外科中医护理查房记录讲义
外科中医护理查房记录
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中医护理查房记录
中医护理查房记录查房时间：2012年1月13日主持人: 主讲人:参加人员：查房形式:中医护理查房查房题目：上消化道穿孔保守治疗的中医护理查房地点:二外科病房一、病例资料1、基本资料：冯*德男性37岁于2012—01—12入院住院号L32871中医诊断：腹痛湿热蕴结证西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？2、现病史：缘患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，4天来一直未予重视，未经系统治疗,1月11日晚上患者仍自觉腹部隐痛，经自服藿香正气丸及芬必得后疼痛加重，并伴冷汗，遂来本院急诊就诊,本院查腹平片示：气腹,考虑小肠穿孔并部分粘连梗阻可能，患者为求进一步治疗，急诊拟腹痛查因收入院。
入院时证见：神清,脐周部疼痛,呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒,纳良好，眠良好，二便正常.3、辅助检查：腹平片示:气腹（双膈下游离气体）;血常规示：白细胞总数11.57X10e9/L,中性粒细胞总数9。
89 X10e9/L。
专科检查：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛,腹部无包块，肠鸣音减弱。
4、治疗原则：抑制胃酸分泌，改善循环,益气扶正，抗感染及营养支持治疗.予双柏水密膏外敷消肿散结止痛，电针双足三里调节胃肠功能止痛.二、体查一般检查，生命体征T ℃、R 次/分、P 次/分、BP mmHg；望:神清、精神疲倦，被动体位，巩膜无黄染，眼结膜无充血、发白,双侧瞳孔等大等圆,对光发射灵敏，留置胃管固定良好，引流通畅,口腔、鼻腔粘膜完整（问胃管侧鼻是否疼痛)，舌淡红、苔薄白，颈项对称，活动自如，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
心前区无隆起，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。
脉弦滑。
肛门已排气，未排便。
三、健康宣教：1、体位:无休克者取半卧位,此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防隔下感染。
2014年10月30日 外科中医护理查房
外科中医护理查房姓名：吴清霞性别：女年龄：39岁查房日期：2014年10月30日诊断：中医：胸痹（气滞血瘀）西医：1、右侧自发性气胸2、喘息型慢性支气管炎责任护士：莫健婷主持人：陈惠英记录人：蔡友芳参加人员：陈惠英护长：各位同事下午好，今天下午护理部组织全院护士长参加我科护理查房，希望通过查房能够为患者提供更加完善、合理的整体护理服务，促进患者的康复，同时提高护理专业理论及专科知识，下面由管床护士莫健婷汇报病史。
莫健婷护士：一、病情简介：患者诉缘于3天前激烈咳嗽后，突然出现右侧胸痛不适，伴呼吸困难症状，当时无意识丧失，无四肢抽搐及大小便失禁，曾到万顷沙人民医院就医，诊断为“喘息型支气管炎”，治疗后（具体不详）症状无缓解，今日来我院就诊，门诊诊断为：1、右侧气胸2、喘息型支气管炎。
并拟以上诊断收入我科进一步治疗；发育正常,营养中等，急性病容，半坐卧位，呼吸急促，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
