持续性植物状态的评分量表
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持续性植物状态的促醒康复
（三）意识障碍评定
客观检查包括神经电生理如脑电图（EEG）、脑 干听觉诱发电位（BAEP），特殊检测技术如 MRI 、PET/CT、脑磁图等 。一般医院5项评分 法，有条件医院 5+1 评分法 5+2评分法，+1、 +2指脑电图或（和）脑干听觉诱发电位。
脑电图评定 根据Hockaaday1965年的分级标准： 基本节律为α节律，接近正常为Ⅰ级，评3分。θ波 为主为Ⅱ级，评2分。δ波为主为Ⅲ级，评1分。脑 电基本节律消失，近平坦波为Ⅳ级，评0分。
（0.8~1.2） 109／L 无反应
-10~-15*
重度营养不良
下降40% 60% 60% 21 1.00 60%
0.8 109／L 无反应
-15*
（四）营养状况评价
2．主观全面评定 SGA亦称全面临床评定 （global clinical assessment， GCA），其特 点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体 测量和生化检查。其理论基础是，身体组成改变 与进食改变，消化吸收功能的改变，肌肉的消耗， 身体功能及活动能力的改变等相关联。在重度营 养不良时，SGA与人体组成评定方法有较好的相 关性，可参考使用。
0
无
无
听觉功能
无
进食
无
情感
无
备注
1 刺激可有屈 眼前飞物， 声音刺激能睁 能吞咽 时有兴奋表现(呼
伸反应 有警觉或有
眼
吸、心率增快)
追踪
2 刺激可定位 眼球持续追 对声音刺激能 能咀嚼 对情感语言(亲人)，
躲避
踪
位，偶尔能执
出现流泪、兴奋 ☆ MCS
行简单指令
痛苦等表现
3 可简单摆弄 固定注视物 可重复执行简 能进普 对情感语言(亲人)
持续植物状态患者的康复实践
眼反射、握持和腱反射可能存在。 – 7.不能学会或模仿任何动作，但对有害刺激可有屈曲活动。 – 8.血压调节、心跳和呼吸功能仍然存在，但有大小便失禁
中华医学会高压氧医学分会脑复苏专业 委 员会 南京，2011
一、植物状态诊断标准
– 1.认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；
– 2.能自动睁眼或刺激下睁眼； – 3.有睡眠-觉醒周期； – 4.有无目的性眼球跟踪运动； – 5.不能理解和表达语言； – 6.保持自主呼吸和血压； – 7.丘脑下部及脑干功能基本保存。
肢体运动 无
刺激可有 屈伸反应
刺激可定
2 位躲避
PVS是英国Glasgow大学Jennett和Plum首先于1972年提 出的，指严重脑损伤经过一段时间后仍缺乏意识活动，丧 失语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态。
2010年提出用“无反应觉醒综合征”（unresponsive wakefulness syndrome，UWS）取代“植物状态”一词。
2.变性及代谢性疾病
– Alzheimer病、多发性脑梗死、痴呆、Pick病、 Creutzfeldt-Jakob病、Parkinson病、Huntington病 是成人中常见的病因。
– 在儿童常见于神经节脂质沉积病，肾上腺白质营养 不良、线粒体脑病、灰质变性等疾病。
3.发育畸形
– 包括无脑畸形、先天性脑积水、小头畸形、脑膨出 等。
痛觉定位、视物追踪或凝视目标。然而这些行为呈现波动。
脱离MCS
– 出现功能性交流和/或正确使用物品。
误诊
持续植物状态的概念和临床表现明确，但目前普遍存 在误诊的情况，甚至有经验的神经科专家也会%～40% 之 多。
Andrews等报道40例其他医院诊断为PVS的患者中有 16例 (40%)存在感知能力，经治疗后11例能恢复定位 、定向和认知功能。
