IgG4相关性肺病
IgG4相关性肺病
IgG4 是浆细胞分泌的免疫球蛋白(IgG)的一种亚型 健康人体中为最少的亚型 过敏反应或慢性炎症刺激时升高 IgG4 与抗原形成的免疫复合物是小分子、低亲和力的， 且激活补体的能力较弱
发病机制
IgG4-RD
组织学共同特征：
淋巴浆细胞性浸润 席纹状纤维化 IgG4阳性浆细胞聚集 阻塞性静脉炎 单独其中任何一项对诊断价值均不大
诊断要点
• 对于 IgG4 相关性肺疾病的诊断，需要综合考虑 患者的临床症状、影像学表现、实验室指标和病 理组织学检查，尤其是病理组织学改变 • IgG 与 IgG4 免疫组化染色对 IgG4 相关性肺疾病 诊断的确立有重要意义 • 目前关于 IgG4 相关性肺疾病的诊断标准仍未建 立
鉴别诊断
• IgG4-RD 在血清学、病理学上与其他很多 疾病有重合之处，故应在积极排除其他免 疫病、癌症、恶性淋巴瘤等疾病的基础上， 结合患者临床表现、血清学、病理学及影 像学等多方面的证据综合判断。
病理主要表现为小气道及其周围肺组织淋巴细胞、 浆细胞浸润及间质纤维组织增生，可有局部肺泡 腔机化
影像表现
支气管血管束型
影像表现
肺泡间质型 双肺磨玻璃影或条索状阴影 可伴有支气管血管束增粗弥漫网格影 伴支气管扩张症
影像表现
肺泡间质型
影像表现
肺泡间质型
影像表现
圆形磨玻璃影型 以多发圆形磨玻璃影为特征 类似于支气管肺泡癌
治疗
• 糖皮质激素治疗的反应良好 • 报告文献中糖皮质激素治疗方案并未见详细说明， 但基 本上都包括了口服泼尼松( 起始剂量从 30 mg /d /kg至 1 mg /d /1kg治疗) • 通常需要2 周时间显现效果 • 1 ～ 2 周后， 泼尼松剂量可逐渐减少 • 但在后几个月中仍需要持续监测病情， 以确定病变是否 完全消退，及警惕间歇期复发的可能 • 关于 IgG4 相关性肺疾病激素治疗的最佳剂量和疗程仍有 待研究
IgG4相关性疾病定义和具体的影像表现
IgG4相关性胰腺炎
M，47Y，局灶性自身免疫性胰腺炎
图b.T2WI示上游胰管的轻度扩张；
在过去,两者都错误地视为干燥综合征的分类。现在认为 他们是IgG4相关性疾病的一部分。
Mikulicz病， Küttner肿瘤
Mikulicz病是一种特发性的，特点是两侧无痛肿大的泪腺、 颌下腺、舌下腺、腮腺,这些腺体中至少两个腺体出现这 种情况才能建立诊断。
在CT上,Mukulicz疾病通常表现均匀性低密度和强化；在 MR上，由于纤维化T2WI上信号相对较低,T1WI为低信号。
及鉴别诊断意义。
2003年，Kamisawa首次引入IgG4系统性疾病概念
。 2010年日本专家达成共识：将此类疾病定义为IgG4相
关性疾病。 2011年举行的IgG4-RD国际座谈会将此类疾病统一命
名为“IgG4相关性疾病”。
IgG4是什么？
IgG是血清中免疫球蛋白的主要成分，约占血清中 免疫球蛋白总含量的75%。其中40～50%分布于血 清中，其余分布在组织中。
ERCP：长期和持续的胆道狭窄，CBD远 ERCP：多病灶性、短的肝内胆道狭窄呈
端的孤立狭窄也可能发生
串珠或“枯藤征”
PSC患者血清IgG4水平多不升高，对激素治疗无效的特点容易鉴别。
与胆管癌的鉴别
与胆管癌鉴别可能很困难,尤其是存在软组织肿块引起肝 门部胆管狭窄。在这种情况下,肿瘤浸润是局限于胆管,而 IgG4相关性硬化性胆管炎，涉及胆道狭窄和胰管。
IgG4相关性疾病
唾液腺及泪腺
近40%的IgG4相关性胰腺炎患者也有唾液和 /或泪腺的受累，特点是两 侧无痛的腺体肿胀。 病人可能会表现为泪腺或者唾液腺的增大（Mikulicz病），及下颌下 腺的慢性硬化性涎腺炎（Küttner 肿瘤）。 Mikulicz病是一种特发性的疾病，特点是两侧无痛肿大的泪腺、颌下 腺、舌下腺、腮腺，至少两种腺体出现这种情况才能建立诊断。 在CT上,Mukulicz疾病通常表现均匀性低密度和强化；在MR上，由于纤 维化T2WI上信号相对较低,T1WI为低信号。 Küttner肿瘤相对少见，会导致唾液腺肿大, 最初为单侧或者双侧下 颌下腺的“硬肿”，腮腺有时可能受累。 相对Mikulicz疾病，Küttner肿瘤纤维化倾向更严重,但两者的影像学 表现相似。
自身免疫性胰腺炎
超声横断面示胰腺实质的弥漫性肿大
自身免疫性胰腺炎
