IgG4相关性疾病-协和张文老师
igg4相关诊断标准
igg4相关诊断标准IgG4相关诊断标准。
IgG4相关疾病是一组以IgG4浆细胞浸润为特征的疾病，包括IgG4相关胰腺炎、硬化性胆管炎、硬化性脑膜炎、硬化性腹膜炎、硬化性气管炎、硬化性胸膜炎、硬化性甲状腺炎、硬化性肺炎、硬化性肝炎、硬化性肾炎、硬化性胃炎、硬化性输尿管炎、硬化性鼻炎、硬化性耳炎、硬化性乳腺炎、硬化性皮肤病等。
由于IgG4相关疾病临床表现多样，缺乏特异性，因此对其诊断标准的制定与完善具有重要的临床意义。
一、临床表现。
IgG4相关疾病的临床表现多样化，常见症状包括发热、乏力、体重减轻、黄疸、腹痛、胃肠道症状、呼吸道症状、肾脏病变等。
部分患者可出现肿块、结节、肿胀等局部症状。
需要注意的是，IgG4相关疾病的临床表现缺乏特异性，易被误诊为其他疾病，因此对其诊断标准的制定至关重要。
二、影像学检查。
影像学检查在IgG4相关疾病的诊断中具有重要价值。
常见的影像学检查包括CT、MRI、超声等，可以帮助医生发现病变部位、病变范围、病变形态等信息。
特别是对于IgG4相关胰腺炎、硬化性胆管炎等疾病，影像学检查有助于明确诊断。
三、实验室检查。
血清学检查是IgG4相关疾病诊断的重要手段之一。
血清IgG4水平的升高是IgG4相关疾病的重要特征之一，因此血清IgG4水平的检测对于诊断IgG4相关疾病具有重要意义。
此外，血清学检查还可以检测其他免疫学指标，如免疫球蛋白、C反应蛋白等，有助于全面评估患者的免疫状态。
四、组织病理学检查。
组织病理学检查是IgG4相关疾病诊断的“金标准”。
病理组织学检查可以发现IgG4浆细胞浸润、纤维化、血管炎等特征性改变，对于明确诊断IgG4相关疾病具有重要意义。
需要注意的是，组织病理学检查需要结合临床表现、影像学检查、实验室检查等综合分析，才能得出准确的诊断。
五、诊断标准的制定。
目前，国内外对于IgG4相关疾病的诊断标准尚不完善，存在一定的争议。
因此，有必要加强对IgG4相关疾病诊断标准的研究与制定。
IgG4相关疾病概述
IgG4相关疾病概述董佳宁【摘要】IgG4相关疾病（IgG4‐RD）是一种最近新发现的系统性疾病。
其特点是全身多器官肿瘤样病变。
受累器官种类持续增加，血清IgG4浓度升高，淋巴细胞增生性浸润和席纹状纤维化等病理变化，使用包括免疫抑制剂在内的类固醇药物用来治疗该病难以治愈。
最近计算机断层扫描（C T ）结果发现，在Ig G4‐RD发病时出现肺部病变。
临床症状为非典型性，肺部病变和影像学特征与恶性肿瘤类似。
因此该病的诊断、病理和影像学特征，对于制定适当的诊断和治疗指南是必需的。
【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2016(029)021【总页数】3页(P2906-2908)【关键词】IgG4相关性疾病;IgG4(免疫球蛋白G4;Ig(免疫球蛋白);肺部IgG4【作者】董佳宁【作者单位】天津市公安医院 300041【正文语种】中文【中图分类】R593IgG4-RD是一种新近认识的系统性疾病，具有以下特点：肿瘤样损害、致命的淋巴浆细胞浸润并富含IgG4阳性浆细胞，席纹样纤维化，通常伴有血清IgG4浓度升高。
IgG4-RD损伤可见于多个器官，包括肺、纵隔、肝和胰腺。
现在很多疾病被归为IgG4-RD，包括自身免疫性胰腺炎(AIP)、Ridel甲状腺炎、肾小管间质性肾炎、炎性假瘤和腹膜后纤维化。
肺部病变与癌症病变类似，不容易区分，是因为影像学显示肺部有结节、肿块、胸膜病变或者毛玻璃影(GGOs)。
1961年，Sarles等报道了第1例因自身免疫系统缺陷导致的慢性胰腺炎患者。
AIP概念源于在自身免疫性胰腺炎(AIP)患者发现淋巴浆细胞硬化性胰腺炎。
AIP已被公认为是一种良性类固醇反应疾病，临床表现有胰管不规则狭窄、胰管扩张以及淋巴浆细胞浸润和纤维化。
最近，2001年Hamano等报道硬化胰腺炎患者的血清IgG4浓度升高。
Kamisawa团队提出IgG4相关硬化性疾病的存在，并且提出AIP是这种系统性疾病的胰腺损伤；而且该系统疾病有富含IgG4的转移性炎症病变损伤。
IgG4相关性疾病国际指南共识解读
IgG4相关性疾病国际指南共识解读作者：北京协和医院风湿免疫科张文来源：中国医学论坛报 2003年，日本学者首次提出IgG4相关性疾病的概念，之后该病逐渐得到各国医学界的广泛重视和认可。
2010年，《自身免疫病综述》（AutoimmunRev）杂志以题为《一种新的综合征诞生：IgG4相关疾病临床谱》的文章，宣布了这一新病种。
IgG4相关性疾病是可累及全身多个器官、系统的自身免疫性疾病，为了帮助广大医师能够更直观和深入地了解该病，本报特邀参与制订全球首个《IgG4相关性疾病管理和治疗的国际指南共识》的唯一中国专家、北京协和医院的张文教授对该共识进行解读。
IgG4相关性疾病（IgG4-RD）是一种由免疫介导的慢性、系统性、自身炎症性疾病。
该病的主要临床特征是受累器官肿胀、纤维化和硬化，患者血清IgG4细胞水平显著增高，受累组织和器官大量淋巴细胞浸润，形成生发中心，特别是IgG4阳性浆细胞浸润突出。
IgG4-RD的临床谱广泛，涉及众多临床专业科室，患者可能因不同脏器受累表现而首诊于不同专科门诊，也可能同时多种器官受累而被归为疑难杂症。
我国许多专科近年来也对IgG4-RD开展了许多研究，北京协和医院从2011年起在全国率先进行该病的前瞻性队列研究，目前已有超过250例IgG4-RD患者进行长期规律随诊。
《IgG4相关性疾病管理和治疗的国际指南共识》于2015年3月发表于《关节炎和风湿病》（Arthritis Rheumatol）杂志。
参加指南制定的专家共42名，均是对该病有一定研究经验、并发表过相关论文的专家组成，分别来自亚洲（日本、韩国、中国）、北美（美国、加拿大）和欧洲（意大利、德国、瑞典、法国）。
其中包括18位胃肠病学、13位风湿病学和代表8个医学专业11位其他专科专家。
该指南共有七项声明，是迄今为止国际上关于IgG4-RD诊治和管理的首个指导性意见，对指导该病的临床实践有着重要的意义。
