脑出血诊断及治疗

脑出血的诊断与治疗
2017.03
脑出血
脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血
高血压性脑出血: 最常见原因 指高血压伴发脑小动脉病变，血压骤
升引起动脉破裂出血。
流行病学
脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺 血性脑卒中，居第２位。人群中脑出血的 发病率为１２～１５／１０万人年。在西 方国家中，脑出血约占所有脑卒中的１５ ％，占所有住院卒中患者的１０％～３０ ％，我国的比例更高，为１８．８％ ～ ４ ７．６％。脑出血发病凶险，病情变化快 ，致死致残率高，超过７０％的患者发生 早期血肿扩大或累及脑室，３个月内的死 亡率为２０％ ～ ３０％。
1 额叶—轻偏瘫，运动性失语，癫痫，失禁 ，精神异常、摸索、 强握等。
2 颞叶—瘫痪、面舌瘫、上象限盲，幻视幻 嗅，精神症状，颞叶癫痫，感觉性失语等 。
3 顶叶—偏身感觉障碍、失用、下象限盲， 体像障碍等。
4 枕叶—对侧同向性偏盲、黄斑回避，多无 瘫痪。
线症状（昏迷、瞳孔小、去皮层强直等） 4. 其他：丘脑性失语 (语言低沉、缓慢或无自发语
言、听觉理解能力障碍等，但预后佳); 可有情 感淡漠、视听幻觉、情绪低落、欣快以及定向、
计算、记忆障碍等。
（3）尾状核头出血
尾状核头出血 （出血量小、症状轻、易破入脑室） ①头痛、呕吐，脑膜刺激征（＋）
②可有对侧中枢性舌面瘫 ③类似蛛网膜下腔出血
①年轻人多见于血管畸形，Moyamoya病，血肿边不 规则，血肿内混杂密度。 ②老年人多见于脑A硬化，类淀粉样血管病，肿瘤等 。 ③临床表现取决于出血部位和量。 ④突然头痛，头痛程度与血肿有否破入脑室或蛛网 膜下腔有关。 ⑤可有偏瘫、躯体感觉障碍，偏瘫特点，单瘫或上 下肢瘫的程度不一致。 ⑥可有癫痫，精神症状，不完全性失语，强握、摸 索、视力障碍、脑膜刺激征等。
基底节区出血量＞30ml
①发病急，意识障碍重，呕吐咖啡样物 ②中枢性呼吸衰竭（潮式） ③应激性溃疡 ④眼球向病灶侧凝视或眼球固定 ⑤偏瘫、肌张力↓病理征（+）平卧时，患肢
呈外旋位 ⑥脑疝；出血侧瞳孔散大,对侧肢体偏瘫，中
枢性高热,（一般在3天内死亡）
（1） 壳核出血
豆纹动脉外侧支破裂，占50~60% 突发“ 二/三偏”征：
脑出血易发出血的动脉 1. 大脑中动脉分支→豆纹动脉外侧支。 2. 大脑后动脉的分支→ 丘脑穿通动脉 3. 大脑后动脉的分支→ 丘脑膝. 小脑出血→小脑上动脉分支。 6. 脑室出血→脉络丛血管破裂。
出血动脉的解剖学特点： 脑深穿支动脉壁薄弱：
壳核出血（60%）常侵入内囊和破人侧脑 室，使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔；
丘脑出血（10%）常破人第三脑室或侧脑 室，向外可损伤内囊；
脑叶、脑干和小脑出血（各10%）则可直接 破入到蛛网膜下腔或第四脑室。
高血压性脑出血的好发动脉为：豆纹动脉 （42％）、脑桥支（16％）、小脑上动脉分支 （12％）、颞顶枕白质穿支（10％）
可伴向病灶侧凝视（双眼凝视病灶侧） 优势半球损害有失语； 出血量大：有意识障碍,可破入脑室； 出血量小：可呈纯运动性/纯感觉性障碍 ，无头痛、呕吐等,与腔梗不易区分。
（2） 丘脑出血
丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂所致。约占 10%,出血量较大时亦表现为内囊性“三偏”；
与壳核出血不同之处： 1. 感觉障碍较重，深感觉障碍突出； 2. 特征性眼征：双眼下视、凝视鼻尖、上视困难； 3. 意识障碍重：波及下丘脑或破入第三脑室出现中
出血量较大时，除局灶症状（偏瘫、凝视、 失语）外，常有高颅压症状（头痛、呕吐、 昏迷、血压增高等）。
常见临床类型及特点：
（一）基底节区出血
基底节区(壳核、丘脑)出血常累及内囊 后肢，传统称“内囊出血”。
壳核出血＝内囊外侧型出血； 丘脑出血＝内囊内侧型出血。 以内囊损害的 “三偏体征”为突出表现. 三偏征：病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失 （偏麻）和同向偏盲。
脑动脉壁薄弱,肌层和外膜结缔组织较少，缺乏 外弹力层；
随年龄增长与病变加重，脑小动脉弯曲呈螺旋 状，成为容易破裂出血的动脉； 脑深穿支动脉受压大：
豆纹动脉自MCA近端呈直角分出，长期承受高压 易发生粟粒状A瘤与破裂，是脑出血最好发部位， 豆纹A的外侧支被称为出血动脉。
【病 理】
70％的高血压性脑出血发生在基底节区（ 壳核、丘脑）。
纯性高血压不一定引起血管破裂，而是在血管病 变的基础上血压急剧升高所致。
①长期高血压→脑内深穿支动脉血管壁结构变 化→微动脉瘤形成或阻力小动脉脂质透明变性；
②当血压骤然升高时，血液自管壁渗出/瘤壁直 接破裂→血液进入脑组织→血肿。 临床上许多病人无高血压史，也缺乏高血压终末 器官病，如左心室肥厚，视网膜或肾病等亦发生 脑出血.提示急性高血压亦可引起脑出血（子痫） 。
大脑半球出血→天幕疝或中心疝→枕大孔疝 小脑大量出血→枕大孔疝 恢复期：小出血灶→胶质瘢痕，
大出血灶→中风囊。
【临床表现】
好发年龄：50－70岁，男＞女，冬春季易发； 常在活动或情绪激动时发病 出血前多无预兆，半数有剧烈头痛、常见呕
吐，血压明显升高； 症状常在数分至数小时内达到高峰； 临床表现因出血部位和出血量不同而异：
【病 因】
高血压小动脉硬化（最常见，约半数） 脑淀粉样血管病 脑血管畸形、动脉瘤 Moyamoya病 梗死性脑出血 抗凝或溶栓治疗 血液病 原发或转移性肿瘤 脑动脉粥样硬化、脑动脉炎、夹层动脉瘤
、硬膜静脉窦血栓形成等
【发病机制】
高血压性脑出血： 正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂，单
脑出血 好发部位
（冠状面）
【病 理】
大体观：出血侧半球肿胀、充血。 出血灶（血肿）: 为不规则空腔，中心充满血液
或紫檀色浆状血块，周围是坏死脑组织(有瘀点 状出血软化带和炎症细胞浸润)；血肿周围脑组 织受压，水肿明显.较大血肿可引起脑组织和脑 室移位、变形和脑疝形成。 脑疝是脑出血最常见的直接致死原因