2.疾病负担分析-王建生
疾病经济负担研究综述
述评２００７年１１月第１１期《中国卫生经济》第２６卷（总第２９７期）１前言随着人们生活水平的提高，疾病谱也在发生着变化，由传染病的防治转到慢性病和伤害的防治上来。
慢性病的负担也在逐渐的加重：全球范围内慢性病流行并快速增长：２００５年有３５００万人由于慢性病而导致死亡；占全部死因的６０％归因于慢性病；疾病负担影响着发达国家和发展中国家。
２００３年，仅高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病和肿瘤的直接经济负担为１２０９．５０亿元，这个数字是全国卫生费用的１８．３７％，是全国医疗费用的２１．０５％［１］，因此，疾病经济负担的研究对于有效配置有限的卫生资源，起着至关重要的作用。
２疾病负担及疾病经济负担疾病负担（ｂｕｒｄｅｎｏｆｄｉｓｅａｓｅ）的研究是比较疾病对社会经济及健康的影响，包括研究疾病的流行病学负担和经济负担２个方面［２］。
在疾病的流行病学方面，死亡人数和患病人数是描述健康状况易于为人们所接受的指标［３］，其他还有许多“率”的指标可利用，如发病率、患病率、死亡率、门诊及住院率和药品利用情况。
而率的指标还不足以显示疾病间的差异，要比较各种疾病造成的损失必须选择一种各种疾病负担所共有的元素：健康调整寿命年（ＨＡＬＥ）、伤残调整寿命年（ＤＡＬＹ）、与健康有关的生存质量（ＨＲ－ＱｏＬ）和减寿年限（ＰＹＬＬ）等这些指标为各种不同疾病造成的负担间架起相互比较的桥梁［３］。
疾病的经济负担是指由于疾病、失能和早死给患者、家庭与社会带来的经济损失以及为了防治疾病而消耗的卫生资源［４］。
疾病的经济负担包括医疗保健的成本、社会、工作单位、雇主、家庭和个人支出的疾病成本。
疾病成本是一种“机会成本”（ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｙｃｏｓｔ），反映疾病给社会带来的负担。
但是，反过来如果能减少和消除疾病，社会也可以减少疾病成本，从而获得效益［２］。
如何测算疾病的经济负担，探讨疾病经济负担分布的特点，以及影响经济负担变化的各种因素，对于帮助卫生政策制定者寻求减轻经济负担的方法和途径，增加健康投资的经济效益和社会效益有重要的意义。
欧盟批准卡培他滨联合奥沙利铂辅助治疗早期结肠癌患者
３３ 敏 感度 分析 ． 敏感度 分 析 （ ｎｉｖ ｙａａ ｓ ，Ｓ ） 为验 证不 同 ｓ ｓｉｔ ｎｌ ｉ Ａ 是 ｅ ｔ ｉ ｙ ｓ 假设 或结算 时分析结果 的影 响程度 ，它是验证数 据可靠
性 的方法。本试 验 中假设药品费用可 以下降 １ ％ ，分析 ０ 结果如表 ９所示 。从表 ９可见 ，其结果与表 ８ 基本相 同， 说 明成本效果分析结果受参数影响不大 。
表 ９ 治 疗 １ ｋ 种 治疗 方案 的成本 效果 （ ／ 敏 感度分 析 ｗ 后３ ２ Ｃ Ｅ）
４ 讨 论 胰 岛素是 一种人 体可 自身分 泌的可 溶性 酸性蛋 白， 药用胰 岛素 主要有 动物胰岛素 、人胰 岛素和人胰 岛素类 似物 ３ 。不 同的胰 岛素制剂 ， 种 其作用 的起效时间 、 峰值 、 维持时 问和给药途径等 均有所不 同 ， 可分 为短效 、中效 和长效胰岛素 。近年来短 效胰 岛素类似物 和长效胰 岛素 类似物 已广泛应用 于临床 。 在所选 的 ３ 种治疗方 案中 ，以诺和锐 ＋来得 时方案 （ ｃ方案 ）的有效率最高 （ ８ ％）降血糖 的效果也最好 ， ９． ， ２ 这与上述 文献报道相符 。但其 治疗费用较 高 （ 其平 均直 接治疗成本达 ４ ０元 ／ ０ 月以上 ， Ａ方案为 ６ 余元 ／ ） 而 ０ 月 ， 对家庭经 济困难的患者来说 ，长 期用药会造成很 大 的经 济负担。 从药物经济学上考虑 ， 和灵 Ｒ 诺 和灵 Ｎ方案 （ 诺 ＋ Ｂ 方案 ） 的疗效与诺 和锐 ＋来得时方 案 （ ｃ方案 ） 当 （ 、 相 Ｂ ｃ方案有效率分别为 ９ ． 和 ９ ． ４７ ％ ８ ％，治疗 ｌ ｋ后血糖 ２ ２ ｗ 平均下降 ４ ． ％ 和 ４ ．１ ） ２２ ２ ８ ％ ，但 ｃ方案的治疗 费用较 高 ０ （ 均直接治疗成本为 ４ ０ ／ 以上 ） ／ 平 ０元 月 ，ＣＥ明显高 于 Ａ 方案 ； 增量分 析显示 ，Ｃ方 案随着治 疗成本增 加 ，疗效 增加不 明显 ，因此 ，Ｂ方案优于 Ｃ方案 。 成本效果最佳 的治疗 方案 ，不一定 费用最小 。成本 效 果分析不是简单地 降低 成本 ，而是在取得最 佳治疗效 果 的同时治疗费用达到最合 理的水平 。成本效 果优化统 意味着改善 患者的健康状况 ，即使费用有所增 加也