以下将对《IgG4相关性疾病管理和治疗的国际指南共识》的声明进行简要解读。
罕见病：IgG4 相关性疾的诊疗
糖皮质激素是诱导缓解的一线药物，通常推荐使用中等剂量[泼尼松 0.5～ 0.6mg/（kg·d）]，病 情严重者可适当加大糖皮质激素用量[泼尼松 0.8～1mg/ （kg·d）]。治疗 2～4 周病情控制后逐 渐减量，至小剂量长期维持（泼尼松≤ 10mg/d）。
该指标对疾病诊断的敏感性较高，但特异性低。此外，上述需要进行鉴别的疾病除血清中 IgG4 可 能升高外，受累器官病理中也可出现较多 IgG4 阳性的浆细胞浸润，临床需给予高度重视，需要结 合患者临床表现和病理学特征加以鉴别。
7 治疗
IgG4-RD 的治疗原则如下：有症状且病情活动的患者需要治疗；
无症状，但合并重要脏器受累，如胰腺、胆道、肾脏、主动脉、纵隔、中枢神经、腹膜后和肠系膜 等，且病情进展者也需治疗。
2011 年 IgG4-RD 临床综合诊断标准
①临床检查：1 个或多个脏器特征性的弥漫性/局限性肿大或肿块形成； ②血液学检查：血清 IgG4 升高（＞135mg/dl）； ③组织学检查：
a.大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴纤维化； b.组织中浸润的IgG4+浆细胞与IgG+浆细胞比值＞40％，且每高倍镜视野下 IgG4+浆细胞＞10 个。
2.影像学检查 主要表现为受累器官组织肿大或肿块影，如泪腺、颌下腺或腮腺肿大；胰胆管受累可 见胰腺弥漫性（腊肠样）或局灶性（胰头、胰体或胰尾）肿大，胆囊或胆总管壁增厚，胆管或胰管 狭窄或扩张；腹膜后受累可见腹膜后不规则的软组织影，边界清晰或模糊，可包绕腹主动脉、髂动 脉、下腔静脉、输尿管等，部分伴有主动脉瘤；肺部可表现为结节、肿块、磨玻璃影、肺间质改变、 支气管壁增厚或胸膜增厚等。此外，还可能出现肾脏、肾盂肿块，硬化性纵隔炎、硬脑膜增厚、脑 垂体肿大等。
容易被误诊的自身免疫疾病：IgG4相关疾病
结 肿 大 、发 热 、关节 肿 痛 等非 特 异性 症 状 。 实 助减剂”的作用 ，可以避免长期使用大剂量激
验 室 检 查可 表现 为血 嗜 酸 细胞 升 高 、炎 性 指标 素导致副作用 ；另一方面在免疫性炎症性疾病
（血沉 和 Ｃ反应 蛋 白）升 高 、免疫 球 蛋 白 ＩｇＧ升 中，糖皮质激素只是控制炎症的药物 ，免疫抑
尹先生 因为发热 和右上腹疼 痛到 当地医院 求 在组织 中。正常人的 ＩｇＧ包括四个亚型 ，其中
诊 ，检查后诊断为 “右侧肾癌”，于是很快进行 ＩｇＧ１占 ６０％ ～７０％。 ＩｇＧ２占 １５％～２０％，ＩｇＧ３
了手术 ，切除了右侧肾脏 。但是两个月后 ，尹 占 ５％～１０％，ＩｇＧ４占 １％一７％。
诊 断关键 ：检测 血 液和组 织 中
学随访治疗的慢性病 。 医生提醒 ，由于 ＩｇＧ４￣ｌ关疾病这类疾病至
的 １９Ｇ４
今尚未有针对 ｆ生的预防办法 ，故此当遇到莫名
在临床上 ，ＩｇＧ４￣ｌ关疾病表现 多样 ，它最 常见的表现 就是组织或脏器 的肿胀 ，或形成局 部肿块 ，可以发生在体 内的任何部位 。值得注 意 的 是不 管 是 上百 元 的 彩超 检 查 ，还 是 上 千元 的 ＣＴ与核磁共振 检查 ，常常误判 其为肿瘤 。
均一致诊断为骨肿瘤 ，可在进 ●周一海 行病理活检时 ，却只见大量组
查 ，也经 常误 判 其 为癌 症 。然 而 ，它 其实 就 是 织坏死 ，而没有发现癌细胞 ，转风湿免疫科治
一 个普通的风湿免疫科疾病 。这类疾病可见于 疗恢复正常 ；５１岁的张女 士在做 ＭＲＩ提示为
各个 年龄段 的男女 ，临床 上 以中老年男性 多 鼻 咽癌 后 ，病 理 活检 却显 示 为 “炎症 ”，做
IgG4相关性疾病及与CTD的相关性
IgG4RD诊断指南
临床表现高度提示IgG4RD 1.对称性泪腺、腮腺或颌下腺肿大 2. 自身免疫性胰腺炎 3. 炎性假瘤 4. 腹膜后纤维化 5. 疑诊Castleman病
实验室检查高度提示IgG4RD 1.血清IgG4升高（>135mg/dl） 2. 活检：IgG4+浆细胞/IgG+浆细 胞>40%）
IgG4 相关疾病谱 IgG4阳性合并多器官淋巴增生综合征临床谱
干燥综合征
米库利次病
抗SSA阳性 抗SSB阳性
自身免疫乳腺）
硬化性胆管炎
腹膜后纤维化 纵隔纤维化
目录
01 IgG4 相关性疾病历史
02 IgG4相关性疾病特点 03 IgG4相关性疾病治疗 04 北京协和医院的资料
更多疾病......
• 间质性肺炎 • 硬化性胆管炎 • Reidel’甲状腺炎 • 自身免疫性垂体炎 • 炎性假瘤
CTD胃肠道受累的发病率
• RA 5 %左右 • SLE 25-40% • SSc ≥90% • DM/PM ≥50% • SS 50-75% • MCTD 60-80%
目录
01 IgG4 相关性疾病历史
*2010年，在Autoimmu Rev 杂志上宣布该病的 诞生。（The birthday of a new syndrome: IgG4-related
diseases constitute a clinical entity. Autoimmun Rev. 2010;9(9):591-4. ）
IgG4相关性疾病 及Ig与GC4相TD关的性相疾关病性 及与CTD的相关性
IgG4 相关性疾病
诱导缓解治疗使患者达到临床缓解后， 维持治疗可以使部分患者获益。（专家 同意率94%，2b/B级） 如果IgG4-RD疾病复发，可再次起始糖 皮质激素治疗，而对于复发患者，再次 治疗应考虑联合免疫抑制剂。（专家同 意率81%，4/C级）
Matohisa Yamamoto, Norihiro Nishimoto,Tetsuya Tabeya,et al. Usefulness of messuring serum IgG4 level as diagnostic and treatment marker in IgG4-Related Disease. Jpn. J. Clin. Immunol 2012; 35 (1) : 30–37.