胸廓对称无畸形，右侧胸廓饱满，肋间隙膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语音震颤及呼吸音均减弱，双侧肺可闻及大量哮鸣音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率86次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
二、中医辩证分析：患者因肺部张力高作用，致肺泡破裂，功能障碍；肺气妄行，留置胸腔，压缩肺脏，肺部主气，导致肺脏受压；四诊合参，本病属于中医“胸痹”之“气滞血瘀”之证；舌暗红，苔薄白，脉弦亦为“气滞血瘀”之证。
中医鉴别诊断：本病应与肺痈相鉴别，有发热，咳嗽咳痰明显，可资鉴别。
三、辩证施护：1、舒适的改变：与气胸所致疼痛有关目标：病人舒适程度在2天内得以改善。
措施：（1）指导病人取合适体位。
护理业务查房中医版本
入院时存在的护理问题：
1.焦虑：
相关因素：与骨折疼痛有关
护理措施：调畅情志，做好心理护理，减轻心理负担。
评价：病人焦虑减轻
2.疼痛：
相关因素：与肿胀有关
护理措施：遵医嘱给予消肿、抬高患肢减轻水肿及药物止痛
注意观察患肢远端血液循环，感觉，运动情况
是更关注的是术后效果及是否会出现疼痛，所以我们可以通过介绍手术概况，优点及注意事项，术后可能出现的并发症及处理方法，以消除紧张恐惧心理。
主持人：谢谢护士长及各位பைடு நூலகம்师的指导，本次查房到此结束。
遵医嘱给予外科Ⅱ级护理，患肢制动，中医辨证施膳等治疗，同时完善各项化验辅助检查。
入院诊断：骨折(气滞血瘀)左肱骨外科颈骨折
X线检查：左肱骨外科颈骨折（胸部正侧位片正常2012.10.7）
心电图：十二导联：(正常2012.10.7）
血常规：WBC: 3.97* 10 / 9/L RBC：3.10 *10/12/L
海原中医院外科护理业务查房记录
科别
外科
日期
2012-10-23
主持人
周月芳
责任护士
马玉洁
主查人员
李秀
考核人员
南慧琴
患者姓名
田应华
床号
5-13床
住院号
22933
参加人员
李秀、郭建君、马玉洁、张莉、马文琴、刘彩霞、周月芳、王娟、
查房地点
外科病房
记录人
周月芳
业务查房内容：骨折﹙气滞血瘀﹚，左肱骨外科颈骨折
5.指导患者和家属正常掌握有关外固定的配合方法，指导患者将患肢处功能位或所需体位，同时进行适当的功能锻炼。
前列腺增生中医护理查房
外科护理查房记录科室:外科时间：2011年7月12日参加人员：主持人：责任护士：内容：1床XX前列腺增生中医诊断：醒闭XX诊断：前列腺增生一、主持人：欢迎大家参加外科组织的业务查房，今天我们选择的是一例前列腺腺增生的病例。
希望大家多多指导，下面由责任护士 XXX汇报简要病史。
二、业务查房内容：XXX汇报病史：患者男性，66岁，因进行性排尿困难20年于2011年7月6日10点15分由门诊以前列腺增生收入我科。
入院时查；T36.8CP72次/分R20次/分，神清神差，纳差，尿频涩痛，以夜尿明显，现夜尿增多约20余次，并有排尿等待费力，尿线细，尿淋漓不尽等，无肉眼血尿，无疝或痔形成，无脱肛，大便秘结，既往无特殊病史，喜烟酒。
舌质红，苔黄脉数。
专科检查：直肠指检；前列腺增大，表面光滑，中间沟消失，未及结节。
辅助检查：B超示，前列腺增大；心电图、血常规、血生化、血糖均正常。
予外科二级护理，清淡饮食。