M，72Y，弥漫性自身免疫性胰腺炎，黄疸
图a.CT平扫示胰腺弥漫性肿大及胰腺小叶轮廓的变形，CBD的 狭窄，支架置入；
图b.CT增强示胰腺体尾部周围的低密度影，这在平扫中一般 看不到，右肾囊肿；
自身免疫性胰腺炎
图c.冠状位CT示胰周的低密度环； 图d.类固醇治疗4周后，胰腺周围的低密度环消失。胆道支架 取出之后胆总管的增厚及增强
认识过程
1995年Yoshida等首次提出了自身免疫性胰腺炎(AIP)的命名。 2003年Kamisawa等报道AIP与Riedel甲状腺炎、腮腺和泪腺Mikulicz病及颌下 腺Küttner瘤均由IgG4阳性的浆细胞浸润造成，由其导致不同器官的硬化性疾 病。 2010年Takahashi等报道IgG4-RD为一新的综合征，并得到国际上的认可。 2011年，相关专家在美国波士顿召开了国际座谈会，确定此类疾病统一命名 为IgG4-RD ，相关各器官疾病的命名均以“IgG4相关”开头。
IgG4相关性疾病辨析
IgG4相关性疾病辨析IgG4相关性疾病辨析免疫球蛋白（Ig）G4相关性疾病是一种累及多器官和组织、以血清IgG4淋巴细胞显著增生、进而导致以纤维化和硬化为主的慢性疾病。
该病临床疾病谱很广，主要包括米库利兹病（MD）、自身免疫性胰腺炎（AIP）、小管间质性肾炎、纵隔纤维化及腹膜后纤维化；其他很多疾病也被证实与IgG4有关，例如间质性肺炎、硬化性胆管炎、里德尔（Riedel）甲状腺炎、自身免疫性垂体炎及炎性假瘤等。
IgG4相关性疾病的特点IgG4相关性疾病的发病机制不明，但这类疾病均有一些共有特点：一个或多个器官或组织肿胀增大，伴硬化，似肿瘤性；大量淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞浸润（IgG4 阳性浆细胞占浆细胞50%以上）；血清IgG4水平显著增高（＞1350 mg/L）；对糖皮质激素治疗反应良好。
IgG4相关性疾病虽然有共同的特点，但因为累及的器官或组织的不同，又有各自特殊的表现。
胰腺胰腺是IgG4 相关性疾病最常累及的器官。
IgG4相关性胰腺病变被称为AIP。
目前AIP被认为是一种全球范围内的常见病。
其主要表现为胰腺弥漫性肿大，胰管广泛狭窄。
CT检查表现①局限性肿大（多见于胰头部）胰管不扩张（图1）；②胰腺弥漫性肿大，胰管不扩张（图2）；③常有胆总管狭窄（尤其是胰头受累时），管壁增厚、管腔鸟嘴样狭窄，多发生于胰头部胆总管，少数也可见于胆总管上段或胆囊（图3）。
病理组织学表现①胰腺组织有大量淋巴细胞浸润，伴淋巴滤泡形成；②胰腺弥漫性间质纤维化，呈辐射状；③胰腺腺泡萎缩；④动、静脉因炎性细胞浸润、纤维增生、内膜增厚，导致狭窄或闭塞（图4）。
由于AIP与胰腺癌在影像学上难以区分，而胰腺癌的治疗方案为尽早施行胰十二指肠切除术以根治胰腺癌，而AIP患者则对糖皮质激素反应良好，所以在治疗前，明确诊断非常重要。
泪腺、唾液腺IgG4相关性疾病，可累及泪腺、唾液腺及颌下腺，称为MD，临床表现为对称的腺体肿胀，其中有大量淋巴细胞浸润。
IgG4相关肺疾病的诊断进展
ＤＯＩ:１０ ３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００７￣５０６２ ２０２０ ０５ ０３１作者单位:７１６０００延安大学附属医院呼吸与危重症医学科通信作者:张彩莲ꎬ医学博士ꎬ呼吸与危重症医学方向ꎮＥ￣ｍａｉｌ:ｃａｉｌｉａｎｇｉｒｌ＠１６３.ｃｏｍ 综述ＩｇＧ４相关肺疾病的诊断进展王萍㊀张文㊀张彩莲[关键词]㊀ＩｇＧ４相关肺疾病ꎻ诊断[中图分类号]㊀Ｒ５６㊀㊀[文献标志码]㊀Ａ㊀㊀[文章编号]㊀１００７￣５０６２(２０２０)０５￣６２２￣０２㊀㊀ＩｇＧ４相关疾病(ＩｇＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅꎬＩｇＧ４￣ＲＤ)是一种罕见的累及多个系统的硬化性疾病ꎬ最初在胰腺中发现ꎬ肺部受累的报道较为少见ꎮＩｇＧ４相关肺疾病(ＩｇＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｌｕｎｇｄｉｓｅａｓｅꎬＩｇＧ４￣ＲＬＤ)于２００４年首次被报道[１]ꎬ具有一系列的临床㊁放射学㊁组织病理学特征ꎮ但在实际临床工作中ꎬＩｇＧ４相关肺疾病的临床表现相当多样化ꎬ且不具特异性ꎬ诊断也缺乏特异性试验ꎬ人们对该疾病的认识不足ꎬ存在误诊㊁漏诊㊁诊断延误等现象ꎮ为进一步提高ＩｇＧ４相关肺疾病的诊断水平ꎬ本文将对ＩｇＧ４相关肺疾病的诊断标准及各项检查特点加以综述ꎮ１.