中华医学会高压氧医学分会脑复苏专业 委 员会 南京，2011
一、植物状态诊断标准
– 1.认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；
– 2.能自动睁眼或刺激下睁眼； – 3.有睡眠-觉醒周期； – 4.有无目的性眼球跟踪运动； – 5.不能理解和表达语言； – 6.保持自主呼吸和血压； – 7.丘脑下部及脑干功能基本保存。
肢体运动 无
刺激可有 屈伸反应
刺激可定
2 位躲避
PVS是英国Glasgow大学Jennett和Plum首先于1972年提 出的，指严重脑损伤经过一段时间后仍缺乏意识活动，丧 失语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态。
2010年提出用“无反应觉醒综合征”（unresponsive wakefulness syndrome，UWS）取代“植物状态”一词。
2.变性及代谢性疾病
– Alzheimer病、多发性脑梗死、痴呆、Pick病、 Creutzfeldt-Jakob病、Parkinson病、Huntington病 是成人中常见的病因。
– 在儿童常见于神经节脂质沉积病，肾上腺白质营养 不良、线粒体脑病、灰质变性等疾病。
3.发育畸形
– 包括无脑畸形、先天性脑积水、小头畸形、脑膨出 等。
痛觉定位、视物追踪或凝视目标。然而这些行为呈现波动。
脱离MCS
– 出现功能性交流和/或正确使用物品。
误诊
持续植物状态的概念和临床表现明确，但目前普遍存 在误诊的情况，甚至有经验的神经科专家也会%～40% 之 多。
Andrews等报道40例其他医院诊断为PVS的患者中有 16例 (40%)存在感知能力，经治疗后11例能恢复定位 、定向和认知功能。
GCS评分量表
昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的有效指标，现今临床应用最广泛的是格拉斯哥昏迷指数(GCS, Glasgow Coma Scale)评分法，此法是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授Graham Teasdale 与Bryan J.Jennett 1974年发明的，由于其客观性和易于掌握而被越来越多的医疗机构所采用。
意识由两部分组成：觉醒和思维。
觉醒的受损可有轻微(嗜睡或昏睡)、失去知觉、木僵，直到昏迷。
昏迷是最严重的觉醒障碍，可定义为：不能执行指令、不能说话或疼痛刺激时不能睁眼。
GCS评分法应用领域GCS评分主要对昏迷患者进行评估，它可以：1.作为住院死亡和远期预后的预测指标2.对脑出血患者预后的早期预测3.对老年患者术后继发大面积脑梗死的评估GCS评分应用范围及评估频次GCS昏迷评分主要应用于脑卒中颅脑术后以及各种原因导致不同程度昏迷的患者，每12小时进行一次GCS昏迷指数评分，对于病情不稳定进展比较快的患者每4-6小时评估一次并做好记录。
Table 18-1Glasgow com a11scale1 (recc mm ended fbr age >4 yrs)Points*5.分1r伯1Btsl eye opining 的卜目艮Best verbal Best mister6小he” 遵嘱运动5口口。
也让准确礴麓籁P"喇痛定位4sporitsncoui自动睁眼conftsed 混舌L剌痛逃避3邪次卜呼唤睁眼饥者叫口口向整错误屈曲-去皮层强直2 B pain* 刺痛睁眼卜所冲而装理解过仲-去脑强直1none不能睁眼—不能言语1诵出不能运动*技术上,此表为评估意识障碍程度，但昏迷本身指无反应a :总分值范围：3（最差）15 （正常）b:观察剌痛睁眼时，应刺激四肢（对躯干的疼痛刺激引起痛苦表情可出现闭眼）c ：无运动反应，应除外脊髓横断损伤。