最新《卫生经济学》11-第十一章疾病经济负担分析
作为目前最具有代表性的疾病负担评价 和测量方法，DALY虽然比以往指标更全
面反映了疾病对人群造成的负担，但对 其有效性和实用性还是存在一些争议。
二、常用疾病负担的评价指标
(一) 死亡指标 测定疾病负担的死亡指标有: 粗死亡率(Crude Death Rate, CDR) 疾病死亡专率 死亡比(Proportional Mortality Ratio,PMR) 减寿年数(PYLL)。
三、间接疾病经济负担
由于发病、伤残（失能）和过早死亡给患者本 人和社会所带来的间接经济损失。具体包括以 下4个方面：
1.因疾病、伤残（失能）和过早死亡所损失的 工作时间；
2.由于疾病和伤残导致个人工作能力降低而造 成的损失；
3.病人的陪护人员损失的工作时间； 4.疾病和伤残对于患者本人及其家属所造成的
《卫生经济学》11-第十一章疾 病经济负担分析
一、疾病负担的概念
疾病负担（Disease burden）主要指由于 发病、伤残（失能）和过早死亡给患者 本人及社会带来的经济损失和由于预防 治疗疾病所消耗的经济资源。包括直接 疾病经济负担和间接疾病经济负担（图 10－1）。
二、直接疾病经济负担
5.伤残调整寿命年（Disability－ adjusted life year，DALY）：指从 发病到死亡所损失的全部健康年，包 括因早死所致的寿命损失和疾病所致 伤残引起的健康寿命损失年两部分。
第二节 疾病负担研究的发展过程
一、疾病负担研究的发展
（一）第一阶段:1982年以前 ,疾病负担主要由死 亡率来衡量,认为疾病造成的死亡越多,疾病负担就 越大。此阶段应用的研究指标主要是死亡率或死因 位次、发病率等传统指标。这类指标的优势在于数 据资料相对易于掌握,计算简便,结果直观。然而, 单从死亡的角度来看,伤害导致病人在30岁死亡与 肺癌造成病人在60岁死亡并无差别。可见,死亡率 并不能反映疾病对人的社会价值即社会生产造成的 影响。发病率可以从频数上反映疾病危害的大小, 但是却难以反映疾病所造成的伤残程度和持续时间。
疾病经济负担分析
27.07 26.05 24.93 23.58
33.83
31.12 28.04 24.90 21.67
34.03
31.40 28.32 25.27 22.10
45—49
50—54 55—59 60—64 65—69 70—74 75—79 80—84 85
35.77
30.99 26.32 21.81 17.50 13.58 10.17 7.45 5.24
发病后直接死亡：死亡造成的减寿年数 发生残疾失能一段时间后死亡 死亡造成的减寿年数 死亡前因残疾造成的减寿年数
发病后遗留下永久性失能：永久失能造成的减寿年数
急性发病后康复：暂时失能造成的减寿年数
（5）伤残调整生命年（disability adjust life years,DALY）
疾病经济负担
目
录
什么是疾病经济负担? 为什么研究疾病经济负担？ 如何测算疾病经济负担？ 如何分析疾病经济负担？
一、什么是疾病经济负担？
（一）疾病经济负担的概念
疾病经济负担(Economic Burden of
Disease)，又称为疾病成本或疾病费用，是
指由于患病、失能（残疾）和过早死亡给
药品
化验费（常规、生化、细菌培养等） 放射检查费（透视、CT、MRI等）
药品费
化验费（常规、生化、细菌培养等） 放射检查费（透视、CT、MRI等）
检查费（如B超、心电图、内窥镜检查等）
治疗费（如注射、针灸按摩、清创缝合等 ） 手术费 输氧费 输血费 其他费用
检查费（如B超、心电图、内窥镜检查等）
治疗费（如注射、针灸按摩、清创缝合等 ） 手术费 输氧费 输血费 护理费 接生费
全球疾病负担研究——大数据分析应用实例
全球疾病负担研究——大数据分析应用实例作者：于石成， 肖革新， YU Shi-cheng， XIAO Ge-xin作者单位：于石成,YU Shi-cheng(中国疾病预防控制中心 北京102206)， 肖革新,XIAO Ge-xin(国家食品安全风险评估中心 北京100022)刊名：医学信息学杂志英文刊名：Journal of Medical Intelligence年，卷(期)：2013,34(9)1.Murray CJL;Lopez AD The Global Burden of Disease:a comparative assessment of mortality and disability from diseases,injuries,and risk factors in 1990 and