ＩｇＧ４相关肺疾病的诊断标准ＩｇＧ４￣ＲＤ主要有两种诊断系统ꎮ２０１１年ꎬ日本学者提出的诊断标准[２]ꎬ该诊断标准的核心是结合临床表现㊁血清ＩｇＧ４水平以及病理特点ꎬ将诊断区分为确诊(临床㊁血清与病理皆备)㊁可能(缺少血清)与可疑(缺少病理)ꎮ波士顿标准[３]则主要集中在组织病理学诊断ꎮ２０１２年的国际共识是对临床和组织病理学的综合ꎬ更加完善了ＩｇＧ４￣ＲＤ的诊断规范[４]ꎮ２０１５年ꎬ国际共识建议进行＋组织活检以确认诊断[５]ꎮ２０１７年ꎬＵｍｅｈａｒａ等[６]提出了ＩｇＧ４￣ＲＬＤ的诊断标准ꎮ他们关注ＩｇＧ４￣ＲＬＤ的胸部影像学㊁血清学㊁组织学及其他器官的浸润ꎮ这些诊断标准或共识为我们诊断该疾病提供了一定依据ꎬ但仍待进一步完善ꎮ２.血清学检查血清ＩｇＧ４检测是临床上应用最广泛㊁最简单的方法ꎮ了解血清ＩｇＧ４ꎬ认识ＩｇＧ４与ＩｇＧ４相关肺疾病的关系对我们来说是非常重要的ꎮ血清ＩｇＧ４水平升高(>１３５ｍｇ/ｄＬ)对该疾病的诊断既不敏感也不特异ꎮＩｇＧ４阳性浆细胞浸润发生在许多炎症条件下ꎮ研究表明约３％~３０％的患者甚至更高比例患者血清ＩｇＧ４水平不会升高ꎻ而在非ＩｇＧ４相关肺疾病中ꎬ血清ＩｇＧ４水平也可能升高[７]ꎮ有趣的是ꎬ该文章还研究发现ꎬＩｇＧ４分布特点还存在性别差异ꎮ另一项研究表明高于正常上限２倍的血清ＩｇＧ４水平对于疾病的预后及复发有一定预测作用[８]ꎬ但仍需要进一步多中心㊁长时间随访研究证实ꎮ高血清ＩｇＧ４水平对疾病诊断具有重要价值ꎬ但检测血清ＩｇＧ４水平并不能提高ＩｇＧ４相关肺疾病的诊断能力ꎮ与肾脏疾病相似ꎬ血清低补体血症有助于诊断[９]ꎮ支气管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)中的ＩｇＧ４水平可能是诊断ＩｇＧ４￣ＲＬＤ的有前途的指标ꎮ[１０]ꎮ有关ＩｇＧ４的研究还发现ꎬＩｇＧ４缺乏容易引起支气管扩张[１１]ꎮＦａｈｄ等[１１]对ＩｇＧ４￣ＲＬＤ患者免疫学的研究发现ꎬ循环Ｔｆｈ２㊁血浆和组织ＴＬＯ已成为反映ＩｇＧ４ＲＤ活性的最有前途的生物标志物[１２]ꎮ因此ꎬ寻找特异性的血清学标志物是目前最具研究前景ꎬ亟待进一步研究的内容ꎮ３.病理组织学ＩｇＧ４相关疾病的临床病理学还有许多未知因素ꎬ但该病诊断的金标准无疑是病理学检查ꎬ包括该病的三大组织病理学特征和大量ＩｇＧ４＋细胞在组织器官的浸润:①致密淋巴浆细胞浸润ꎻ②纤维化ꎬ至少有灶性排列成螺旋状ꎻ③闭塞性静脉炎ꎮ在大多数情况下ꎬ对ＩｇＧ４相关疾病的可靠病理诊断需要三个主要组织学特征中的两个ꎬ以密集的淋巴浆细胞浸润和仓储型纤维化为多见ꎮ除外以上特点ꎬＩｇＧ４相关肺疾病的组织病理学还有一些自己的特异之处:①炎症:中性粒细胞的小聚集体可能存在于肺泡腔或炎症浸润中ꎻ②纤维化:有时缺乏纤维化ꎬ特别是非实性病变(如间质性肺炎)ꎻ③其他:ＩｇＧ４相关肺疾病中偶可观察到动脉炎ꎬ尤其在肺实性病变中ꎬ其特征是非坏死性淋巴浆细胞浸润伴或不伴管腔闭塞ꎬ类似于闭塞性静脉炎ꎬ易与坏死混淆[１３](图１)ꎮ次要标准是ＩｇＧ４阳性细胞计数>１０个/ＨＰꎬ及ＩｇＧ４阳性/ＩｇＧ阳性细胞比例ꎬ其在不同器官的比例界值并不一致ꎬ对肺部组织的推荐为:在胸膜和手术获取的肺组织>５０％ꎬ在活检的肺组织中>２０％ꎬ淋巴结为５０％~１００％ꎮ虽然组织病理学证实被认为是诊断ＩｇＧ４￣ＲＬＤ的必要条件ꎬ然而ꎬ与ＩｇＧ４￣ＲＬＤ相关的全套组织病理学发现可能很难在有限的活检标本中检测到ꎮＩｇＧ４免疫染色是ＩｇＧ４相关疾病病理诊断的重要手段[１４]ꎬ它是一种简单㊁高度重复性的检测ꎬ为诊断提供了有力的证实性证据ꎮＩｇＧ４相关肺疾病的诊断需要足够的临床怀疑ꎬ必须排除其他鉴别诊断ꎬ以要求必要的额外染色ꎮ虽然组织病理学是诊断的金标准ꎬ但诊断不是纯组织学的ꎬ需要与临床表现㊁结合相关实验室检查相关联ꎬ从而诊断ꎮ由于病理活检是一项有创性检查ꎬＩｇＧ４相关肺疾病的病理组织学还需要更多证据支持ꎮ图１㊀病理学图片(苏木精和伊红染色ꎬ２００倍ꎬ原始放大４.