注：此评分用于评价意识水平，而不能评价神经功能损害）。
意识障碍和格拉斯评分
植物状态的诊断标准
闭锁综合症 精神抑制状态 紧张性木僵 意念缺失
需要与昏迷鉴别的症状
闭锁综合症病变位于桥脑腹侧基底部，损及皮质脊髓束及皮质脑干束。主要见于桥脑腹侧部的梗死或出血、脱髓鞘病变、炎症或肿瘤。病人呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，不能言语，四肢瘫痪，容易被误认为是昏迷。但病人意识清醒，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。
Glasgow昏迷量表
语言反应 回答正确 5 回答错误 4 答非所问 3 言语难辨 2 毫无反应 1
意识内容障碍为主的意识障碍
为意识水平下降的一种状态。病人基本的反应、简单的精神活动仍然保持，但病人对客观环境的认识能力及反应能力轻度受损，注意力涣散、记忆力减退，对周围事物的理解和判断失常，表现在对定向力完全或部分发生障碍。
意识模糊
临床表现为意识模糊伴有知觉障碍（幻觉、错觉）和注意力丧失。精神运动性兴奋是突出的症状，病人常烦躁不安、活动增多、辗转不安、语无伦次、幻觉、错觉，激惹、焦虑、恐怖，对所有的刺激反应增强，而且很多是不正确的。可呈间歇性嗜睡，有时则彻夜不眠。
意识障碍和格拉斯评分
01
03
05
02
04
06
意识障碍的程度
CONTENT
嗜睡 ：是程度最浅的一种意识障碍，患者精神萎靡，动作减少，表情淡漠，经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激或呼唤即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，能勉强回答问题和配合检查。但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止后又复入睡。各种生理反射存在。生命体征无改变。
昏迷
浅昏迷：意识丧失、随意活动消失，可有自发动作。对强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、呻吟、防御动作、呼吸加快等，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。
闭锁综合症 精神抑制状态 紧张性木僵 意念缺失
需要与昏迷鉴别的症状
闭锁综合症病变位于桥脑腹侧基底部，损及皮质脊髓束及皮质脑干束。主要见于桥脑腹侧部的梗死或出血、脱髓鞘病变、炎症或肿瘤。病人呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，不能言语，四肢瘫痪，容易被误认为是昏迷。但病人意识清醒，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。
Glasgow昏迷量表
语言反应 回答正确 5 回答错误 4 答非所问 3 言语难辨 2 毫无反应 1
意识内容障碍为主的意识障碍
为意识水平下降的一种状态。病人基本的反应、简单的精神活动仍然保持，但病人对客观环境的认识能力及反应能力轻度受损，注意力涣散、记忆力减退，对周围事物的理解和判断失常，表现在对定向力完全或部分发生障碍。
意识模糊
临床表现为意识模糊伴有知觉障碍（幻觉、错觉）和注意力丧失。精神运动性兴奋是突出的症状，病人常烦躁不安、活动增多、辗转不安、语无伦次、幻觉、错觉，激惹、焦虑、恐怖，对所有的刺激反应增强，而且很多是不正确的。可呈间歇性嗜睡，有时则彻夜不眠。
意识障碍和格拉斯评分
01
03
05
02
04
06
意识障碍的程度
CONTENT