projected to 2020 19962.Majid Ezzati;Alan D.Lopez;Anthony Rodgers Comparative Quantification of Health Risks-global and regional burdenof disease attributable to selected major risk factors 19963.Murray CJL;Lopez AD Mortality by Cause for Eight Regions of the World:global burden of disease study 1997(349)4.Murray CJL;Lopez AD Regional Patterns of Disability-free life expectancy and disability-adjusted life expectancy:global burden of disease study 1997(349)5.Murray CJL;Lopez AD Global Mortality,Disability,and the Contribution of Risk Factors:global burden of disease study 1997(349)6.The GBD 2010.The Global Burden of Disease Study 2010 2013(380)7.Gonghuan Yang;Yu Wang;Yixin Zeng Rapid Health Transition in China,1990-2010:findings from the global burden of disease study 2010 2013(381)8.Rafael Lazano;Mohsen Naghavi;Kyle Foreman Global and Regional Mortality from 235 Causes of Death for 20 Age Groups in 1990 and 2010:a systematic analysis for the global burden of disease study 2010 2013(380)9.Theo Vos;Abraham D Flaxman;Mohsen Naghavi;et at Years Lived with Disability (YLDs) for 1160 Sequelae of 289 Diseases and Injuries 1990-2010:a systematic analysis for the global burden of disease study 2010 2013(380)10.Stephen SLim;Theo Vos;Abraham D Flaxman A Comparative Risk Assessment of Burden of Disease and Injury Attributable to 67 Risk Factors and Risk Factors Clusters in 21 Regions,1990-2010:a systematic analysis for the global burden of disease study 2010 2013(380)11.Institute for Health Metrics and Evaluation The Global Burden of Disease:generating evidence,guiding policy 2013本文链接：/Periodical_yxqbgz201309003.aspx。
疾病负担的研究
疾病负担的研究Study on Disease Burden复旦大学公共卫生学院胡善联目录一、研究疾病负担的重要性二、国外在疾病负担研究方面的情况三、疾病负担的研究方法（一）疾病的分类（二）疾病成本的计算1．直接成本（1）医院成本（2）药品费用（3）医生费用（4）其他费用2．间接成本（1）死亡成本的计算（2）长期和短期伤残的成本计算（三）危险因素的成本分析1．疾病特异方法2．全病因懂得方法（四）疾病负担的分析1．疾病负担的成本组成2．不同疾病的成本组成四、各类疾病负担的成本研究（十一种）（一）肿瘤的成本研究（二）糖尿病的成本研究（三）病毒性肝炎的成本研究（四）哮喘的成本研究（五）外伤的成本研究（六）冠心病的成本研究（七）慢性肺阻塞病的成本研究（八）生殖道疱疹病毒感染的成本研究（九）骨质疏松症的成本研究（十）抑郁症的成本研究（十一）爱滋病的成本研究五、结论疾病负担的研究复旦大学公共卫生学院胡善联一、研究疾病负担的重要性疾病负担（burden of disease）的研究是比较一种疾病（disease）、伤残（disability）和过早死亡（premature death）对整个社会经济及健康的影响。
