有限空间申请单
有限空间作业审批表(样表)
申请作业部门
施工单位
作业开始时间
月日时
作业项目 作业人员 是否重点有限空间
是□ 否□
作业地点：
现场监护人： （2人）
有限空间名称和编号：
作业结束时间
项目 负责人
月日时
本有限空间作业审批表为2页，请打印在1张纸上，呈反正面，不允许分开打印。以下内容需要现场逐项填写，已涉及或 已完成的打√，未涉及或未进行的打X，气体检测未测出填“0”，不允许有空白。
应急救援措施:
照明要求： 手电筒 □ 36V以下安全电压临时灯 □ 12V电压临时灯 □ 无要求 □ 其它：
现 工具/设备： 手电钻 □ 电锤 □ 锤子 □ 扳手 □
其它：
场 焊接切割用具： 氧气 □ 情
乙炔 □
氩气 □ 电焊机 □
切割机 □
磨光机 □
其它：
况 强制通风设备： 轴流风机 □ 换气扇 □ 鼓风机 □ 移动式空压机 □ 连接通风管道 □ 不必强制通风 □
要项核实
是否实施有效通风 □ 是否进行安全培训 □
是否涉及有毒有害介质 □ 是否涉及易燃易爆物质 □ 是否实施挂牌上锁 □ 现场是否配置应急救援物品 □
是否需要进行能源与物料隔离
是 □ 否 □ 隔离措施：
是否涉及其它高风险作业并取得审批 □ 如有请写明审批名称：
应急救援设备： 爬梯 □ 安全绳 □ 安全带 □ 空气呼吸器 □ 消防器材 □ 其它：
s10ppm沼气甲烷005可燃浓度下限可燃气体的10其它作业实施单位责任人签字确认有限作业申请部门空负责人和安全间员审核意见作业审安全管理部门批审核意见分管负责人审核意见主要负责人意见已按有限空间作业管理规定要求进行了作业前作业现场的确认相关措施及设施均符合有限空间作业要求
有限空间作业审批制度(最全)
有限空间作业审批制度(最全)1. 引言为了确保有限空间作业的安全和可控，并遵守相关法律法规及行业标准，制定本审批制度，旨在规范有限空间作业的审批流程和要求。
该审批制度适用于所有进入有限空间的作业人员和管理员。
2. 审批流程有限空间作业的审批流程如下：1.作业申请人填写《有限空间作业申请单》，并提交给上级主管审批。
2.上级主管审核申请单，如申请单符合要求，则签字批准，并将申请单转交给安全人员审核；如不符合要求，则退回修改。
3.安全人员审核申请单，如申请单符合要求，则签字批准，并将申请单转交给现场管理员；如不符合要求，则退回修改。
4.现场管理员根据申请单的内容，组织有限空间进入工作，并按需实施监控、记录等措施。
5.作业完成后，现场管理员填写《有限空间作业完成情况记录》，并按审批流程逆序流转给上级主管、安全人员和作业申请人。
3. 审批要求有限空间作业的审批要求如下：1.每个有限空间作业申请单应包含有限空间位置、进入人数、作业内容和时间、安全措施等信息。
2.每个有限空间作业申请单应事先提交至少7天以上，以便主管审批。
3.有限空间作业之前，应进行安全培训，确保申请人对于有限空间作业的措施和应急预案有所了解。
4.现场管理员应首先进行有限空间内空气质量检测，并保证所有进入有限空间的作业人员佩戴完整的个人防护装备。
5.任何情况下，作业人员进入有限空间时，必须在现场至少有两人以上的配合下进行，且至少有一名现场管理员。
4. 审批记录有限空间作业的审批记录应当保存至少5年，以便于随时检查和监督。
审批记录应包含以下内容：1.申请人姓名、申请时间和审批结果。
2.安全人员审核意见和监控记录文件。
3.现场管理员监控文件、处置情况和访问记录等。
4.作业完成情况记录等其它相关材料。
5. 审批总结为保障有限空间作业的安全和可控，本审批制度应得到严密的实施。
作为管理人员应该时刻关注有限空间作业的执行情况，确保每次作业都按照程序流程和审批要求进行。
有限空间作业管理制度及申请表
1 基本要求1.1本制度适用于本公司生产装置、储存设施等设备检维修中的受限空间作业。
1.2本制度所称受限空间，是指进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及污水处理水池、厌氧塔、氧化槽、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