临床特点
绝大多数患者存在2个或2个以上脏器受 累，仅有少数患者为单个系统受累。 IgG4-RD多系统受累的特点提示临床医 生对于IgG4-RD患者需要全面实验室及 影像学评估，以指导治疗。
血清学特点
IgG4-RD突出的血清学特点为IgG4水平 的升高。 在健康人群中， IgG4在血清中含量相对 固定，不受性别、年龄影像，约占IgG含 量5% 血清 IgG4升高见于多种其他疾病，其特 异性不高，但仍被认为是诊断IgG4-RD 的重要指标之一。
下垂体炎
荟萃分析提示老年男性多见，症状主要为全 身乏力、头痛、包括眼球运动障碍在内的视 觉障碍、发热、多尿、食欲下降、体重减轻、 性欲下降、中枢性尿崩等。 可能合并肥厚性硬脑膜炎、眼窝炎性假瘤、 鼻窦炎、腹膜后纤维化、米库利兹病、肺疾 病、胰腺病变及淋巴结肿大。
颅内炎性假瘤
报道病例较少，但出现脑肿瘤导致的神经症 状时，单用激素即能缓解，很有可能是 IgG4相关性颅内炎性假瘤。 血清学有高IgG4血症，其他部位有明确的 IgG4相关性疾病的组织病理学表现时，其 可能性更大。
igg4相关性疾病研究进展
讲座与综述ＩｇＧ４相关性疾病研究进展∗祝旭颖①㊀倪兆慧①ә∗㊀本课题为国家自然基金面上项目(Ｎｏ.８１７７０６６６㊁８１５７０６０４)ꎻ上海市中西医临床协作试点建设项目(Ｎｏ.ＺＹ(２０１８－２０２０)－ＦＷＴＸ－１００１)①㊀上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科㊀(上海㊀２００１２７)ә㊀通讯作者㊀㊀ＩｇＧ４相关性疾病(ＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅꎬＩｇＧ４－ＲＤ)是一类新近认识的纤维化炎症性疾病ꎬ具有独特的临床病理特征ꎬ包括肿块性病变㊁席纹状纤维化㊁闭塞性静脉炎㊁ＩｇＧ４＋浆细胞浸润ꎬ常伴有血清ＩｇＧ４水平的升高[１]ꎮＩｇＧ４－ＲＤ可以累及全身ꎬ包括胰腺㊁胆管㊁肺㊁泪腺㊁唾液腺㊁肾脏㊁淋巴结㊁甲状腺等[２]ꎮ肾脏损害是ＩｇＧ－ＲＤ最常见的病变之一ꎬ统称为ＩｇＧ４相关性肾脏疾病(ＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅꎬＩｇＧ４－ＲＫＤ)ꎮＩｇＧ４－ＲＫＤ可以累及肾小球㊁小管间质ꎬ主要表现为肾小管间质性肾炎[３]㊁膜性肾病[４]ꎮ本文将就近年来有关ＩｇＧ４－ＲＤ尤其是肾脏疾病的相关研究作一综述ꎮ㊀㊀１㊀流行病学ＩｇＧ－ＲＤ常见于中老年男性ꎬ研究显示ꎬ大多数病例的男女比例为１.６:１~４:１ꎬ诊断时的年龄为５０~７０岁[５ꎬ６]ꎮ日本的一项全国性调查显示ꎬ每１０万人中ＩｇＧ４－ＲＤ的发病率为０.２８~１.０８[２]ꎮ另一项来自日本的大型流行病学研究表明ꎬ男女发病比例为１:０.７７ꎬ平均发病年龄为５８.８岁ꎮ该研究指出ꎬ只有１０％的ＩｇＧ４－ＲＤ病例在４０岁之前发病[７]ꎮ约３１~６２％的患者表现为多灶性或全身性受累的疾病特征ꎬ在男性中胰腺受累更为常见ꎬ而女性以泪腺和唾液腺更为常见[５ꎬ６]ꎮ北京协和医院报道在１１８例诊断明确的ＩｇＧ４－ＲＤ患者中ꎬ大部分患者表现为多器官受累ꎬ仅４.２％的患者仅表现为单一器官病变ꎬ其中肾脏累及占２４.６％[８]ꎮ㊀㊀２㊀发病机制目前ꎬＩｇＧ４－ＲＤ的发病机制尚未完全明确ꎮ遗传易感因素㊁细菌介导的免疫反应及自身免疫抗原可能与ＩｇＧ４－ＲＤ的发病有关ꎮＫａｗａ等[９]发现在日本人群中人类白细胞抗原(ＨＬＡ)血清型ＤＲＢ１∗０４０５和ＤＱＢ１∗０４０１与自身免疫性胰腺炎(ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓꎬＡＩＰ)的易感性有关ꎮＡｋｉｔａｋｅ等[１０]提出Ｔｏｌｌ样受体配体的刺激可诱导外周血单核细胞产生ＩｇＧ４和白细胞介素－１０(ＩＬ－１０)ꎬ可能提高了各种细菌通过固有免疫诱导ＩｇＧ４的产生ꎮ自身免疫被广泛认为与ＩｇＧ４－ＲＤ发病有关ꎬ但目前尚不确定ＩｇＧ４－ＲＤ的自身抗原ꎮ近期一项研究发现ꎬ膜联蛋白Ａ１１是一种潜在的自身抗原ꎬ可能参与了ＡＩＰ的发病[１１]ꎮＴ细胞与Ｂ细胞间复杂的相互作用是ＩｇＧ４－ＲＤ发病的分子机制ꎮ研究显示滤泡辅助性Ｔ细胞(Ｔｆｈ)分泌的细胞因子ＩＬ－２１和ＩＬ－４在促进ＩｇＧ４生成中发挥作用[１２]ꎮＴｒｅｇ细胞产生的ＩＬ－１０和ＴＧＦ－β也可诱导ＩｇＧ４的生成和组织纤维化的发生[１３ꎬ１４]ꎮ然而ＩｇＧ４没有固定补体或交联抗体的能力ꎬ无法有效地激活补体系统和抗体依赖细胞介导的细胞毒作用ꎮ因此ꎬＩｇＧ４在该疾病中的作用尚不确定ꎮ研究显示ꎬＩｇＧ４的Ｆａｂ片段能与ＩｇＧ的Ｆｃ片段直接结合ꎬ使得ＩｇＧ４与ＩｇＧ结合形成免疫复合物沉积于肾小管基底膜促进疾病的发生[１４]ꎮ总而言之ꎬＩｇＧ４－ＲＤ的发病机制仍在研究中ꎬＩｇＧ４－ＲＫＤ的致病机制更是有待进一步研究发现ꎮ㊀㊀３㊀临床表现ＩｇＧ４－ＲＤ通常为亚急性起病ꎬ表现为肿瘤样肿块或一个或多个器官肿大[５ꎬ１５]ꎮ在唾液腺或眼眶等浅表部位ꎬ可表现为临床可见的肿块ꎬ其他的器官肿大常需借助影响学检查发现ꎮＩｇＧ４－ＲＤ患者常合并过敏性疾病ꎬ如湿疹㊁哮喘㊁外周血嗜酸性粒细胞增多症等[１６]ꎮ部分患者可出现疲劳㊁体重减轻等症状ꎬ但发热很少见[６]ꎮ血清ＩｇＧ４水平的升高是支持ＩｇＧ４－ＲＤ诊断的最常见实验室指标ꎬ高于正常值６~８倍的血清ＩｇＧ４水平强烈提示ＩｇＧ４－ＲＤ[１７]ꎬ但血清ＩｇＧ４正常不能排除ＩｇＧ４－ＲＤꎮＷａｌｌａｃ等[５]报道近５０％的活检证实并且疾病活动的ＩｇＧ４－ＲＤ患者其血清ＩｇＧ４浓度处于正常范围ꎮ因此ꎬ血清ＩｇＧ４水平对于该病的诊断缺乏特异性ꎮ外周嗜酸性粒细胞增多症㊁高丙种球蛋白血症㊁血清ＩｇＥ水平升高和低补体血症在ＩｇＧ４－ＲＤ中相对常见ꎬ但并非该疾病所特有[６ꎬ１８]ꎮ㊀㊀４㊀病理特征组织活检病理诊断是ＩｇＧ４－ＲＤ诊断的金标准ꎬ也是指导ＩｇＧ４－ＲＤ治疗的关键ꎮＩｇＧ４＋淋巴浆细胞浸润㊁席纹状纤维化和闭塞性静脉炎是ＩｇＧ４－ＲＤ的三大病理特征[１９]ꎮ由于不同患者以及不同器官间ＩｇＧ４＋浆细胞浸润的程度不同ꎬ因此ꎬ对于ＩｇＧ４＋浆细胞浸润的数量的要求不同ꎮ一般认为ꎬ在内脏器官的活检标本中ꎬ每高倍镜(ｈｉｇｈ－ｐｏｗｅｒｆｉｅｌｄｓꎬＨＰＦ)下至少需要１０个ＩｇＧ４＋浆细胞浸润ꎬ同时伴有席纹状纤维化和/或闭塞性静脉炎[１９]ꎮ对于手术切除的组织标本需要更高要求的ＩｇＧ４＋浆细胞浸润数量ꎬ推荐胰腺:>５０个/ＨＰＦꎻ唾液和泪腺:>１００个/ＨＰＦꎬ肺:>２０个/ＨＰＦ[１９]ꎮ此外ꎬＩｇＧ４＋/ＩｇＧ＋浆细胞比率通常要求大于４０％[１９]ꎮ仅发现ＩｇＧ４＋浆细胞增多或ＩｇＧ４＋/ＩｇＧ＋浆细胞比率增大并不能诊断ＩｇＧ４－ＲＤꎬ需结合ＩｇＧ４－ＲＤ的其他组织学和临床特征来明确诊断ꎮ闭塞性静脉炎是ＩｇＧ４－ＲＤ的特异性的组织病理学特征ꎬ但在ＩｇＧ４－ＲＫＤ中非常少见[１９]ꎮ４.１㊀ＩｇＧ４相关性肾脏疾病４.１.