患者于2011年7月11日8点在腰持麻醉下行TURP术，术中顺利，术毕于14点安返病房。
持续膀胱冲洗有效，冲洗液清亮，生命体征平稳。
辩证分型：湿热下注、尿少XX证全体来到病房，由姜晓玲到患者床旁进行体检。
返回三楼会议室对患者的情况提出相关的护理问题，并采取相应的护理措施，积极实施。
辩证施护：1、一般护理病室宜干燥，凉爽通风，整洁，避免外感。
2、病情观察，做好护理记录3、给药护理中药宜温服4、饮食护理饮食宜清淡。
食用菠菜、芹菜、蘑菇、菱白等，也可食西瓜、雪梨、鲜藕汁等清热利湿之品。
忌辛辣、肥甘助火之品。
5、情志护理耐心做好解释工作，消除患者紧张或恐惧心理，保持心情平静，积极配合治疗。
给予病人及家属心理上的支持，向病人讲解术后注意事项，取得病人的积极配合。
护理问题及措施：1、排尿形态异常与留置导尿有关。
术后保持导尿管引流的畅通。
引流管长短适宜，过长易引起扭曲折叠，过短易引起牵拉而使患者不适。
尿袋位置低于膀胱且妥善固定，防止因患者活动而引起导尿管气囊破裂或移位。
中医护理查房
中医护理查房科室：针灸科主持人：代高燕报告人：刘莹时间：2021年2月12日参加人：代高燕刘莹王代敏曾恕娟患者：未兴权性别：男年龄：39岁床号：3床住院号：68238 诊断：腰痹〔气滞血瘀〕查房记录：一、刘莹：病情介绍：患者因长期从事体力劳作，1月前出现腰部疼痛麻木，当即到我院经初步检查诊断为“腰椎间盘突出症〞，收入我科住院治疗，现患者精神稍差，面色少华，痛苦面容，腰部胀痛，伴左下肢疼痛麻木。
喜取屈髋，屈膝侧卧位，行走稍远那么疼痛加剧，咳嗽及排便那么疼痛加剧，卧床休息后疼痛稍缓，喜屈膝，纳食尚可，二便调。
舌质暗，苔薄白，脉弦。
入院时查：T36.8，P82次/分，R20次/分，BP:147/p2mmHg1中医诊断：腰痹〔气滞血瘀〕西医诊断：腰椎间盘突出症中医辨证：患者中年男性，因长期劳作致腰部劳伤，致使腰部气滞血瘀，经络阻滞，故而持续腰痛，日久不愈。
此次又因劳累，气血瘀滞更甚，故出现下肢疼痛，劳累更损肾气、气血，故疼痛加重。
舌质暗，苔薄白，脉弦为气滞血瘀之象。
本病病位在腰，涉及肝肾等脏，病性属虚实夹杂，病机概括为气滞血瘀，经络阻滞，预后较好。
辅助检查：暂缺。
专科检查:椎间隙压痛，双侧腰肌痉挛，强直，腰部活动受限，腰部腰眼穴有压痛，并向左下肢放射，左下肢大腿后外侧胀痛，小腿后侧胀痛不适，键放射正常，左下肢浅感觉减退。
治疗原那么：1、遵医嘱二级护理，普食。
22、完善相关检查。
3、严格卧硬板床休息。
4、腰椎牵引：采用骨盆牵引，每日一次，每次大约30分钟。
5、针灸治疗：取夹脊穴、肾渝、阿是穴、环跳、秩边、承扶、殷门、委中、阳陵泉、承山等穴位。
电针四组留针30分钟。
6、物理治疗：采用超短波电治疗，经络导平治疗，中频脉冲治疗法，每日一次。
7、中药汤剂：复元活血汤加减，每日一剂，早中晚分服。
8、西药支持对症治疗，中成药以血栓通注射液活血化瘀，行气通络。
二、主要病症及辨证施护方法〔一〕腰部疼痛31、评估疼痛的诱因，性质，腰部活动，下肢感觉，运动情况。
外科护理查房记录范文
外科护理查房记录范文患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX 科室，外科。
查房日期，XXXX年XX月XX日查房医生，XXX。
一、患者基本情况。
患者XXX，男性，60岁，因右侧股骨颈骨折于XX年XX月XX日入院外科病房。
患者平素体健，无长期药物史，无过敏史，无手术史，无家族遗传病史。
入院后精心护理，病情稳定。
二、查体情况。