1.3 受限空间作业是指进入或探入受限空间进行的作业。
1.4 本规定所称易燃易爆场所，是指依据GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。
1.5 受限空间作业涉及动火、临时用电、高处、盲板抽堵等特殊作业时，应办理相应的安全作业证。
2 分工与职责2.1 公司安全科是受限空间作业的监督管理部门，负责受限空间作业安全管理方案及措施落实情况的监督、检查。
2.2 公司生产（技术）部门，负责制定和审核吹扫、处理方案（含盲板图）；组织现场盲板加、拆的检查确认工作；督促、协调受限空间及作业环境气体采样分析工作。
2.3 公司设备科，负责制定和审核安全作业方案，督促和检查施工单位制定施工方案，落实专业安全措施；负责组织、协调盲板加、拆工作，参与现场盲板的检查确认；负责组织、协调对作业人员的安全教育及现场安全交底工作。
2.4 车间（受限空间作业单位），负责制定受限空间作业方案及工艺吹扫处理方案，落实各项安全措施；负责作业现场安全教育、安全交底、安全监护等工作。
2.5 受限空间作业人职责2.5.1 作业人应持经批准、有效的《受限空间安全作业证》，方可作业。
2.5.2 《受限空间安全作业证》所列的安全防护措施经落实确认、监护人同意后，方可作业。
2.5.3 在作业前应充分了解作业内容、地点（位号）、时间、要求，熟知作业中的危害因素和作业证的安全措施。
2.5.4 服从作业监护人的指挥，禁止携带作业器具以外的物品进入受限空间。
劳动保护着装和器具不符合规定不得作业。
有限空间作业申请表
編號： SP-作业部門作業实施人作業区域作業時间申請作業评估可行作业申请人：申請部门负责人：申請 注意事項：作业操作(施實)部門主管：安全部安全工作清理关闭作业有限空间作业申請表指封闭或部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含里不足的空间 □一級有限空间作業 □二級有限空间作業作業內容作業範圍备注：1.如涉及到作业人员安全的突發事件，需及時知會廠部領導.2.有限空间作业申请单仅限当日有效，此表格一式二份，一份安全部存档，一份用于现场施工和申请部门存档。
作业操作(施實)人： 作业申請部門现场監護人： 作业申請部门负责人： 現現監督檢查人員： 联系电话：企劃中心負責人：申請部門 年 月 日 時 至 年 月 日 時作业操作(施實)人： 作业申請部門现场監護人：□ 1.作業現場監護人到场方可作业；□ 2.作業人員應嚴格按照先通风、后检测、再作业程序作业；□ 3.作業結束后應及時清理現場、对现场设施设备恢复原状。
實際完工時間： 年 月 日 時 分 流程：申請部門評估簽字→填單→遞交單到安全部評估簽字→上報廠部審批→下發施工部门→作業現場开始施工→监护人现场监护→完工检查及现场恢复。
完工檢查報告作業前必做的預防措施□ 作業人員的作業前安全教育； □照明灯用6V 以下或手电筒□按规定佩带安全带（绳），防毒用品等； □ 安全绳（带）□ 指派专业人员监护； □ 安全帽□易燃易爆环境使用防爆低压灯具。
□ 防毒（呼吸）面罩□ 吊拉物品可靠捆绑，固定； □ 严禁交叉作业□ 作业前对有限空间进行通风 检测，必要时需连续强制通风；2.有限空间作业申请单仅限当日有效，此表格一式二份，一份安全部存档，一份用于现场施工和申请部门存档。
有限空间作业申请单
作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量测定已达标准
施工期间有监护人员全程监护
入口处已设符合要求的告示牌
施工负责人检查确认：
签字： 日期：
作业申请部门主管意见：
签字： 日期：
安全环保部安全员意见：
签字： 日期：
注：本表一式三份，施业申请单
施工项目
申请部门
申请日期
年 月 日
申请人
施工单位
作业人数
监护人
作业人员
作业时间
年 月 日 时 至 年 月 日 时
作业部位
主 要 防 范 措 施
落 实 情 况
连接欲进入的有限空间的各管路已经隔断
欲进入的有限空间内残留物已经经过确认
有充足的机械通风和照明
进入有限空间内的作业人员已经配备符合要求的个人防护用具