１㊀ＩｇＧ４相关性肾小管间质性肾炎㊀ＩｇＧ４相关性肾小管间质性肾炎(ｔｕｂｕｌｏｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｎｅｐｈｒｉｔｉｓꎬＴＩＮ)是ＩｇＧ４－ＲＫＤ最常见的疾病类型ꎬ中老年男性患者多见ꎬ常表现为不伴蛋白尿或血尿的肾功能损伤ꎬ部分患者存在不同程度的蛋白尿ꎬ但大量蛋白尿罕见ꎬ出现大量蛋白尿通常提示合并肾小球病变[３ꎬ２０]ꎮＲａｉｓｓｉａｎ等[２０]报道约７５％的ＩｇＧ４－ＴＩＮ患者是因急性或进行性肾功能衰竭进行肾活检而发现ꎬ另外约２５％的患者是由于影像学检查偶然发现ꎮ血清ＩｇＧ４水平升高与补体水平下降是ＩｇＧ４－ＴＩＮ患者常见的血清学特点ꎬ据报道ꎬ约８０％ＩｇＧ４－ＴＩＮ患者表现为血清ＩｇＧ４水平的升高ꎬ约６０％的患者存在低补体血症[２０]ꎮ部分患者可出现外周血嗜酸性粒细胞和ＩｇＥ水平升高[３]ꎮ此外ꎬ患者常伴有抗核抗体的弱阳性ꎬ但抗ｄｓ－ＤＮＡ㊁抗Ｓｍ㊁抗ＳＳＡ或ＳＳＢ等疾病特异性抗体均为阴性[３]ꎮ双侧肾脏多发的低密度病灶是ＩｇＧ４－ＴＩＮ最常见的影像学特征ꎬ部分患者可表现为双侧弥漫性的肾脏肿大[３ꎬ２０]ꎮ伴ＩｇＧ４＋浆细胞浸润的纤维化是ＩｇＧ４－ＴＩＮ的组织病理学特点ꎬ常伴有嗜酸性粒细胞的浸润[２１]ꎮ席纹状纤维化是ＩｇＧ４－ＴＩＮ最具特异性的病理特征ꎬ在药物相关性或干燥综合征引起的ＴＩＮ中罕见ꎮ闭塞性静脉炎在ＩｇＧ４－ＲＤ其他累及器官中较为常见ꎬ而在ＩｇＧ４－ＴＩＮ中罕见[３ꎬ２１]ꎮ免疫球蛋白和补体在肾小管基底膜的沉积是ＩｇＧ４－ＴＩＮ的另一组织病理学特征ꎮＲａｉｓｓｉａｎ等[２０]研究报道超过８０％的患者在肾小管基底膜中有ＩｇＧ或Ｃ３沉积ꎬ并且沉积物仅限于伴有炎症浸润的肾实质ꎮ除了ＩｇＧ４外ꎬ也可见到ＩｇＧ１㊁ＩｇＧ３或Ｃ１Ｑ沉积ꎮ在电镜下可发现肾小管基底膜电子致密物的沉积ꎮ４.１.２㊀ＩｇＧ４－ＲＤ继发性膜性肾病㊀膜性肾病(ｍｅｍｂｒａ￣ｎｏｕｓｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓꎬＭＧＮ)是ＩｇＧ４－ＲＫＤ最常见的肾小球损害ꎬ常见于老年男性ꎬ主要表现为大量蛋白尿和低白蛋白血症ꎬ部分患者血肌酐水平升高ꎬ提示可能伴有ＴＩＮꎬ在诊断时常伴有ＩｇＧ４－ＲＤ的肾外临床表现[４]ꎮ血清ＩｇＧ４水平几乎在所有报道的病例中均显著升高[４]ꎮ免疫荧光染色可见上皮下ＩｇＧ４和Ｃ３等呈膜样沉积ꎬ电子显微镜下可发现上皮下电子致密物的沉积[４]ꎮ特发性与继发性ＭＧＮ的鉴别是诊断的关键ꎮ伴有ＩｇＧ４－ＲＤ的肾外表现㊁合并ＩｇＧ４－ＴＩＮ以及血清ＩｇＧ４水平升高有助于ＩｇＧ４－ＲＤ继发性ＭＧＮ的诊断[４]ꎮ抗磷脂酶Ａ２受体(ＰＬＡ２Ｒ)抗体是支持特发性ＭＧＮ的指标ꎬ但约３０％特发性ＭＧＮ患者ＰＬＡ２Ｒ抗体阴性ꎬ并且目前已有ＰＬＡ２Ｒ抗体阳性的ＩｇＧ４－ＲＤ继发性ＭＧＮ的病例报道[２２]ꎬＰＬＡ２Ｒ抗体与ＩｇＧ４－ＲＤ继发性ＭＧＮ的关系尚需进一步研究证实ꎮ４.２㊀ＩｇＧ４相关性腹膜后纤维化㊀腹膜后纤维化(ｒｅｔｒｏｐｅｒ￣ｉｔｏｎｅａｌｆｉｂｒｏｓｉｓꎬＲＰＦ)是一类以腹膜后软组织炎症性纤维化为特征的疾病ꎬ可包绕输尿管及其周围软组织ꎬ主要表现为背部㊁腹部及两侧肋部疼痛ꎬ纤维化导致的输尿管梗阻引起的肾功能损伤是患者常见的就诊原因[２３ꎬ２４]ꎮ既往由于缺乏对ＩｇＧ４－ＲＰＦ的认识ꎬ常将ＩｇＧ４－ＲＰＦ归类为特发性ＲＰＦꎮ一项回顾性研究发现在２３例既往诊断为特发性ＲＰＦ的患者中ꎬ５７％的患者具有典型的ＩｇＧ４－ＲＤ的组织病理学特征及腹膜外的临床表现[２５]ꎮ有研究报道显示与特发性ＲＰＦ患者比较ꎬＩｇＧ４－ＲＰＦ患者疼痛发生率更高ꎬ血清ＩｇＥ水平及组织嗜酸性粒细胞浸润显著增多ꎬ血清ＩｇＥ可能是鉴别ＩｇＧ４－ＲＰＦ和特发性ＲＰＦ的有效血清学指标[２６]ꎮ４.３㊀其他器官累及㊀ＩｇＧ４－ＲＫＤ常伴有其他器官的累及ꎬ最常见的肾外累及为胰腺ꎮＡＩＰ共有两种类型ꎬ１型ＡＩＰ即ＩｇＧ４相关性胰腺炎ꎬ常表现为胰腺肿块样肿大和(或)梗阻性黄疸ꎬ具有典型的ＩｇＧ４－ＲＤ组织病理学特征ꎬ而２型ＡＩＰ是一类与ＩｇＧ４－ＲＤ完全无关的疾病[２７ꎬ２８]ꎮＩｇＧ４相关性硬化性胆管炎是ＩｇＧ４相关性胆道系统病变ꎬ表现为梗阻性黄疸㊁肝功能异常ꎬ影像学表现为胆管狭窄㊁增厚或肿块[２９ꎬ３０]ꎮ唾液腺和泪腺持续或反复出现无痛的单侧或双侧肿胀ꎬ伴有面部外观变化ꎬ是ＩｇＧ４－ＲＤ的典型外观表现[３１]ꎮＩｇＧ４相关性唾液腺炎或泪腺炎最常累及下颌下腺ꎬ腮腺累及少见ꎬ口干㊁眼干的症状较轻ꎬ且抗ＳＳＡ或ＳＳＢ自身抗体常为阴性[３２ꎬ３３]ꎮ约２５％~５０％ＩｇＧ４－ＲＤ患者表现出淋巴结病变[５]ꎬ受累的淋巴结常为无痛性ꎬ直径约为１~３ｃｍꎬ纤维化少见ꎬ因此ꎬ很难通过淋巴结活检来诊断ＩｇＧ４－ＲＤ[３１]ꎮ肺和胸膜的病变是老年男性ＩｇＧ４－ＲＤ常见的累及部位ꎬ患者可能出现咳嗽等症状ꎬ或在肺外ＩｇＧ４－ＲＤ的检查过程中偶然发现[３４]ꎮ总之ꎬＩｇＧ４－ＲＤ作为一种系统性疾病ꎬ可侵犯全身４０多个部位ꎬ包括甲状腺㊁皮肤㊁宫颈㊁乳腺㊁主动脉㊁硬脑膜等[３５]ꎮ㊀㊀５㊀诊断标准５.１㊀ＩｇＧ４－ＲＤ诊断标准㊀２０１１年Ｕｍｅｈａｒａ等[３６]提出了ＩｇＧ４－ＲＤ的诊断标准:(１)器官肿大或功能受损ꎻ(２)血清ＩｇＧ４浓度>１３５ｍｇ/ｄｌꎻ(３)组织病理学发现ＩｇＧ４＋浆细胞浸润>１０个/ＨＰＦꎬ且ＩｇＧ４＋/ＩｇＧ＋浆细胞比率>４０％ꎮ满足以上３个标准即可明确诊断为ＩｇＧ４－ＲＤꎮ仅有器官累及或功能受损且不符合血清学和组织学标准则不考虑ＩｇＧ４－ＲＤꎮ２０１５年Ｋｈｏｓｒｏｓｈａｈｉ等[３７]发表了一篇关于ＩｇＧ４－ＲＤ诊治的国际共识ꎬ强调了ＩｇＧ４－ＲＤ的准确评估需基于完整的临床病史㊁体格检查㊁实验室检查和恰当的影像学检查ꎬ并强烈建议通过组织活检明确诊断ꎬ以排除恶性肿瘤和其他与ＩｇＧ４－ＲＤ相似的疾病ꎮ５.２㊀ＩｇＧ４－ＲＫＤ诊断标准㊀目前ꎬ关于ＩｇＧ４－ＲＫＤ的诊断标准分别为２０１０年梅奥医学中心提出的关于ＩｇＧ４－ＴＩＮ的诊断标准[２０](见表１)ꎬ以及２０１１年日本专家Ｋａｗａｎｏ等[３８]提出的关于ＩｇＧ４－ＲＫＤ的诊断标准(见表２)ꎬ两套诊断标准均建立在血清学㊁组织病理学及影像学的基础上ꎬ同时需排除血管炎㊁干燥综合征等自身免疫性疾病以及肿瘤和感染等疾病ꎮ表１㊀梅奥医学中心提出的关于ＩｇＧ４－ＴＩＮ的诊断标准[２０]类别诊断标准组织学肾小管间质性肾炎浆细胞最集中区域ＩｇＧ４＋浆细胞>１０个/ＨＰＦａ免疫荧光㊁免疫组化和(或)电镜下肾小管基底膜免疫复合物沉积ｂ影像学肾皮质周围低密度的小结节ꎬ圆形或楔形损害ꎬ或弥漫性斑片状损害ꎬ肾脏弥漫性显著增大血清学血清ＩｇＧ４或总ＩｇＧ水平升高其他器官累及包括ＡＩＰ㊁硬化性胆管炎㊁任何器官的炎性肿块㊁唾液腺炎㊁炎性主动脉瘤㊁肺部受累㊁腹膜后纤维化㊀注:诊断ＩｇＧ４－ＴＩＮ需满足ＩｇＧ４＋浆细胞增多的富含浆细胞浸润的ＴＩＮ的组织病理学特征ꎬ以及以上 影像学 ㊁ 血清学 ㊁ 其他器官累及 中的至少一条ꎮａ:强制性标准ꎻｂ:支持标准ꎬ出现在８０％以上患者㊀㊀６㊀治疗由于目前尚缺乏关于ＩｇＧ４－ＲＤ免疫抑制治疗的随机对照研究ꎬＩｇＧ４－ＲＤ患者的治疗主要基于临床经验和专家共识ꎮＩｇＧ４－ＲＫＤ的治疗主要参考ＩｇＧ４－ＲＤꎮ仔细评估患者的临床表现㊁器官受累情况以及复发风险是为每个患者制定最佳治疗方案的重要考虑因素ꎮ表２㊀Ｋａｗａｎｏ等[３８]提出的关于ＩｇＧ４－ＲＫＤ的诊断标准诊断标准１.出现肾脏损害ꎬ表现为伴血清ＩｇＧ水平升高㊁低补体血症或血清ＩｇＥ水平升高的尿液分析异常㊁尿液标志物异常或肾功能下降２.肾脏影像学异常表现:ａ.增强ＣＴ显示多发的低密度灶ꎻｂ.肾脏弥漫性肿大ꎻｃ.低血供的肾脏孤立性占位ꎻｄ.不伴肾盂皮质不规则病变的肾盂壁肥厚性损伤３.血清ＩｇＧ４水平升高(ＩｇＧ４ȡ１３５ｍｇ/ｄｌ)４.肾脏组织学异常:ａ.致密的淋巴浆细胞浸润ꎬ且ＩｇＧ４＋浆细胞>１０个/ＨＰＦꎬ和(或)ＩｇＧ４＋/ＩｇＧ＋浆细胞比率>４０％ꎻｂ.围绕淋巴细胞或浆细胞巢的特征性纤维化５.