影像学检查ＩｇＧ４￣ＲＬＤ可以影响胸部的任何结构ꎬ包括肺㊁气道㊁纵隔和/或胸膜ꎮ影像学表现主要有:支气管血管型㊁肺泡间质型㊁圆形磨玻璃样混浊和实性结节型[１５]ꎮ前两者为间质改变ꎬ单从影像学上与特发性肺间质纤维化㊁非特异性间质性肺炎等间质性肺炎难以鉴别ꎮ后两者需要与肺部肿瘤鉴别ꎬ往往通过病理活检证实ꎮ总之ꎬＩｇＧ４影像学表现不具特异性ꎬ难以与其他疾病鉴别ꎮ综上所述ꎬＩｇＧ４相关肺疾病目前仍是一类诊断治疗较为复杂的疾病ꎬ其确切的发病机制仍不明确ꎬ还需不断深入地研究ꎮ该病虽已确立了有效的诊断标准ꎬ但实际应用并不简单ꎬ影像学检查表现多样ꎬ病理学诊断是最终的标准ꎬ而寻找更加特异性的血清学标志物是未来努力的重要方向ꎮ参考文献[１]㊀ＺｅｎＹꎬＩｎｏｕｅＤꎬＫｉｔａｏＡꎬｅｔａｌ.ＩｇＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｌｕｎｇａｎｄｐｌｅｕｒａｌｄｉｓｅａｓｅ:ａｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｓｔｕｄｙｏｆ２１ｃａｓｅｓ[Ｊ].ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌꎬ２００９ꎬ３３(１２):１８８６￣１８９３.[２]㊀ＵｍｅｈａｒａＨꎬＯｋａｚａｋｉＫꎬＭａｓａｋｉＹꎬｅｔａｌ.Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｄｉａｇ￣ｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒＩｇＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ(ＩｇＧ４￣ＲＤ)ꎬ２０１１.㊀㊀㊀㊀㊀㊀[Ｊ]ＭｏｄＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１１ꎬ２２(１):２１￣３０.[３]㊀ＩｎｏｕｅＤꎬＺｅｎＹꎬＡｂｏＨꎬｅｔａｌ.ＩｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｌｕｎｇｄｉｓｅａｓｅ:ＣＴｆｉｎｄｉｎｇｓｗｉｔｈｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ[Ｊ].Ｒａｄｉｏｌｏｇｙꎬ２００９ꎬ２５１(１):２６０￣２７０.[４]㊀ＤｅｓｈｐａｎｄｅＶꎬＺｅｎＹꎬＣｈａｎＪＫꎬｅｔａｌ.ＣｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔｏｎｔｈｅｐａｔｈｏｌｏｇｙｏｆＩｇＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ.[Ｊ]ＭｏｄＰａｔｈｏｌꎬ２０１２ꎬ２５(９):１１８１￣１１９２.[５]㊀ＫｈｏｓｒｏｓｈａｈｉＡꎬＷａｌｌａｃｅＺＳꎬＣｒｏｗｅＪＬꎬｅｔａｌ.Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｏｎ￣ｓｅｎｓｕｓｇｕｉｄａｎｃｅｓｔａｔｅｍｅｎｔｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｇｇ４￣ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ[Ｊ].ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１２ꎬ６７(７):１６８８￣１６９９.[６]㊀ＵｍｅｈａｒａＨꎬＯｋａｚａｋｉＫꎬＮａｋａｍｕｒａＴꎬｅｔａｌ.ＣｕｒｒｅｎｔａｐｐｒｏａｃｈｔｏｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＩｇＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ￣ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆｃｏｍｐｒｅｈｅｎ￣ｓｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄｏｒｇａｎ￣ｓｐｅｃｉｆｉｃｃｒｉｔｅｒｉａ[Ｊ].ＭｏｄＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１７ꎬ２７(３):３８１￣３９１.[７]㊀ＹａｎｇＨꎬＬｉＪꎬＷａｎｇＹꎬｅｔａｌ.Ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｅｌｅ￣ｖａｔｅｄｓｅｒｕｍｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎＧ４(ＩｇＧ４)ａｎｄｉｔｓｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｗｉｔｈＩｇＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ[Ｊ].ＳｃａｎｄＪＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１９ꎬ４８(６):４９７￣５０４.[８]㊀ＴｓａｎｇＫＦＰꎬＯｐｐｏｎｇＷＫꎬＬｅｅｄｓＳＪꎬｅｔａｌ.ＤｏｅｓＩｇＧ４ｌｅｖｅｌａｔｔｈｅｔｉｍｅｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓｃｏｒｒｅｌａｔｅｗｉｔｈｄｉｓｅａｓｅｏｕｔｃｏｍｅｉｎＩｇＧ４￣Ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ?[Ｊ]Ｐａｎｃｒｅａｔｏｌｏｇｙꎬ２０１９ꎬ１９(１):１７７￣１８１.[９]㊀ＣｈｅｎＬＹＣꎬＭａｔｔｍａｎＡꎬＳｅｉｄｍａｎＭＡꎬｅｔａｌ.ＩｇＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓ￣ｅａｓｅ:ｗｈａｔａｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｓｔｎｅｅｄｓｔｏｋｎｏｗ[Ｊ].Ｈａｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａꎬ２０１９ꎬ１０４(３):４４４￣４５５.[１０]㊀ＴｓｕｓｈｉｍａＫꎬＴａｎａｂｅＴꎬＹａｍａｍｏｔｏＨꎬｅｔａｌ.Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｉｎｖｏｌｖｅ￣ｍｅｎｔｏｆａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ[Ｊ].ＥｕｒＪＣｌｉｎＩｎｖｅｓｔꎬ２００９ꎬ３９(８):７１４￣７２２.[１１]㊀ＴｏｕｚａｎｉＦꎬＰｏｚｄｚｉｋＡ.Ｎｅｗｉｎｓｉｇｈｔｓｉｎｔｏｉｍｍｕｎｅｃｅｌｌｓｃｒｏｓｓ￣ｔａｌｋｄｕｒｉｎｇＩｇＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ[Ｊ].ＣｌｉｎＩｍｍｕｎｏｌꎬ２０１９ꎬ１９８:１￣１０.[１２]㊀李晓云ꎬ刘双.支气管扩张病因的研究进展[Ｊ].心肺血管病杂志ꎬ２０１４ꎬ３３(１):１２４￣１２６.[１３]㊀ＡｒｒｏｓｓｉＡＶ.Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｐａｔｈｏｌｏｇｙｉｎｒｈｅｕｍａｔｉｃｄｉｓｅａｓｅ.ＣｌｉｎＣｈｅｓｔＭｅｄꎬ２０１９ꎬ４０(３):６６７￣６７７.[１４]㊀ＹｉＥＳꎬＳｅｋｉｇｕｃｈｉＨꎬＰｅｉｋｅｒｔＴꎬｅｔａｌ.Ｒｅｐｒｉｎｔｏｆ:ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｍａｎ￣ｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎ(Ｉｇ)Ｇ４￣ｒｅｌａｔｅｄｌｕｎｇｄｉｓｅａｓｅ[Ｊ].Ｓｅ￣ｍｉｎＤｉａｇｎＰａｔｈｏｌꎬ２０１９ꎬ３５(５):３４７￣３５１.[１５]㊀ＷａｌｌａｃｅＺＳꎬＰｅｒｕｇｉｎｏＣꎬＭａｔｚａＭꎬｅｔａｌ.ＩｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎＧ４￣ｒｅ￣ｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ[Ｊ].ＣｌｉｎＣｈｅｓｔＭｅｄꎬ２０１９ꎬ４０(３):５８３￣５９７.(２０１９￣１２￣２２收稿)。