有限空间作业审批样表范文
如何申请及审批有限空间作业票？按照以下顺序申请：①有限空间作业负责人向有限空间所属单位的车间提出申请，填写有限空间作业票中的申请栏内容并签字。
②车间作业负责人（专业技术人员）接到申请后，与车间有关人员及施工作业人员分别进行生产工艺和施工作业过程的风险评价，并提出消减风险措施。
需采取栏内所列出的措施画“√”，不需采取的措施画“ X”，如栏内所列措施不能满足，可在空格处内加填。
同时安排人员落实安全措施，并安排对有限空间内的可燃气体、氧气、有毒有害气体的浓度进行分析。
、③分析结果报出后，由作业负责人将分析结果填写或粘贴在有限空间作业票上。
④提出的各项安全措施都已经落实，监护人员确认后在相应栏内签字。
⑤车间安全监督对现场措施落实情况和分析结果要进行审査，认为符合要求后在相应栏内签字。
⑥车间负责人（主任、副主任）应对现场进行全面检査确认后，向作业人员进行安全交底，批准作业并签字。
⑦有限空间作业票一式三联，第一联由车间留存，第二联由施工作业人员持有，第三联由监护人持有。
有限空间作业票不得涂改、代签，保存期一年。
有限空间危险作业审批表有人会填吗？这个比较专业了，进入密闭空间或类似空间前，要用手持式检测器用绳子或杆子绑着伸进去测量氧气含量，这种仪器和小巧，通常是用于防爆检测的，所以能同时检测出可燃气体含量和氧气含量，当任一个不符合安全条件时，会报警，该仪器本身是防爆的。
如果经济困难，买不起这个检测器，也可以绑一只身体健康状况良好的活鸡进去呆10分钟，再拿出来，看是不是还活着，如果死了就煮了吃了好了，这是第一步。
如果发现氧含量不对头，就要用风扇实行强制通风了，通风后再检测。
然后就可以开个现场会，组织好应急小组了，小组成员必须有一位医生，而且作业其间，医生必须呆在现场目视可及的范围，确保医生听力没有问题，视力也正常。
医生也不能佩戴MP3听歌。
此外需要担架一副，绳索若干，就近要医务室一个，带吸氧设备，体健的助手数名，进入密闭空间的备用工具，例如另一把梯子，以防止第一把梯子突然在里面倒了或者断了，最重要的一点，是要配有一个应急的携氧式呼吸器，就是自己背着个气瓶的那种，一般是用于消防的，可在火场中使用约15分钟，用来准备救人用的，下去几个人工作，就准备几个助手和几个气瓶。
有限空间工作申请表、工作票、确认单
有限空间工作申请表、工作票、确认单有限空间工作申请表申请信息- 公司名称：- 部门：- 申请人：- 负责人：- 申请日期：- 工作地点：- 工作日期：- 工作时间：工作内容请在以下空间描述工作内容和任务：1. 工作目的：2. 工作任务：3. 所需工具和设备：4. 所需材料和物品：5. 风险评估：6. 安全措施：7. 集体措施：8. 个体措施：9. 紧急情况应对计划：申请人确认我确认我已经详细阅读并理解了以上工作内容，并同意遵守公司的安全政策和规定。
我将采取必要的措施来确保工作的安全和顺利进行。
申请人签名：_______________________日期：_______________________工作票工作信息- 公司名称：- 部门：- 工作负责人：- 工作地点：- 工作日期：- 工作时间：- 工作内容：工作人员名单请列出所有参与此项工作的人员姓名：1. 姓名：职务：2. 姓名：职务：3. 姓名：职务：工作安排请在以下空间详细描述工作计划和步骤：1. 工作目的：2. 工作任务：3. 所需工具和设备：4. 所需材料和物品：安全要求请在以下空间列出必须遵守的安全要求：1. 具体的安全步骤：2. 注意事项：3. 紧急情况应对计划：工作票签字- 工作负责人签字：_______________________ - 确认人签字：_______________________日期：_______________________确认单工作信息- 公司名称：- 部门：- 工作负责人：- 工作地点：- 工作日期：- 工作时间：确认内容请在以下空间写下你对工作的确认和总结：1. 工作内容：2. 工作结果：3. 安全情况：确认人签字确认人签字：_______________________ 日期：_______________________。
市政工程有限空间作业审批表