肾外的组织学异常:肾外器官组织致密的淋巴浆细胞浸润ꎬ且ＩｇＧ４＋浆细胞>１０个/ＨＰＦꎬ和(或)ＩｇＧ４＋/ＩｇＧ＋浆细胞比率>４０％明确的诊断:１＋３＋４(ａꎬｂ)２＋３＋４(ａꎬｂ)２＋３＋５１＋３＋４(ａ)＋５很可能的诊断:１＋４(ａꎬｂ)２＋４(ａꎬｂ)２＋５３＋４(ａꎬｂ)㊀注:临床表现和组织学应排除以下疾病:Ｗｅｇｎｅｒ肉芽肿㊁Ｃｈｕｒｇ－Ｓｔｒａｕｓｓ综合征㊁髓外浆细胞瘤ꎻ影像学上应排除以下疾病:恶性淋巴瘤㊁泌尿系恶性肿瘤㊁肾梗死和肾盂肾炎ꎻ少数情况下需排除Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿㊁结节病和转移性肿瘤６.１㊀糖皮质激素㊀糖皮质激素是目前公认的诱导活动性ＩｇＧ４患者缓解的一线治疗药物ꎬ常以口服泼尼松０.６ｍｇ ｋｇ－１ ｄ－１为起始剂量ꎬ维持２~４周ꎬ并在３~６个月内逐渐减量[３７]ꎮ由于大部分患者在糖皮质激素治疗后３年内复发ꎬ日本的一项共识建议维持激素的治疗时间在３年内[３９]ꎮ６.２㊀免疫抑制剂㊀研究显示ꎬ在糖皮质激素逐渐减少期间或之后ꎬ高达４６％的ＩｇＧ４－ＲＤ患者出现复发[４０]ꎮ因此ꎬ对于糖皮质激素难治或复发或难以耐受激素不良反应的患者ꎬ可加用免疫抑制剂ꎮ常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺㊁硫唑嘌呤㊁霉酚酸酯等ꎮ有研究发现ꎬ相比单用糖皮质激素ꎬ糖皮质激素联合环磷酰胺(５０~１００ｍｇ/ｄ)治疗同样可以有效诱导疾病缓解ꎬ并显著减少疾病的复发[４１]ꎮ最近的一项随机临床研究显示ꎬ与单用糖皮质激素患者比较ꎬ糖皮质激素联合吗替麦考酚酯(１~１.５ｇ/ｄ)可有效诱导ＩｇＧ４－ＲＤ疾病缓解ꎬ并显著降低复发率[４２]ꎮ一项回顾性研究报道来氟米特联合糖皮质激素治疗可使６１.１％患者获得缓解[４３]ꎮ６.３㊀生物制剂㊀利妥昔单抗(ｒｉｔｕｘｉｍａｂꎬＲＴＸ)是一种单克隆抗ＣＤ２０抗体ꎬ是ＩｇＧ４－ＲＤ患者最常用的Ｂ细胞耗竭剂ꎬ也是目前治疗ＩｇＧ４－ＲＤ最常用的生物制剂ꎮ在一项前瞻性开放性试验中ꎬ即使没有联合糖皮质激素治疗ꎬＲＴＸ使得９７％的患者在６个月时获得疾病缓解[４４]ꎮＨａｒｔ等[４５]研究报道对于免疫制剂抵抗及激素无法耐受的患者ꎬＲＴＸ可使得８３％的患者获得完全缓解ꎬ并且在维持治疗期间不再复发ꎮ因此ꎬＲＴＸ被认为是治疗复发性或难治性ＩｇＧ４－ＲＤ的有效治疗药物ꎮ６.４㊀中药治疗㊀已有研究报道在糖皮质激素治疗ＩｇＧ４－ＴＩＮ的基础上ꎬ加用中药黑地黄丸加减治疗ꎬ可显著改善肾功能ꎬ使得病情明显缓解[４６]ꎮ另外ꎬ长期使用糖皮质激素会抑制下丘脑－垂体－肾上腺(ｈｙｐｏｔｈａｌａｍｉｃ－ｐｉｔｕｉｔａｒｙ－ａｄｒｅｎａｌꎬＨＰＡ)轴ꎬ引起一系列的副作用ꎬ研究发现淫羊藿黄酮可以通过促进肾上腺皮质的再生抵消长期使用激素对ＨＰＡ轴的抑制ꎬ从而能减少激素使用的副作用ꎬ并且不影响激素的治疗效果[４７]ꎮ因此ꎬ中西医结合治疗可能成为ＩｇＧ４－ＲＤ有效的治疗方案ꎮ参㊀考㊀文㊀献１.ＫａｍｉｓａｗａＴꎬＺｅｎＹꎬＰｉｌｌａｉＳꎬｅｔａｌ.ＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ.ＴｈｅＬａｎｃｅｔꎬ２０１５ꎬ３８５(９９７６):１４６０－１４７１.２.ＵｍｅｈａｒａＨꎬＯｋａｚａｋｉＫꎬＭａｓａｋｉＹꎬｅｔａｌ.ＡｎｏｖｅｌｃｌｉｎｉｃａｌｅｎｔｉｔｙꎬＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ(ＩｇＧ４ＲＤ):ｇｅｎｅｒａｌｃｏｎｃｅｐｔａｎｄｄｅｔａｉｌｓ.ＭｏｄＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１２ꎬ２２(１):１－１４.３.ＳａｅｋｉＴꎬＮｉｓｈｉＳꎬＩｍａｉＮꎬｅｔａｌ.ＣｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｔｕｂｕｌｏｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｎｅｐｈｒｉｔｉｓ.ＫｉｄｎｅｙＩｎｔꎬ２０１０ꎬ７８(１０):１０１６－１０２３.４.ＡｌｅｘａｎｄｅｒＭＰꎬＬａｒｓｅｎＣＰꎬＧｉｂｓｏｎＩＷꎬｅｔａｌ.Ｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｇｌｏｍｅｒ￣ｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓｉｓａｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｏｆＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ.ＫｉｄｎｅｙＩｎｔꎬ２０１３ꎬ８３(３):４５５－４６２.５.ＷａｌｌａｃｅＺＳꎬＤｅｓｈｐａｎｄｅＶꎬＭａｔｔｏｏＨꎬｅｔａｌ.ＩｇＧ４－ＲｅｌａｔｅｄＤｉｓ￣ｅａｓｅ:ＣｌｉｎｉｃａｌａｎｄＬａｂｏｒａｔｏｒｙＦｅａｔｕｒｅｓｉｎＯｎｅＨｕｎｄｒｅｄＴｗｅｎｔｙ－ＦｉｖｅＰａｔｉｅｎｔｓ.ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１５ꎬ６７(９):２４６６－２４７５.６.Ｍａｒｔｉｎｅｚ－ＶａｌｌｅＦꎬＦｅｒｎａｎｄｅｚ－ＣｏｄｉｎａＡꎬＰｉｎａｌ－ＦｅｒｎａｎｄｅｚＩꎬｅｔａｌ.ＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ:Ｅｖｉｄｅｎｃｅｆｒｏｍｓｉｘｒｅｃｅｎｔｃｏｈｏｒｔｓ.ＡｕｔｏｉｍｍｕｎＲｅｖꎬ２０１７ꎬ１６(２):１６８－１７２.７.ＵｃｈｉｄａＫꎬＭａｓａｍｕｎｅＡꎬＳｈｉｍｏｓｅｇａｗａＴꎬｅｔａｌ.ＰｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆＩｇＧ４－ＲｅｌａｔｅｄＤｉｓｅａｓｅｉｎＪａｐａｎＢａｓｅｄｏｎＮａｔｉｏｎｗｉｄｅＳｕｒｖｅｙｉｎ２００９.ＩｎｔＪＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１２ꎬ２０１２:３５８３７１.８.ＬｉｎＷꎬＬｕＳꎬＣｈｅｎＨꎬｅｔａｌ.Ｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｉｍｍｕｎｏ￣ｇｌｏｂｕｌｉｎＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ:ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆ１１８Ｃｈｉｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ.Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ(Ｏｘｆｏｒｄ)ꎬ２０１５ꎬ５４(１１):１９８２－１９９０.９.ＫａｗａＳꎬＯｔａＭꎬＹｏｓｈｉｚａｗａＫꎬｅｔａｌ.ＨＬＡＤＲＢ１０４０５－ＤＱＢ１０４０１ｈａｐｌｏｔｙｐｅｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓｉｎｔｈｅＪａｐａｎｅｓｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ.Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙꎬ２００２ꎬ１２２(５):１２６４－１２６９.１０.ＡｋｉｔａｋｅＲꎬＷａｔａｎａｂｅＴꎬＺａｉｍａＣꎬｅｔａｌ.ＰｏｓｓｉｂｌｅｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｏｆＴｈｅｌｐｅｒｔｙｐｅ２ｒｅｓｐｏｎｓｅｓｔｏＴｏｌｌ－ｌｉｋｅｒｅｃｅｐｔｏｒｌｉｇａｎｄｓｉｎＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇｄｉｓｅａｓｅ.Ｇｕｔꎬ２０１０ꎬ５９(４):５４２－５４５.１１.ＨｕｂｅｒｓＬＭꎬＶｏｓＨꎬＳｃｈｕｕｒｍａｎＡＲꎬｅｔａｌ.ＡｎｎｅｘｉｎＡ１１ｉｓｔａｒｇｅ￣ｔｅｄｂｙＩｇＧ４ａｎｄＩｇＧ１ａｕｔｏａｎｔｉｂｏｄｉｅｓｉｎＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ.Ｇｕｔꎬ２０１８ꎬ６７(４):７２８－７３５.１２.ＡｋｉｙａｍａＭꎬＹａｓｕｏｋａＨꎬＹａｍａｏｋａＫꎬｅｔａｌ.ＥｎｈａｎｃｅｄＩｇＧ４ｐｒｏ￣ｄｕｃｔｉｏｎｂｙｆｏｌｌｉｃｕｌａｒｈｅｌｐｅｒ２Ｔｃｅｌｌｓａｎｄｔｈｅｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｏｆｆｏｌｌｉｃｕｌａｒｈｅｌｐｅｒ１ＴｃｅｌｌｓｉｎｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ.ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｅｓＴｈｅｒꎬ２０１６ꎬ１８:１６７.１３.ＫａｗａｍｕｒａＥꎬＨｉｓａｎｏＳꎬＮａｋａｓｈｉｍａＨꎬｅｔａｌ.Ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｆｏｒｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌｒｅｓｐｏｎｓｅａｎｄｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｉｎｔｅｒｓｔｉ￣ｔｉａｌｆｉｂｒｏｓｉｓｉｎＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ.ＭｏｄＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１５ꎬ２５(４):５７１－５７８.１４.ＹａｍａｍｏｔｏＭꎬＴａｋａｈａｓｈｉＨꎬＳｈｉｎｏｍｕｒａＹ.Ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓａｎｄａｓ￣ｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ:ｌｅｓｓｏｎｓｆｏｒｔｈｅｒｈｅｕｍａｔｏｌｏ￣ｇｉｓｔ.ＮａｔＲｅｖＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１４ꎬ１０(３):１４８－１５９.１５.ＺｅｎＹꎬＮａｋａｎｕｍａＹ.ＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ:ａｃｒｏｓｓ－ｓｅｃｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙｏｆ１１４ｃａｓｅｓ.ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌꎬ２０１０ꎬ３４(１２):１８１２－１８１９.１６.ＤｅｌｌａＴｏｒｒｅＥꎬＭａｔｔｏｏＨꎬＭａｈａｊａｎＶＳꎬｅｔａｌ.Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆａｔｏ￣ｐｙꎬｅｏｓｉｎｏｐｈｉｌｉａꎬａｎｄＩｇＥｅｌｅｖａｔｉｏｎｉｎＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ.Ａｌ￣ｌｅｒｇｙꎬ２０１４ꎬ６９(２):２６９－２７２.１７.ＫｈｏｓｒｏｓｈａｈｉＡꎬＣｈｅｒｙｋＬＡꎬＣａｒｒｕｔｈｅｒｓＭＮꎬｅｔａｌ.ＢｒｉｅｆＲｅｐｏｒｔ:ｓｐｕｒｉｏｕｓｌｙｌｏｗｓｅｒｕｍＩｇＧ４ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｃａｕｓｅｄｂｙｔｈｅｐｒｏｚｏｎｅｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ.ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１４ꎬ６６(１):２１３－２１７.１８.ＳｔｏｎｅＪＨꎬＢｒｉｔｏ－ＺｅｒｏｎＰꎬＢｏｓｃｈＸꎬｅｔａｌ.ＤｉａｇｎｏｓｔｉｃＡｐｐｒｏａｃｈｔｏｔｈｅＣｏｍｐｌｅｘｉｔｙｏｆＩｇＧ４－ＲｅｌａｔｅｄＤｉｓｅａｓｅ.ＭａｙｏＣｌｉｎＰｒｏｃꎬ２０１５ꎬ９０(７):９２７－９３９.１９.ＤｅｓｈｐａｎｄｅＶꎬＺｅｎＹꎬＣｈａｎＪＫꎬｅｔａｌ.ＣｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔｏｎｔｈｅｐａｔｈｏｌｏｇｙｏｆＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ.ＭｏｄＰａｔｈｏｌꎬ２０１２ꎬ２５(９):１１８１－１９２.２０.ＲａｉｓｓｉａｎＹꎬＮａｓｒＳＨꎬＬａｒｓｅｎＣＰꎬｅｔａｌ.ＤｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＩｇＧ４－ｒｅ￣ｌａｔｅｄｔｕｂｕｌｏｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｎｅｐｈｒｉｔｉｓ.ＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１１ꎬ２２(７):１３４３－１３５２.２１.ＹｏｓｈｉｔａＫꎬＫａｗａｎｏＭꎬＭｉｚｕｓｈｉｍａＩꎬｅｔａｌ.Ｌｉｇｈｔ－ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｔｕｂｕｌｏｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｎｅｐｈｒｉｔｉｓ:ｄｉｓ￣ｔｉｎｃｔｉｏｎｆｒｏｍｎｏｎ－ＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｔｕｂｕｌｏｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｎｅｐｈｒｉｔｉｓ.ＮｅｐｈｒｏｌＤｉａｌＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１２ꎬ２７(７):２７５５－２７６１.２２.ＭｕｈｓｉｎＳＡꎬＭａｓｉａＲꎬＳｍｉｔｈＲＮꎬｅｔａｌ.ＰｈｏｓｐｈｏｌｉｐａｓｅＡ２ｒｅｃｅｐ￣ｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｉｎａｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ:Ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ.Ｍｅｄｉｃｉｎｅ(Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ)ꎬ２０１９ꎬ９８(２０):ｅ１５６１６.２３.ＶａｇｌｉｏＡꎬＳａｌｖａｒａｎｉＣꎬＢｕｚｉｏＣ.Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｆｉｂｒｏｓｉｓ.Ｌａｎｃｅｔꎬ２００６ꎬ３６７(９５０６):２４１－２５１.２４.ＣｈｏｉＹＫꎬＹａｎｇＪＨꎬＡｈｎＳＹꎬｅｔａｌ.ＲｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｆｉｂｒｏｓｉｓｉｎｔｈｅｅｒａｏｆｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ.ＫｉｄｎｅｙＲｅｓＣｌｉｎＰｒａｃｔꎬ２０１９ꎬ３８(１):４２－４８.２５.ＫｈｏｓｒｏｓｈａｈｉＡꎬＣａｒｒｕｔｈｅｒｓＭＮꎬＳｔｏｎｅＪＨꎬｅｔａｌ.ＲｅｔｈｉｎｋｉｎｇＯｒ￣ｍｏｎｄ'ｓｄｉｓｅａｓｅ:"ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ"ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｆｉｂｒｏｓｉｓｉｎｔｈｅｅｒａｏｆＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ.Ｍｅｄｉｃｉｎｅ(Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ)ꎬ２０１３ꎬ９２(２):８２－９１.２６.ＬｉａｏＳꎬＺｈａｎｇＸꎬＺｈｕＦꎬｅｔａｌ.ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｗｏｓｕｂｓｅｔｓｏｆＣｈｉ￣ｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｆｉｂｒｏｓｉｓｉｎｔｅｒｍｓｏｆＩｇＧ４ｉｍ￣ｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｃａｌｓｔａｉｎｉｎｇ.Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ(Ｏｘｆｏｒｄ)ꎬ２０１８ꎬ１１:２２４２－２２４９.２７.ＺｈａｎｇＬꎬＣｈａｒｉＳꎬＳｍｙｒｋＴＣꎬｅｔａｌ.Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ(ＡＩＰ)ｔｙｐｅ１ａｎｄｔｙｐｅ２:ａｎｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔｕｄｙｏｎｈｉｓｔｏｐａｔｈｏ￣ｌｏｇｉｃｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａ.Ｐａｎｃｒｅａｓꎬ２０１１ꎬ４０(８):１１７２－１１７９.２８.ＤｅｓｈｐａｎｄｅＶꎬＧｕｐｔａＲꎬＳａｉｎａｎｉＮꎬｅｔａｌ.Ｓｕｂｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆａｕ￣ｔｏｉｍｍｕｎｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ:ａｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｗｉｔｈｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ.ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌꎬ２０１１ꎬ３５(１):２６－３５.２９.ＤｅｓｈｐａｎｄｅＶꎬＳａｉｎａｎｉＮＩꎬＣｈｕｎｇＲＴꎬｅｔａｌ.ＩｇＧ４－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ:ａｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌａｎｄｉｍｍｕｎｏｐｈｅｎｏｔｙｐｉｃｓｔｕｄｙｗｉｔｈｐｒｉｍａｒｙｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓｏｎｌｉｖｅｒｂｉｏｐｓｙｍａｔｅｒｉ￣ａｌ.ＭｏｄＰａｔｈｏｌꎬ２００９ꎬ２２(１０):１２８７－１２９５.３０.ＧｈａｚａｌｅＡꎬＣｈａｒｉＳＴꎬＺｈａｎｇＬꎬｅｔａｌ.ＩｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎＧ４－ａｓｓｏ￣ｃｉａｔｅｄｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ:ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒｏｆｉｌｅａｎｄｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｔｈｅｒａｐｙ.Ｇａｓ￣ｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙꎬ２００８ꎬ１３４(３):７０６－７１５.３１.ＭａｈａｊａｎＶＳꎬＭａｔｔｏｏＨꎬＤｅｓｈｐａｎｄｅＶꎬｅｔａｌ.ＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓ￣ｅａｓｅ.ＡｎｎｕＲｅｖＰａｔｈｏｌꎬ２０１４ꎬ９:３１５－３４７.３２.ＭａｓａｋｉＹꎬＤｏｎｇＬꎬＫｕｒｏｓｅＮꎬｅｔａｌ.ＰｒｏｐｏｓａｌｆｏｒａｎｅｗｃｌｉｎｉｃａｌｅｎｔｉｔｙꎬＩｇＧ４－ｐｏｓｉｔｉｖｅｍｕｌｔｉｏｒｇａｎｌｙｍｐｈｏｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅｓｙｎｄｒｏｍｅ:ａｎａｌｙｓｉｓｏｆ６４ｃａｓｅｓｏｆＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｏｒｄｅｒｓ.ＡｎｎＲｈｅｕｍＤｉｓꎬ２００９ꎬ６８(８):１３１０－１３１５.３３.ＴａｋａｈａｓｈｉＨꎬＹａｍａｍｏｔｏＭꎬＴａｂｅｙａＴꎬｅｔａｌ.ＴｈｅｉｍｍｕｎｏｂｉｏｌｏｇｙａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆＩｇＧ４ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅｓ.ＪＡｕｔｏｉｍ￣ｍｕｎꎬ２０１２ꎬ３９(１－２):９３－９６.３４.ＺｅｎＹꎬＩｎｏｕｅＤꎬＫｉｔａｏＡꎬｅｔａｌ.ＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｌｕｎｇａｎｄｐｌｅｕｒａｌｄｉｓｅａｓｅ:ａｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｓｔｕｄｙｏｆ２１ｃａｓｅｓ.ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌꎬ２００９ꎬ３３(１２):１８８６－１８９３.