嗜睡 ：是程度最浅的一种意识障碍，患者精神萎靡，动作减少，表情淡漠，经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激或呼唤即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，能勉强回答问题和配合检查。但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止后又复入睡。各种生理反射存在。生命体征无改变。
昏迷
浅昏迷：意识丧失、随意活动消失，可有自发动作。对强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、呻吟、防御动作、呼吸加快等，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。
持续植物状态评估表
广东省中医院康复科
持续植物状态(PVS)评估表
姓名性别年龄床号住院号
●植物状态(VS) 诊断标准(2001年南京标准)
●持续性植物状态（PVS）诊断标准
植物状态持续一个月以上才能定为持续性植物状态。
●持续性植物状态（PVS）的疗效评分量表
一、是否脱离植物状态
I、植物状态--完全不能执行指令或无语言（失语除外）；
II、初步脱离植物状态--能执行简单的指令或简单对答；
III、脱离植物状态--能执行复杂指令或能对答。
总的疗效评分：
Ⅰ：提高0～2分，无效。
Ⅰa：提高≥3分，好转。
Ⅰb：提高≥8分，显效。
Ⅱ：0～12分，初步脱离植物状态。
Ⅲ：0～12分，脱离植物状态。
神志状态的判断
昏迷
急性意识障碍 根据程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷
植物状态
特殊意识状态 去大脑强直、去皮层状态、醒状昏迷（无 慢性意识障碍 动性缄默）
最低意识状态 临界意识状态
闭锁综合征 朦胧状态 谵妄状态
考虑意识水平只有高低之分,因此采用最 低意识状 ，处于清醒状态，水平下降同 时范围缩小，水平下降同时内容混乱
皮质下白质病变常继发于弥漫性轴索损伤， 轴索损伤可以使临近的其他突触死亡，从 而使神经传导阻滞进一步加重
ppt课件
13
植物状态的辅助检查
脑电图：多数认为其对预后没有帮助
多数患者为广泛弥漫性多形性δ或θ活动 随着临床改善表现为慢活动频率增快，波幅降低，α波复现
诱发电位：主要指脑干听诱发电位(BAEP)和体感诱发电位(SEP)
细胞毒性脑水肿
缺氧、中毒、低血糖、水中毒等可使脑细胞膜和溶酶 体的超微结构和代谢功能发生改变，膜通透性增加
因ATP生成减少，钠泵功能下降，致脑细胞内钠水潴留， 产生细胞内水肿或脑肿胀，以弥漫性灰质损害为主
ppt课件
5
基本病理改变
充血和水肿 脑缺氧
脑缺氧可致脑水肿，颅内静脉回流受阻，进一 步加剧脑的缺血缺氧
ppt课件
18
去皮质综合征
大脑皮质广泛损害，皮质下功能未受损或相对恢 复
病人能无意识的睁眼，眼球能转运，有醒睡周期， 瞳孔光反射、角膜反射恢复，四肢张力高，可有 吸吮、咀嚼动作及有回缩动作和防御动作
患者无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的 反应，无语言行为
去皮质强直：身体姿势为上肢屈曲，下肢伸性强 直
促进儿茶酚胺能和胆碱能的药物，如美多巴、溴隐亭、胞 二磷胆碱及抗胆碱酯酶类药物
多巴胺受体的数量及敏感性下降与脑损害有密切关系，溴隐亭为 多巴胺受体激动药，临床发现联合应用美多巴和溴隐亭对植物状 态有明显促醒作用
PVS持续植物状态
病理及病理生理
对PVS死亡患者的脑组织进行病理检查发现，主要的病理改变 有以下3类： ①弥漫性轴索损伤，通常严重的闭合性颅脑损伤和缺血缺氧损 伤都可引起弥漫性大脑半球白质变性坏死； ②大脑半球缺血缺氧导致的继发性大脑皮质坏死； ③丘脑坏死。PVS患者脑组织中通常混杂有上述3种病变。