1. 一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色红润，自主呼吸平稳。
2. 皮肤黏膜，皮肤干燥，无皮肤瘀斑、皮肤破损、皮肤溃烂等情况。
3. 心肺听诊，心率XX次/分，心律齐，未闻及心杂音。
肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
4. 腹部触诊，腹软，无压痛，未触及包块，肠鸣音正常。
三、病情变化及处理情况。
1. 术后伤口护理，患者于XX年XX月XX日行右侧股骨颈手术，术后伤口愈合良好，无渗液、红肿、发热等异常情况。
术后伤口每日进行清洁换药，保持干燥，避免感染。
2. 饮食及营养，患者进食情况良好，能够正常进食，饮食清淡易消化，增加蛋白质及维生素摄入，以促进伤口愈合。
3. 活动及康复训练，患者术后进行康复训练，逐渐增加下肢负重及关节活动训练，避免长时间卧床，预防深静脉血栓形成。
4. 疼痛管理，患者术后疼痛较轻，定时进行疼痛评估，根据疼痛程度及时给予镇痛治疗，保持患者舒适。
四、注意事项及护理建议。
1. 术后伤口护理，继续每日进行伤口清洁换药，注意观察伤口愈合情况，及时发现异常及时处理。
2. 饮食护理，继续给予营养丰富、易消化的饮食，鼓励患者多饮水，保持水平衡。
3. 安全护理，加强患者的安全意识，避免摔倒及其他意外伤害，保持环境整洁，避免滑倒。
4. 心理护理，与患者进行心理沟通，了解患者的心理需求，给予心理支持，帮助患者树立信心，积极配合治疗。
五、出院计划。
根据患者目前病情情况，计划在XX年XX月XX日出院，出院后继续进行康复训练，定期复诊，遵医嘱进行康复治疗。
六、查房医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
中医护理查房2
脑出血术后的中医护理查房查房时间：2011年10月30日主持人：王凤云参加人员：全体护理人员主讲人：郭丽平查房地点：重症监护室一、责任护士汇报病例：孙玉兰，老年女性，91岁，住院号：81510.于2011年10月24日07:00左右突然出现意识不清伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，量较多。
急来我院行CT检查显示脑出血。
既往有高血压病史10余年、高血脂病史1年余，有房颤病史，对虾过敏。
行双侧脑室引流术后入住ICU。
现术后第五天，血压仍有时偏高，左右脑室引流管各一根。
中医诊断：中风中脏腑——痰热腑实证西医诊断：脑出血高血压病（3级极高危）中医治法：通腑泄热，熄风化痰西医治疗：1.手术治疗2.控制血压3.改善脑功能，调节代谢4.保持引流管通畅，抗感染二、病人入院后的护理措施1.病情观察持续心电监护、动态监测并记录各项生命体征变化，注意瞳孔、对光反射、意识变化。
吸氧，翻身、扣背、体疗，应用气垫床，定时紫外线空气消毒。
2.专科护理密切观察脑室引流管是否通畅、位置高度、引流液的颜色、性状、量，严格做好引流管护理、无菌操作。
三、现在的主要护理问题及主要中医护理措施1.急性意识障碍与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关注意患者安全：加床档；生活护理：术后留置胃管、鼻饲高蛋白、高维生素的清淡饮食；做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理；保持肢体功能位；保持呼吸道通畅；病情监测：严密观察病情变化，使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质变化，防止低钾血症和肾功能受损。