地下有限空间安全作业申请表
（此表格需要按照作业段提前填写）工程名称：
地下有限空间作业申请表
（此表格在作业前一天填写，作为施工报备使用）工程名称：
申报日期：年月日
安全作业表
工程名称：中山市中心组团黑臭（未达标）水体整治提升工程（项目三）
气体检测记录表
（此表格按照井/池/箱涵开口划分填写）
工程名称：中山市中心组团黑臭（未达标）水体整治提升工程（项目三）
达到3级环境条件方可实施作业。
3级环境标准：氧含量为19.5%～23.5%；可燃性气体浓度不大于爆炸下限（LEL）的5%；有毒有害气体浓度不大于《工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》（GBZ 2.1-2009）规定限值的30%；作业过程中各种气体浓度值保持稳定。
有限空间作业进/出登记表。
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氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
作业前 检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
作业前 检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
准入检测
进入前 检测数据
作业负责人确认签名：
审批意见：
批准人：批准时间：年月日时分（以上由申请作业单位填写）
经审查确认，承包（受托）作业单位具备有限空间作业安全生产条件。
发包（委托）方或工程组织单位（部门）签字： （盖章）
日期： 年 月 日
（承发包或委托时填写此项）
有限空间设施管理单位：
经核查确认，作业单位具备有限空间作业安全生产条件。
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
进入前 检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
监护检测
作业时 检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
作业时 检测数据
核查人：日期： 年 月 日
经现场检查，施工单位现场具备测试仪、通风设备及个人防护用品等安全器具，监护人具有特种作业操作证，可以开始作业。
许可人：许可时间：年月日时分
备注：
（背面）
评估检测
作业前 检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
作业前 检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
进入前 检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
进入前 检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别检测人员检测时间Fra bibliotek检测结果
检测位置
进入前 检测数据
自行增加表格；作业施工需要多名现场作业负责人和监护人时，应全部
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
作业时 检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
说明：每次进入有限空间作业前均应进行评估检测；每次进入有限空间作业时均应进行准入检测；
每次进入有限空间二级环境中作业时应增加监护检测；所有检测均应记录表内，不够时可
北京市电力公司进出有限空间作业申请单
（正面）字第号
有限空间名称及作业范围：
作业内容：
总包单位：
作业单位：作业人员：共人
申请人及联系电话：日期： 年 月 日
作业负责人及联系电话：
监护人：
作业起止时间：2014年11月日时分至2014年11月日时分
具备有限空间作业要求的通风、气体测试、防护等条件，所有作业人员已接受过有限空间作业安全培训，并经考试合格，监护人具有特种作业操作证，能够确保现场作业安全。