３５.Ｂｒｉｔｏ－ＺｅｒｏｎＰꎬＲａｍｏｓ－ＣａｓａｌｓＭꎬＢｏｓｃｈＸꎬｅｔａｌ.ＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｐｅｃｔｒｕｍｏｆＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ.ＡｕｔｏｉｍｍｕｎＲｅｖꎬ２０１４ꎬ１３(１２):１２０３－１２１０.３６.ＵｍｅｈａｒａＨꎬＯｋａｚａｋｉＫꎬＭａｓａｋｉＹꎬｅｔａｌ.Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｄｉａｇ￣ｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ(ＩｇＧ４－ＲＤ)ꎬ２０１１.ＭｏｄＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１２ꎬ２２(１):２１－３０.３７.ＫｈｏｓｒｏｓｈａｈｉＡꎬＷａｌｌａｃｅＺＳꎬＣｒｏｗｅＪＬꎬｅｔａｌ.ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｏｎ￣ｓｅｎｓｕｓＧｕｉｄａｎｃｅＳｔａｔｅｍｅｎｔｏｎｔｈｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＩｇＧ４－ＲｅｌａｔｅｄＤｉｓｅａｓｅ.ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１５ꎬ６７(７):１６８８－１６９９.３８.ＫａｗａｎｏＭꎬＳａｅｋｉＴꎬＮａｋａｓｈｉｍａＨꎬｅｔａｌ.ＰｒｏｐｏｓａｌｆｏｒｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ.ＣｌｉｎＥｘｐＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１１ꎬ１５(５):６１５－６２６.３９.ＫａｍｉｓａｗａＴꎬＯｋａｚａｋｉＫꎬＫａｗａＳꎬｅｔａｌ.ＡｍｅｎｄｍｅｎｔｏｆｔｈｅＪａｐａ￣ｎｅｓｅＣｏｎｓｅｎｓｕｓＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＡｕｔｏｉｍｍｕｎｅＰａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓꎬ２０１３Ⅲ.Ｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ.ＪＧａｓ￣ｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌꎬ２０１４ꎬ４９(６):９６１－９７０.４０.ＣａｍｐｏｃｈｉａｒｏＣꎬＲａｍｉｒｅｚＧＡꎬＢｏｚｚｏｌｏＥＰꎬｅｔａｌ.ＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅｉｎＩｔａｌｙ:ｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆａｌａｒｇｅｃｏｈｏｒｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ.ＳｃａｎｄＪＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１６ꎬ４５(２):１３５－１４５.４１.ＹｕｎｙｕｎＦꎬＹｕＣꎬＰａｎｐａｎＺꎬｅｔａｌ.ＥｆｆｉｃａｃｙｏｆＣｙｃｌｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅｗｉｔｈａｄｄｉｔｉｏｎｏｆｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓ.ＳｃｉＲｅｐꎬ２０１７ꎬ７(１):６１９５.４２.ＹｕｎｙｕｎＦꎬＹｕＰꎬＰａｎｐａｎＺꎬｅｔａｌ.ＥｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｌｏｗｄｏｓｅＭｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ:ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ.Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ(Ｏｘ￣ｆｏｒｄ)ꎬ２０１９ꎬ５８(１):５２－６０.４３.ＷａｎｇＹꎬＬｉＫꎬＧａｏＤꎬｅｔａｌ.ＣｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｏｆｌｅｆｌｕｎｏｍｉｄｅａｎｄｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓｆｏｒｔｈｅｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅｏｆｒｅｍｉｓｓｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ:ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙａｎｄｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｒｅｖｉｅｗ.ＩｎｔｅｒｎＭｅｄＪꎬ２０１７ꎬ４７(６):６８０－６８９.４４.ＣａｒｒｕｔｈｅｒｓＭＮꎬＴｏｐａｚｉａｎＭＤꎬＫｈｏｓｒｏｓｈａｈｉＡꎬｅｔａｌ.ＲｉｔｕｘｉｍａｂｆｏｒＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ:ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅꎬｏｐｅｎ－ｌａｂｅｌｔｒｉａｌ.ＡｎｎＲｈｅｕｍＤｉｓꎬ２０１５ꎬ７４(６):１１７１－１１７７.４５.ＨａｒｔＰＡꎬＴｏｐａｚｉａｎＭＤꎬＷｉｔｚｉｇＴＥꎬｅｔａｌ.Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｅｌａｐｓｉｎｇａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓｗｉｔｈｉｍｍｕｎｏｍｏｄｕｌａｔｏｒｓａｎｄｒｉｔｕｘｉｍａｂ:ｔｈｅＭａｙｏＣｌｉｎｉｃｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ.Ｇｕｔꎬ２０１３ꎬ６２(１１):１６０７－１６１５.４６.孙尚波.黑地黄丸治疗ＩｇＧ４相关性间质性肾炎１例.中国中西医结合肾病杂志ꎬ２０１７ꎬ１８(２):１６０－１６１.４７.ＨｕａｎｇＪꎬＬｉＪꎬＺｈｅｎｇＳꎬｅｔａｌ.Ｅｐｉｍｅｄｉｕｍｆｌａｖｏｎｏｉｄｓｃｏｕｎｔｅｒａｃｔｔｈｅｓｉｄｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓｏｎｈｙｐｏｔｈａｌａｍｉｃ－ｐｉｔｕｉｔａｒｙ－ａｄｒｅｎａｌａｘｉｓ.ＥｖｉｄＢａｓｅｄＣｏｍｐｌｅｍｅｎｔＡｌｔｅｒｎａｔＭｅｄꎬ２０１３ꎬ２０１３:９３８４２５.(收稿:２０１９－０６－０１㊀修回:２０１９－０８－２２)。