2.肺内感染与意识障碍咳嗽反射差、误吸、无法改变体位有关定时翻身、扣背、体疗，辅助电吸痰，严格执行无菌技术操作规程。
3.发热与手术、内伤七情、外感六淫有关术后发热最常见，首先调节室内温度，应用冰袋物理降温，中药小柴胡、板蓝根、大青叶、清开灵应用，中药灌肠降温，中枢性高热应用亚低温治疗仪降温或治疗，扶正祛邪。
四、潜在的护理问题1.泌尿系感染与长期留置尿管有关每日会阴擦洗两次；及时放尿及更换引流袋；尿管保持通畅，勿受压、扭曲；尿袋妥善放置，低于耻骨联合面水平；定时膀胱冲洗。
中医护理查房
中医护理查房一，病史介绍入院诊断：中医诊断：石淋——湿热蕴结证西医诊断：左输尿管腹腔段结石致左肾重度积水二，概述淋证是因外感湿热、饮食不节，使湿热蕴结下焦、膀胱气化晦气所致。
以小便频数短涩、滴沥刺痛、欲出未尽、小腹拘急，或痛引腰腹为主要临床表现。
病位在膀胱、肾。
三，护理评估1.尿的次数、尿量、尿色、尿痛等情况。
2.对疾病的认知程度。
3.心理社会状况。
4.辨证：湿热蕴结证、肝气郁滞证、脾肾两虚证。
临床根据症状不同分为热淋、血淋、气淋、石淋、膏淋及劳淋。
四，照顾护士诊断：1.疼痛：与手术切口有关2.营养失调：与术后禁食有关3.知识缺少：缺少疾病的相关知识。
4.潜在并发症：出血梗阻，尿路感染，管道逆行感染，褥疮五，护理要点1.-般护理1）按中医外科一般护理常规进行。
2）鼓励发热患者多饮水，以通利湿热。
3）做好外阴部清洁卫生。
4）遵医嘱及时准确留取尿造就标本送检。
2.病情观察，做好照顾护士记录1）观察排尿的次数、尿量、尿色及有无尿痛。
2）排尿不畅或尿闭时，报告医师，并共同处理。
3）腰腹绞痛，或伴恶心、呕吐、出冷汗时，报告医师，并配合处理。
4）血尿多，或引起虚脱危象时，报告医师，并配合处理。
5）高热、神昏时，报告医师，并共同处理。
3.给药照顾护士1）中药汤剂宜温服，注意药后反应，并做好记录。
2）维生素B6有助于减少尿中草酸含量，氧化镁可增加尿中草酸溶解度。
枸橼酸钾，碳酸氢钠等可使尿PH保持在6.5~7以上，对尿酸和胱氨酸结石有预防意义。
口服别嘌呤可减少尿酸形成，对含钙结石亦有抑制作用。
口服氯化氨使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。
4.饮食护理1）饮食宜清淡，多食蔬菜水果，多饮水。
忌食辛辣、煎炸、肥腻、烟酒等刺激之品。
2）合理炊事，制止大量进食高动物蛋白、高脂肪和糖，多食含纤维素食物；限制浓茶、番茄、菠菜、豆腐、芦笋等含草酸厚实的食物和高钙食物；尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏等。
含钙结石者宜食用含纤维厚实的食物，限制含钙，草酸身分多的食物。
最新外科护理查房记录(十三篇)
最新外科护理查房记录(十三篇)外科护理查房记录篇一1、病房管理及健康教育方面：儿科、妇产科、内科病房凌乱。
普外科病人不知道护士长及主管医生，宣教不到位，护士长及主管医生跟病人交流不够。
骨科导尿、插胃管病人不不知道注意事项，宣教不到位，内科用氧知识未宣教。
2、仪器保养方面：内科洗胃机有灰尘。
3、抢救室的管理：肛肠科护士对抢救药物不熟练，用途未掌握。
4、基础护理方面：儿科：个别病人指甲长较脏，肛肠科：个别病人有长指甲现象。
骨科：导尿管未标示导尿时间。
内儿科：责任护士十知道不熟练。
5、消毒隔离方面：手术室：麻醉准备间物品存放架灰尘较多，无菌物品存放间紫外线灯未及时除尘，仍有使用甲醛熏蒸手术器械，无效果监测。