它包括研究疾病的流行病学负担和疾病的经济负担二个方面。
（分类）在疾病的流行病学负担方面，有很多指标可以利用，如疾病的发病率和患病率、死亡率、门诊和住院率、药品利用情况、健康调整寿命年（HALE）、伤残调整寿命年（DALY）、与健康有关的生存质量（HR-QoL）、减寿年限（PYLL）等。
疾病的经济负担则包括医疗保健的成本，社会、工作单位、雇主、家庭、个人自付支出的疾病成本。
疾病的直接和间接成本是一种“机会成本”（opportunity cost），反映疾病对社会带来的负担。
反过来如果能减少和消除这些疾病，社会也可以减少疾病成本的支出，从而获得效益。
在很多国家，人们对医疗服务期望的可及性和社会卫生资源的可得性之间的差距正在不断扩大。
这些疾病别治过头
龙源期刊网 这些疾病别治过头作者：班亚文来源：《饮食与健康·下旬刊》2018年第04期疾病的早期检测是一把双刃剑，对一些人是挽救生命，对另一些人可能弊大于利。
近日，澳大利亚5家极具影响力的医疗机构向政府和政策制定者发布联合声明，呼吁尽快对公众的过度诊断和治疗采取措施。
专家表示，在众多疾病中，以下4种疾病存在严重的过度诊断和治疗，亟需引起重视。
甲状腺癌数据显示，过去10年，甲状腺癌发病率每年增长4.5%，远超其他肿瘤，但死亡率并没有明显变化。
西安交通大学第一附属医院肿瘤外科主任医师王健生介绍，甲状腺癌发病率上升，除了与放射线接触、不良生活习惯、家族史等因素有关，体检人群逐年增加，许多小至1毫米的早期肿瘤都被及时发现，漏诊情况大大减少，也致使检出率走高。
因为有个“癌”字，很多患者发现了就要求切除。
某些医院也为了规避未来复发的风险，一切了之。
事实上，医学界对于小于1厘米的微小癌患者是否需要手术，一直存在争议。
医学权威期刊《新英格兰医学杂志》调查12个国家发现，过去20年中，超过50万人存在甲状腺癌过度治疗的情况。
王健生表示，接受全甲状腺切除术的患者，可能终生都需要甲状腺替代治疗，还要承受甲状腺素水平过低或过高的后果，包括精力下降、体重波动等，影响生活质量。
还有一部分患者在过度治疗后，复发率反而快速上升。
王健生认为，甲状腺癌治疗要根据患者肿瘤的数目、大小及位置，结合病史，采取个体化、合理化的手术方案，不能一切了之。
对部分单发、低危的甲状腺微小癌，经过专科医生判断后，充分考虑患者意愿前提下，可以考虑暂不手术，密切观察随访。
多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征（PCOS）是一种影响全球近一成女性的内分泌失调。
发生于育龄妇女，20岁～30岁约占85%。
病因尚不清楚，严重可导致不孕。
贵州省妇幼保健院主任医师赖婷表示，因为事关生育，患者想尽快恢复健康，盲目听信一些小医院宣传，有的暂时不需手术却匆忙做了。
此外，青春期女性有胰岛素敏感性下降、肥胖及雄激素过多等表现，如痤疮、多毛等，发生率高达50%以上，而这些表现与PCOS诊断标准有交叉，难以鉴别，也造成一定程度的过度治疗。
2002年我国高血压的疾病负担分析_王建生
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Esperanza de 健康期望寿命 vida saludable
High expectancy / Espérance élevée / Alta esperanza 71.0 67.0 64.0 62.0 60.0 55.0 45.0 35.0 25.9 7 4.6 7 0.9 6 6.9 6 3.9 6 1.9 5 9.9 5 4.9 4 4.9 3 4.9
98901 394623 492560 491906 490596 . 47768
步骤 2： 获得人群中健康状况分布情况
各种健康状况在人群中的流行率
0 非常好 95.2 93.4 88.1 87.2 91.2 . 14.7 I 好 2.7 3.0 6.6 4.9 2.6 . 49.2 II 一般 0.6 0.7 0.7 1.0 0.8 . 10.3 III 差 0.6 2.0 3.4 4.7 4.3 . 18.3 IV 非常差 0.9 1.0 1.2 2.2 1.0 . 7.6
主要内容