罕见病：IgG4 相关性疾的诊疗
糖皮质激素是诱导缓解的一线药物，通常推荐使用中等剂量[泼尼松 0.5～ 0.6mg/（kg·d）]，病 情严重者可适当加大糖皮质激素用量[泼尼松 0.8～1mg/ （kg·d）]。治疗 2～4 周病情控制后逐 渐减量，至小剂量长期维持（泼尼松≤ 10mg/d）。
该指标对疾病诊断的敏感性较高，但特异性低。此外，上述需要进行鉴别的疾病除血清中 IgG4 可 能升高外，受累器官病理中也可出现较多 IgG4 阳性的浆细胞浸润，临床需给予高度重视，需要结 合患者临床表现和病理学特征加以鉴别。
7 治疗
IgG4-RD 的治疗原则如下：有症状且病情活动的患者需要治疗；
无症状，但合并重要脏器受累，如胰腺、胆道、肾脏、主动脉、纵隔、中枢神经、腹膜后和肠系膜 等，且病情进展者也需治疗。
2011 年 IgG4-RD 临床综合诊断标准
①临床检查：1 个或多个脏器特征性的弥漫性/局限性肿大或肿块形成； ②血液学检查：血清 IgG4 升高（＞135mg/dl）； ③组织学检查：
a.大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴纤维化； b.组织中浸润的IgG4+浆细胞与IgG+浆细胞比值＞40％，且每高倍镜视野下 IgG4+浆细胞＞10 个。
2.影像学检查 主要表现为受累器官组织肿大或肿块影，如泪腺、颌下腺或腮腺肿大；胰胆管受累可 见胰腺弥漫性（腊肠样）或局灶性（胰头、胰体或胰尾）肿大，胆囊或胆总管壁增厚，胆管或胰管 狭窄或扩张；腹膜后受累可见腹膜后不规则的软组织影，边界清晰或模糊，可包绕腹主动脉、髂动 脉、下腔静脉、输尿管等，部分伴有主动脉瘤；肺部可表现为结节、肿块、磨玻璃影、肺间质改变、 支气管壁增厚或胸膜增厚等。此外，还可能出现肾脏、肾盂肿块，硬化性纵隔炎、硬脑膜增厚、脑 垂体肿大等。
IgG4相关性肺疾病_施举红
作者单位：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院呼吸科，北京100032电子信箱：juhong_shi@hotmail．com 专题笔谈·IgG4相关性疾病的诊治IgG4相关性肺疾病施举红文章编号：1005－2194（2013）12－0923－03中图分类号：Ｒ563文献标志码：A摘要：IgG4相关性疾病是一组临床病理综合征，病因尚不清。
IgG4相关性肺疾病在组织病理学表现为IgG4阳性浆细胞及淋巴细胞浸润，伴有间质纤维组织增生。
在没有系统器官受累的情况下，IgG4相关性肺疾病在影像学上与非特异性间质性肺炎(NSIP)及肺部肿瘤很难鉴别，因此须依靠病理表现作出确定诊断。
此类疾病对糖皮质激素治疗反应良好。
关键词：自身免疫性疾病;IgG4相关性疾病;肺间质性疾病;肺结节Immunoglobulin G4related lung diseases．SHI Ju-hong．Department ofＲespiratory Diseases，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing100730，ChinaAbstract：Immunoglobulin G4（IgG4）related diseases are a group of clinicopathological systemic entities，and the etiology remains unclear．IgG4related lung disease is histopathologically characterized by infiltration of IgG4-positive plasma cells and lymphocytes in lung tissues along with fibrous interstitial hyperplasia．Under the condition that no other systemic organs are involved，it is difficult to differentiate these diseases from non-specific interstitial pneumonia（NSIP）and lung tumors according to the imaging features．