普外科：处置室水池卫生太差，无菌包内指示卡使用不规范，换药室使用中的快速手消毒液变质。
骨科：压脉带浸泡桶未及时更换，无菌处槽置换药车下层，抽查护士洗手不符合要求。
妇产科：处置室紫外线灯管未及时擦拭；新生儿呼吸囊面罩使用后未正确处理，预送消毒包布潮湿，放置包布有血迹。
儿科:压脉带使用频率高，未及时消毒，感染性医疗废物与锐器一起，并暴露于科室注射室。
五官肛肠科：无菌包指示卡使用不规范，无菌柜内灰尘较多，手术器械生锈。
6、科室药品的管理：肛肠五官科：交接班填写不规范，有时交接人没有填写。
内科：药品摆放太乱，药柜卫生欠佳。
7、患者满意度调查：骨科、普外科：能达到100%，其他科室都有一两份一般的，存在问题，病房卫生不够干净整齐且较吵，病人入院时不够热情，护士态度一般，与病人沟通不够，对收费医技科室也不够满意。
8、科室的护理查房方面：儿科、普外科：组织的较好，其他科室没有达到预期效果。
9、治疗室及办公室的管理：平时每个科室护士站都比较乱，妇产科、内科：靠病房的窗户打开。
10、护理常规和核心制度的考核：在这次抽查中科室常见病护理常规基本知晓，较少见不熟练。
核心制度欠熟练。
11、护理文书方面儿科1)三测单：住院期间未及时绘制三测及书写大小便，高热当日未连测6次体温2）医嘱单：肛管排气医嘱未签名及执行时间3)健康教育：未对疾病知识宣教4）记录单：高热患者无物理降温措施，指导多饮水妇产科1）健康教育：未对b超检查知识宣教2）记录单与三测单同一时间p、r记录不一致3)记录单：给予吸氧措施无记录，部分内容记录不真实，时间未到就已有记录，新生儿部分未记录脐部情况内科1）三测单：漏写呼吸次数2）医嘱单：部分长期医嘱停止未签名；封管医嘱未签名及执行时间3）健康教育：未对特殊检查、疾病知识作宣教4）记录单：患者诉呼吸困难无生命体征监测记录骨外科1）三测单：部分漏写出入液量2）医嘱单：部分长期医嘱未签名；部分临时医嘱未签名；tat医嘱执行时间签写错误；部分处理、核对护士栏未签名3)健康教育：特殊检查、疾病知识、治疗意义、卧位知识未宣教4）记录单：缺乏皮肤护理记录普外科1)三测单：月份写一位数；大便次数与医生病志记录不一致2）医嘱单：备皮医嘱未签名及执行时间；药物过敏试验看结果的时间与皮试时间间隔30分钟3）健康教育：未对口服药物、安全知识作宣教4）记录单：双下肢水肿皮肤栏书写完好；缺乏会阴部护理记录五官科与肛肠科1)三测单：漏写呼吸次数2）健康教育：聋哑患者宣教对象病人栏打√3）需过敏试验的药物执行时间先于皮试时间4）记录单：瞳孔大小与医生记录不一致，入院时双侧瞳孔大小不等，之后无观察记录；病情变化时未记录生命体征、神志、瞳孔，未记录疼痛的部位原因分析：1、护士长管理意识不强，定位不准。
普外科中医护理查房--腹腔镜胆囊切除术病人的护理
普外科中医护理查房--腹腔镜胆囊切除术病人的护理普外科中医护理查房腹腔镜胆囊切除术病人的护理 7>2014--01--26 查房流程查房流程1、介绍胁痛(胆囊结石)相关医疗资料2、责任护士汇报专科病例3、床边查体,发现并解决患者现存护理问题(省略)4、专科知识提问5、针对查房需要解决的问题进行讨论,领导、护士长点评、指导6、查房结束查房者:责任护士:查房患者:656床费某某费某某诊断 ---西医:胆囊结石伴胆囊炎诊断 ---西医:胆囊结石伴胆囊炎--- 中医:胁痛(肝胆湿热证) --- 中医:胁痛(肝胆湿热证)查房目的:1、评估患者现存护理问题,解决患者护理问题; 2、探讨中医特色护理在LC腹腔镜下胆囊切除的运用; 3、讨论、发现护理过程中的不足,不断整改;接受各位护士长的指导提高科室护理质量。