• • • • • • • 概念 意义与应用 疾病负担测量的伦理学基础 疾病负担的范畴 测量框架 数据来源 疾病负担指标
健康损失 经济损失
• 举例
疾病负担测量的范畴
疾病负担的核心范畴： 寿命损失（死亡） 生存质量损失（伤残） 直接经济损失（医疗费用）
疾病负担的边缘范畴： 社会过度反应 家庭成员情感影响 医学科研投入 其他可能和疾病相关的资 源消耗 疾病预防
0.01235 0.00052 0.00025 0.00028 0.00079 . 0.20448
0.01221 0.9878 100000 1,221 0.00208 0.9979 98779 0.00125 0.9987 98574 0.00140 0.9986 98450 0.00393 0.9961 98312 . . . 0.67654 0.3235 14437 205 124 138 386 . 9,767
• 危险因素与健康结局间关联性数据
• 卫生服务利用和相关费用数据 • WHO公布的适用于中国的参数(伤残权重)
主要内容
• • • • • • • 概念 意义与应用 疾病负担测量的伦理学基础 疾病负担的范畴 测量框架 数据来源 疾病负担指标
健康损失 经济损失
• 举例
一个理想的疾病负担测量评价指标应该 尽可能满足以下标准：
• 生命价值论 ——生命价值论是疾病负担测量分析的伦理学基础。首先 ，从疾病负担的内涵来说，除了疾病给人类造成的躯体、精 神痛苦外，另外一个重要的内容就是疾病对人类创造社会价 值能力造成的损害，而后者也是疾病负担之所以冠以“负担 ”最主要的原因 。其次，从疾病负担研究的目的和意义来 说，疾病负担研究就是要从社会宏观角度，在有限资源的限 制条件下尽量避免疾病对社会生产力的损失。 当决策者面对的不是单个个体，而是一个社会的总体 利益时，生命价值论往往是最容易被大多数人接受的选择。 2005年3月位于亚特兰大的美国第11巡回上诉法庭做出 裁决，拒绝重新为女植物人泰里· 斯基亚沃插上维持生命的 进食管，这一事件是生命价值观在当今社会中典型的表现 。
—SEYLL(Standard Period Expected Years of Life Lost)
SEYLL = SEx SEYLL :死亡于年龄X的个体的潜在寿命损失 SEx: 标准期望寿命表中年龄X的期望寿命
健康期望寿命 Healthy Life Expectancy
Espérance de vie en santé
• 健 康 调 整 期 望 寿 命 （ health-adjusted life expectancy， HALE）
步骤 1： 准备好一般寿命表
年龄组 观察区间 死亡率
nMx
调整系数 死亡概率 生存概率 尚存人数 死亡人数 观察区间内生存人年数 累计生存人年数 期望寿命
x
01-4 5-9 10-14 15-19 . 85-
健康损失 经济损失
• 举例
• 为什么要考虑伦理学？
• 功利主义 ——功利主义是道德哲学（伦理学）中的一个理论，其主 要创始人为英国法学家、哲学家、伦理学家耶利米· 边沁 (Jeremy Benthan，1748--1832)。边沁认为大自然将人类 置于苦乐两大主宰之下，人的天性是避苦求乐，功利原则就 是一切行为都适从这两种动力的原则。谋求功利是人们行为 的动机，也是区别是非、善恶的标准；是自然人和政府活动 遵循的原则，也是道德和立法的原则。最好的立法是达到 “最大多数人的最大幸福”，最好的立法就在于促进社会幸 福。 良好的政府和立法必须达到四个目标：即公民的生存、 富裕、平等和安全。这个逻辑的核心，就是维护多数人的利 益，增进公共的福祉。
寿命损失 的货币化
疾病导致的社会生产力的损失— —人民币
疾病负担（以人民币为单位）
货币化的总疾病负担
核心范畴 寿命损失 货币化 伤残损失 边缘范畴
疾病导致 的健康损失
1社会过度反应 间接经济损失
2医学科研投入 3疾病预防投入 4家庭成员的情 感、生活、收 入影响
疾病导致 的经济损失
门诊费用 住院费用
Low expectancy / Espérance faible / Baja esperanza No Data / Pas de donné es / No hay datos