CT和MR显示，PVS患者存在局部和弥漫性脑组织病变，但上 述发现并无特异性。脑组织代谢检查显示局部脑组织代谢减低。 对不同类型脑损伤患者(PVS，昏迷及闭锁综合征患者)的脑血 流量和葡萄糖代谢进行研究发现，PVS患者上述指标降低最为 明显，相当于全身麻醉时的脑组织代谢水平或更低。
美国多学科PVS专项研究联合会(TheMulti-societyTaskForceonPVS) 于1994年发表了 《medicalAspectsofthePersistentVegetativeState》的报告， 对PVS的研究现状进行了相当全面的概括。
近来由于社会人口老龄化，医学水平的发展，使各种内外科疾病抢 救成功率提高患者得以长期生存其中一部分患者进入PVS。
3.影像学检查CT和磁共振影像(MRI)
只能证明大脑灰质和白质有弥散性多灶性病变。 当存活时间超过8个月，则出现明显脑室扩大而且与
皮质萎缩不相称，随着时间延长脑室扩大往往越来越 明显，大脑组织进行性萎缩。
1997年DeJong报道，PET检查听母亲讲故事的患者， 发现其扣带回的头部右侧颞中回和运动前皮质的脑血 流量增加比对照组(非语言的声刺激)要高，提示即使 诊断准确的植物状态，也不说明其皮质是静息的有一 份报告表明植物状态的患者可能存在某些“隐含”的 识别能力，但感觉刺激的皮质反应是否提示从植物状 态恢复，还有待进一步研究
⑶脑死亡
发生脑死亡时，脑干所有功能发生不可逆的 丧失；而PVS则正好相反，此时大脑半球功 能丧失或严重受损，而脑干功能通常完好。
神经外科病人意识状态的评估
神经外科患者意识状态 的评估
福建医科大学附属第二医院 神经外科 邱伟智
意识状态
指大脑的觉醒程度 机体对自身、周围环境感知、理解能力 可通过语言、运动、行为表达出来
意识水平受损 （觉醒或清醒）
减 退 或 丧 失
意识内容改变 （认知功能）
意识障碍是神经系统疾病患者最常 见的症状。 意识的变化可以提示颅内损伤的程 度及病情变化的情况。
意义
1、如果患者昏迷，双侧瞳孔直径＜1 mm，成针尖样瞳孔，多见于有机 磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒； 2、如单侧瞳孔散大固定，常提示病人出现了同侧小脑幕裂孔疝； 如双侧瞳孔散大，病人可能是枕大孔疝晚期； 原发性脑干损伤患者，可出现瞳孔多变，双侧瞳孔时大时小，交替变 化。 3、部分 Horner 综合征的患者表现为一侧瞳孔缩小，上眼睑下垂和面部 无汗，此时观察患者瞳孔可不能误认为患者出现脑疝，如患者无意识障 碍加重，应考虑非脑疝的发生。 4、我们在评价瞳孔时，还应注意是否给予了镇静药物，或者手术后患者 还未苏醒等等情况。 5、视神经损伤时，患则直接对光反射消失，但间接对光反射存在。 6、眼外伤时，可出现外伤性散瞳，患者视力及眼球运动正常。 7、眼科手术后瞳孔不规则，虹膜粘连等，无法进行光反射检查。
手电筒光源是来观察瞳孔对直接光放射灵敏度的。 观察瞳孔大小在自然光下即可，不需用手电筒直射 瞳孔 但在自然光线不足的情况下，需用手电筒辅助照射。
1. 瞳孔的大小：正常情况下，瞳孔呈圆形，位于虹膜中央，边缘整齐， 在自然光线下直径 3-4 mm，两侧瞳孔等大等圆，对光放射灵敏。 直径＜2 mm, 称之为瞳孔缩小；直径＞5 mm, 称之为瞳孔散大。 瞳孔形状改变常因眼部疾患引起；在患病的病理情况下，其大小也会 出现变化。
运动反应：
福建医科大学附属第二医院 神经外科 邱伟智
意识状态
指大脑的觉醒程度 机体对自身、周围环境感知、理解能力 可通过语言、运动、行为表达出来
意识水平受损 （觉醒或清醒）
减 退 或 丧 失
意识内容改变 （认知功能）
意识障碍是神经系统疾病患者最常 见的症状。 意识的变化可以提示颅内损伤的程 度及病情变化的情况。
意义