Therefore，final diagnosis may depend on pathological manifestations．IgG4related disea-ses have good responses to glucocorticoid treatment．Keywords：autoimmune diseases；immunoglobulin G4related diseases；interstitial lung diseases；lung nodular施举红，医学博士、副教授、硕士生导师。
igg4相关性疾病精品医学课件
IgG4相关性疾病是一种慢性炎症性疾病，其特点包括多器官受累、血清IgG4水平升高 、组织中IgG4阳性浆细胞浸润等。
挑战
诊断标准不统一、发病机制不明、缺乏特异性治疗手段。
展望：未来研究方向与治疗策略
研究方向
深入研究IgG4相关性疾病的发病机制，探 索更准确的诊断方法，寻找特异性治疗手段 。
治疗策略
02
临床表现与诊断
症状与体征
持续性的腮腺肿胀， 尤其是单侧。
颈部、锁骨上窝及腋 窝淋巴结肿大。
皮肤红肿、瘙痒、皮 疹。
症状与体征
下颌腺、舌下腺及口咽部肿胀。 眼部症状：结膜充血、眼睑水肿、眼球活动受限。
阴囊、阴茎肿胀及包皮发红。 呼吸系统症状：咳嗽、胸闷及呼吸困难。
诊断标准与鉴别诊断
皮肤红肿、瘙痒、皮疹。
复发预防
定期复查、保持良好的生活习惯、避免诱发因素等有 助于预防疾病复发。
并发症防治
积极治疗并发症，如感染、心血管疾病等，以降低死 亡率。
04
研究进展与前沿技术
基础研究进展
免疫学研究
IgG4在免疫系统中的作用，以及与其他免疫细胞和分子的相互 作用。
病理学研究
IgG4相关性疾病的病理生理机制，包括炎症反应、纤维化等。
包括IgG4水平检测，以确定是否存在 IgG4水平升高的情况。
03
治疗与预后
药物治疗
01
激素治疗
常用泼尼松等糖皮质激素药物， 根据病情采用不同剂量和用药时 间。
02
03
免疫抑制剂
生物制剂
在激素治疗无效或副作用明显时 ，可选用免疫抑制剂如环磷酰胺 等。
针对疾病的不同病因，可使用抗 肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂、B细 胞抑制剂等生物制剂进行治疗。
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北京肿瘤医院影像科 曲玉虹
病例
• 患者中年女性，主因间断咳嗽、咳痰4年，发现肺部占位3 月余入院。 • 多次行胸部CT未见异常；2年前CT发现肺部结节影，考虑炎性结节 可能大，未予特殊处理。4月前患者咳嗽、咳痰伴畏寒发热，行胸 部CT示:右肺下叶基底段不规则肿物，最大径47mm，部分与胸膜粘
连。 • 就诊于中科院肿瘤医院，行胸部CT增强示：1、右肺下叶基底段肿物， 原发肺癌可能大，侵犯胸膜。2、右肺上叶多发结节，慢性炎性结节 可能大。3、左肺下叶背段结节，考虑炎性结节。纵隔7、10R多发淋 巴结。支气管镜检查未见异常，头CT、腹部超声、骨扫描未见肺外 转移，遂行右肺下叶切除术+纵隔淋巴结清扫术，术中术后
小结
• IgG4相关性肺病是一类以淋巴浆细胞性炎症为主， 伴血清和组织中 IgG4 增多的多灶性纤维硬化性 疾病 • 影像学表现可分为四型：
a、实性结节型 b、支气管血管束型 c、肺泡间质型 d、圆形磨玻璃影型
• 诊断需结合血清学及病理结果 • 早期激素治疗有效，预后良好
参考文献
1、Stone JH， Zen Y， Deshpande V． IgG4- related disease． N Engl J Med， 2012， 366． 6: 539- 551． 2、 IgG4-related lung disease with atypical CT imaging: a case report. Zhou J, Li X, Zeng Q. Journal of thoracic disease 2014 ; 6(12):E27680. 3、Zen Y,Inoue D,Kimo A，et aI．IgG4-related lung and pleural disease：a clinicopathologic study of 21 cases．Am J Surg Pathol, 2009,33：1886—1893．