M ea s u re : D is ab i li ty a dj u ste d li fe e xp e cta n cy a t b i rth , b o th se xe s , e stim a te s f or 1 9 9 7 Me s ur e : E sp é r a n ce d e vie à l a n a i ssa n ce c o rr ig é e d e l'in c a p ac ité , p o p u la tio n to ta le , e sti m a tio n s p o u r 1 9 9 7 M e d id a : E sp e r a n za de v id a a l n a ce r a ju sta d a p o r i n ca p a ci da d , a m b o s se x o s, e sti m ac io n e s p a r a 19 9 7
PEYLL =
( Ai X i ) Di
i
n
其中： Xi 为第 i 个死亡年龄组的组中值 Åi 为各个年龄组确定“早死”的年龄上限，为该年龄组的期望寿命。 Di 为第 i 年龄组死亡人数
— PYLL (Potential Years of Life Lost)
PYLL = A0 – X PYLL: 死亡于年龄X的个体的潜在寿命损失 A0: 事先确定的某个上限值 X: 死亡年龄 — PEYLL(Period Expected Years of Life Lost) PEYLL = Ex PEYLL:死亡于年龄X的个体的潜在寿命损失 Ex:年龄X的期望寿命
疾病负担分析
王建生
副研究员
中国疾病预防控制中心公共卫生监测与信息服务中心 卫生统计研究室
主要内容
• • • • • • • 概念 意义与应用 疾病负担测量的伦理学基础 疾病负担的范畴 测量框架 数据来源 疾病负担指标
健康损失 经济损失
• 举例
疾病负担的基本概念
由于疾病给人类带来的损失。 由于疾病、失能（残疾）和过早死亡给社会 及患者及其家庭社会带来的损失以及用于疾病 防治而消耗的资源。 从不同角度，疾病负担可以划分为： 1）直接负担、间接负担 2）健康负担、经济负担 3）个人负担、家庭负担、社会负担
•
•
疾病负担之——
健康损失
一般性主要指标 （人群受疾病影响的程度）
1）死亡率 - 总死亡率 - 婴儿死亡率、U5死亡率 - 分病种死亡率 - 性别、年龄别死亡率 - 孕产妇死亡率 - 地区别死亡率 2）发病率、患病率
寿命损失的测量
• 去死因期望寿命 （Cause Eliminated Life Expectancy， CELE） • 潜在寿命损失年 （Years of Potential Life Lost ， YPLL ）
危险因素归因疾病负担的概念
Байду номын сангаас要内容
• • • • • • • 概念 意义与应用 疾病负担测量的伦理学基础 疾病负担的范畴 测量框架 数据来源 疾病负担指标
健康损失 经济损失
• 举例
疾病负担分析的意义--决策工具
• • 评价不同疾病和危险因素所引起的损失，确定重大健康问题 是确定疾病控制优先权的基础
• 能够反映出发病率、患病率、死亡率、健康状况这 些因素的变化，也就是说当这些情况有所恶化时，该 衡量尺度也应该随之恶化（应该保函寿命损失，也应 保函生存质量） 应该可以在数据系统不同地区间、不同疾病间、不 同人群间进行衡量和比较 应该有可能将该衡量尺度所得出的结果向决策者、 大众进行沟通，也就是易于理解和使用
直接经济损失
5其他可能和疾 病相关的资源 消耗
主要内容
• • • • • • • 概念 意义与应用 疾病负担测量的伦理学基础 疾病负担的范畴 测量框架 数据来源 疾病负担指标
健康损失 经济损失
• 举例
数据来源
• 人口学数据
• 死亡数据（需要进行校正）
• 发病/患病数据 • 危险因素暴露水平数据
The boundaries and names shown and the designations us ed on this map do not im ply the ex pres sion of any opinion w hatsoev er on the part of the W orld Health Organization concerning the legal status of any c ountry, territory, c ity or area or of its authorities, or conc erning the delim itation of its frontiers or boundaries. D otted lines on maps represent approxim ate border lines for w hich there m ay not yet be full agreem ent. W HO 2000. All rights reserv ed