1、如果患者昏迷，双侧瞳孔直径＜1 mm，成针尖样瞳孔，多见于有机 磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒； 2、如单侧瞳孔散大固定，常提示病人出现了同侧小脑幕裂孔疝； 如双侧瞳孔散大，病人可能是枕大孔疝晚期； 原发性脑干损伤患者，可出现瞳孔多变，双侧瞳孔时大时小，交替变 化。 3、部分 Horner 综合征的患者表现为一侧瞳孔缩小，上眼睑下垂和面部 无汗，此时观察患者瞳孔可不能误认为患者出现脑疝，如患者无意识障 碍加重，应考虑非脑疝的发生。 4、我们在评价瞳孔时，还应注意是否给予了镇静药物，或者手术后患者 还未苏醒等等情况。 5、视神经损伤时，患则直接对光反射消失，但间接对光反射存在。 6、眼外伤时，可出现外伤性散瞳，患者视力及眼球运动正常。 7、眼科手术后瞳孔不规则，虹膜粘连等，无法进行光反射检查。
手电筒光源是来观察瞳孔对直接光放射灵敏度的。 观察瞳孔大小在自然光下即可，不需用手电筒直射 瞳孔 但在自然光线不足的情况下，需用手电筒辅助照射。
1. 瞳孔的大小：正常情况下，瞳孔呈圆形，位于虹膜中央，边缘整齐， 在自然光线下直径 3-4 mm，两侧瞳孔等大等圆，对光放射灵敏。 直径＜2 mm, 称之为瞳孔缩小；直径＞5 mm, 称之为瞳孔散大。 瞳孔形状改变常因眼部疾患引起；在患病的病理情况下，其大小也会 出现变化。
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二、临床疗效评分量表至少每月检查登记一次。☆即MCS。
总的疗效评分：Ⅰ_植物状态：疗效、提高0~2分无效；提高≥3分好转；提高≥5分显效；??≥6分MCS
Ⅱ初步脱离植物状态；微小意识状态(MCS)
Ⅲ脱离植物状态
客观检查：1.神经电生理：EEG、SEP；2.特殊检测技术：MRI、PET/CT、脑磁图等。
PVS（持续性植物状态）的疗效临床评分量表
患者姓名：床号：住院号：评价时间：评分：
评分
肢体运动
眼球运动
听觉功能
进食
情感
备注
0
无
无
无
无
无
1
刺激可有屈伸反应
眼前飞物,有警觉或有追踪
声音刺激能睁眼
能吞咽Βιβλιοθήκη 时有兴奋表现(呼吸、心率增快)2
刺激可定位躲避
眼球持续追踪
对声音刺激能位，偶尔能执行简单指令
能咀嚼，可
执行简单指令
对情感语言(亲人)，出现流泪、兴奋痛苦等表现
☆ MCS
3
可简单摆弄物体
固定注视物体或伸手欲拿
可重复执行简单指令
能进普食
对情感语言(亲人)有较复杂的反应
4
有随意运动，能完成较复杂的自主运动
列举物体能够辨认
可完成较复杂指令
自动进食
正常情感反应
附注：一、每次评分包括两个方面：1.临床评分；2.客观检查评分。
三、一般医院5项评分法
四、有条件医院5+1评分法5+2评分法
总的疗效评分：Ⅰ_植物状态：疗效、提高0~2分无效；提高≥3分好转；提高≥5分显效；??≥6分MCS
Ⅱ初步脱离植物状态；微小意识状态(MCS)
Ⅲ脱离植物状态
客观检查：1.神经电生理：EEG、SEP；2.特殊检测技术：MRI、PET/CT、脑磁图等。
PVS（持续性植物状态）的疗效临床评分量表
患者姓名：床号：住院号：评价时间：评分：
评分
肢体运动
眼球运动
听觉功能
进食
情感
备注
0
无
无
无
无
无
1
刺激可有屈伸反应
眼前飞物,有警觉或有追踪
声音刺激能睁眼
能吞咽Βιβλιοθήκη 时有兴奋表现(呼吸、心率增快)2
刺激可定位躲避
眼球持续追踪
对声音刺激能位，偶尔能执行简单指令
能咀嚼，可
执行简单指令
对情感语言(亲人)，出现流泪、兴奋痛苦等表现
☆ MCS
3
可简单摆弄物体
固定注视物体或伸手欲拿
可重复执行简单指令
能进普食
对情感语言(亲人)有较复杂的反应
4
有随意运动，能完成较复杂的自主运动
列举物体能够辨认
可完成较复杂指令
自动进食
正常情感反应
附注：一、每次评分包括两个方面：1.临床评分；2.客观检查评分。
三、一般医院5项评分法
四、有条件医院5+1评分法5+2评分法