病史介绍病史介绍一般资料:一般资料:656床,费某某,男,63岁,已婚,苏州人,退休,初中文化,有医保656床,费某某,男,63岁,已婚,苏州人,退休,初中文化,有医保主管医生:金某某住院号:231000发病季节:小寒后主管医生:金某某住院号:231000发病季节:小寒后主诉:因右上腹痛一周加剧2小时于1-17入院主诉:因右上腹痛一周加剧2小时于1-17入院诊断:西医:胆囊结石伴胆囊炎诊断:西医:胆囊结石伴胆囊炎中医:胁痛(肝胆湿热证) 中医:胁痛(肝胆湿热证)既既往往史史: :否否认认““高高血血压压””““糖糖尿尿病病””““冠冠心心病病””等等慢慢性性病病史史, , 否否认认传传染染病病史史, , 否否认认输输血血、、外外伤伤、、手手术术史史。
过过敏敏史史: :否否认认药药物物、、食食物物过过敏敏史史。
家家族族史史: :否否认认家家族族性性遗遗传传病病史史。
护理评估T:36.6℃P:80次/分R:17次/分 BP:120/80mmhg望诊:神志清精神软,发育正常形体肥胖扶入病房巩膜及皮肤无黄染皮肤完整舌质红、苔黄腻;腹痛难忍不得平卧闻诊:口中无异味声音正常问诊:睡眠易醒无辅助用药汗正常饮食纳呆厌油腻二便正常听视力正常情绪焦虑感知右上腹痛持续性绞痛无烟酒不良嗜好,嗜食肥甘厚味右上腹痛切诊:脉象数弦滑脘腹腹胀,右上腹压痛存在,墨菲征(+)家庭关系:和睦经济情况:好生活自理能力:可自理对疾病知识的认知:不了解(中医辩证:肝胆湿热证胁肋胀痛或灼热疼痛,口苦口黏,胸闷纳呆,恶心呕吐,小便黄赤,大便不爽,或兼有身热恶寒,身目发黄,舌红苔黄腻,脉弦滑数)阳性指标阳性指标B超:胆囊结石(嵌顿)伴胆囊炎血液检查:碱性磷酸酶ALP:54U/L 谷丙转氨酶ALT:9U/L淀粉酶AMY:57U/L 谷草转氨酶AST:19U/L肌酐CREA:79.0umol/L 直接胆红素DBIL:2.0umol/L葡萄糖GLU:5.39mmol/L 总胆红素TBIL:11.3umol/L间接胆红素UBIL:9.3umol/L治疗护理经过1-17 入院后予解痉止痛抗感染治疗,完善术前准备654-2 10mg、盐酸哌替啶75mg肌注禁食补液1-19 06:00 T:38.1℃予温水擦身、地米10mg静注14:00 T:36.8℃1-20 12:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术13:50回房一级护理禁食吸氧监护带入右上腹负压引流球一个术后17h引出淡血性液体70ml 1-21 二级护理流质停吸氧监护生命体征平稳1-23 停引流改半流质1-25 出院术前护理护理诊断1、疼痛--与湿热郁于肝胆,肝胆失于疏泄有关(与胆道结石、胆道梗阻致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛、胆道感染有关)2、不寐--与肝郁化火上扰心神有关 (与胆道疾病反复发作,担心手术及预后有关)3、知识缺乏--缺乏疾病及手术相关治疗知识4、体温过高--与湿热内蕴,阻遏肝胆有关(与胆道感染有关)5、潜在并发症:胆囊穿孔术前护理预期目标1、疼痛减轻2、睡眠改善、情绪稳定3、了解疾病及手术相关治疗知识4、体温恢复正常5、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生术前护理1.疼痛护理措施1.1观察生命征的变化,如有寒战高热、腹痛加剧及时汇报医生,积极处理。