诊断要点
• 对于 IgG4 相关性肺疾病的诊断，需要综合考虑 患者的临床症状、影像学表现、实验室指标和病 理组织学检查，尤其是病理组织学改变 • IgG 与 IgG4 免疫组化染色对 IgG4 相关性肺疾病 诊断的确立有重要意义 • 目前关于 IgG4 相关性肺疾病的诊断标准仍未建 立
鉴别诊断
• IgG4-RD 在血清学、病理学上与其他很多 疾病有重合之处，故应在积极排除其他免 疫病、癌症、恶性淋巴瘤等疾病的基础上， 结合患者临床表现、血清学、病理学及影 像学等多方面的证据综合判断。
病理主要表现为小气道及其周围肺组织淋巴细胞、 浆细胞浸润及间质纤维组织增生，可有局部肺泡 腔机化
影像表现
支气管血管束型
影像表现
肺泡间质型 双肺磨玻璃影或条索状阴影 可伴有支气管血管束增粗弥漫网格影 伴支气管扩张症
影像表现
肺泡间质型
影像表现
肺泡间质型
影像表现
圆形磨玻璃影型 以多发圆形磨玻璃影为特征 类似于支气管肺泡癌
影像表现
病 例
24，女 反复咳嗽发热2月余， 伴气短2周。 ESR CRP IgG水平
诊断标准
日本学者于 2011 年提出以下诊断标准:
( 1) 临床检查显示单一或多器官特征性的弥漫或局限肿胀； ( 2) 血液检验显示血清 IgG4 水平升高( ＞ 1350 mg /L)； ( 3) 组织病理学显示: 显著淋巴细胞及浆细胞浸润和纤维化; 浸润的 IgG4 浆细胞每高倍视野下 ＞ 10 个和 IgG4 / IgG浆 细胞率 ＞ 40% 符合全部 3 条者为确定诊断； 符合第1 条和第3 条者为疑似诊断； 符合第 1 条和第2 条者为可能诊断。
治疗
• 糖皮质激素治疗的反应良好 • 报告文献中糖皮质激素治疗方案并未见详细说明， 但基 本上都包括了口服泼尼松( 起始剂量从 30 mg /d /kg至 1 mg /d /1kg治疗) • 通常需要2 周时间显现效果 • 1 ～ 2 周后， 泼尼松剂量可逐渐减少 • 但在后几个月中仍需要持续监测病情， 以确定病变是否 完全消退，及警惕间歇期复发的可能 • 关于 IgG4 相关性肺疾病激素治疗会导致器官或组织弥漫性肿大，似肿瘤性。 血清高IgG4水平与许多器官中浆细胞浸润具有关联性 可累及多个器官(胆管、肝、肾、淋巴结、肺等) 集中于一个器官/弥漫存在于多个器官 发病率： 2.8/100 万～ 10.8/100 万 成人（男>女） 60-65岁
IgG4分子
受累部位
• • • • • • • • 1、胰腺--自身免疫性胰腺炎（AIP） 2、唾液腺、泪腺--米库利次病 3、肾--间质性肾炎 4、腹膜后间隙--腹膜后纤维化 5、肺--？ 6、蛛网膜--硬脑膜炎 7、垂体--垂体机能减退综合征 8、眼眶、肺、乳腺--倾向出现炎性假瘤
IgG4相关性肺病
• 临床表现：不具有特异性 咳嗽、劳力性呼吸困难、胸痛 • 胸内表现不仅可以累及肺实质，也可累及 胸内淋巴结、纵膈和胸膜。
谢谢！
• 实验室检查：血清IgG4水平升高
影像分型
• • • • 1、实性结节型 2、支气管血管束型 3、肺泡间质型 4、圆形磨玻璃影型
影像表现
实性结节型 单发或多发的结节状实变影 边界不清，常疑为肿瘤性病变
病理以浆细胞浸润及纤维组织增生为主
影像表现
实性结节型
影像表现
支气管血管束型 支气管血管束及小叶间隔增厚 可伴小囊腔形成
均未见肿瘤细胞。 • 10余天前患者再复出现咳嗽、咳痰，复查胸CT示右上肺、 左下肺阴影较前明显增大
历史
1995：AIP于由Yoshida等提出 • 2001：AIP与IgG4阳性浆细胞的关系被首 次提出 • 2003：首次引入IgG4系统性疾病
IgG4相关性疾病(IgG4-RD)
IgG4 是浆细胞分泌的免疫球蛋白(IgG)的一种亚型 健康人体中为最少的亚型 过敏反应或慢性炎症刺激时升高 IgG4 与抗原形成的免疫复合物是小分子、低亲和力的， 且激活补体的能力较弱
发病机制
IgG4-RD
组织学共同特征：
淋巴浆细胞性浸润 席纹状纤维化 IgG4阳性浆细胞聚集 阻塞性静脉炎 单独其中任何一项对诊断价值均不大