桂枝加芍药汤 兼吐利，食不下
-----脾虚寒湿内盛
太阴提 纲证
-----温中散寒，健脾燥湿
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无潮热谵语燥热之象 桂枝加大 黄汤证 腹满硬痛 -----初涉阳明，实邪内阻 -----和络止痛，泻实和胃 案例录像
拒按便秘
阳明腑实 证 兼见潮热谵语等燥热之象 -----阳明腑实内结 -----通腑泻热，除满消胀
寒湿发黄的证治及禁例（259/P297）
病 人 证：身目发黄----寒湿中阻，肝胆失疏
机理：寒湿在里故也----寒湿为患 治禁：不可下 治则：于寒湿中求之----温化寒湿
因：伤寒发汗已----汗出太过，中气更伤
小便不利---茵陈五苓散
小便利---茵陈术附汤
第三节 太阴病兼变证
太阴兼表证的治法（276/P294）
太阴病---指素体脾胃虚弱者（或太阴病初愈之时） 脉浮者----当有发热、恶寒、汗出、头痛等表虚证
以表证为主，病机向外
治则-----可发汗：解肌发汗，调和营卫 方：宜桂枝汤
太阳病误下，邪陷太阴的证治（279/P295）
桂枝加芍 药汤证
腹满时痛 同属太阴 重在腹痛，无下利