基本公共卫生妇幼保健项目督导记录表
卫生院对卫生室督导记录表精修订
卫生院对卫生室督导记
录表
SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目儿保工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目65岁以上老年人工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：。
督导检查表
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区健康教育督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区居民健康档案督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区慢病防治督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区卫生监督协管督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区老年保健督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区精神卫生督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：。
乡级(村级)公共卫生考核督导记录表【范本模板】
是否有年度工作计划和干预措施（查看资料）,无扣2分。
2
开展院内、村医相关知识培训,接受培训次数、人数（查签到册、培训内容)，无扣0.5分。
2
项目管理
档案，电子档案,编码齐全一致,不全或不一致1份扣0.5分。
2
个人基本信息完整，缺项或逻辑错误，出现一项1份扣0.2分。
2
健康体检，未体检扣1分，必检项目完整，缺一项扣0。5分。
5
重点人
群管理
流动儿童管理：是否制定有流动儿童预防接种管理制度和方案，有一项为没否扣1分。
5
接种管理：是否建立健全流动儿童接种资料,有一人未建立预防接种卡，视为不完整，扣1分。
5
流动儿童摸底调查:查看摸底资料（计划、总结及原始报表），每季度开展一次摸底调查工作。否扣1分。
5
是否有流动儿童查漏补种资料，是否有针对流动儿童宣传资料，有一项为否，扣1分。
动态管理
居民健康档案动态管理人，动态管理率％。花名册、电子档案、纸质档案数据需一致，一份不一致扣0.5分。
公卫表2
健康教育督导记录表
乡镇（卫生院）20年月日
项目
督导内容
分值
得分
备注
组织管理
是否成立健康教育管理组织、专兼健康教育工作人员（查文件）、村卫生室健康教育督导方案.缺1项扣1分。
4
是否制定年度工作计划，无计划的扣1分.
10
对突发公卫事件，未按有关法律法规及时采取有效措施，隐瞒、缓报、谎报造成不良后果的，一票否决。
20
发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，拒不服从上级管理部门的统一调遣、统一管理或不按要求组织实施的，年度内所有工作一票否决，停止公卫经费、零差率专项补助和一般诊疗费的拨付。
乡级(村级)公共卫生考核督导记录表
重点人
群管理
流动儿童管理：是否制定有流动儿童预防接种管理制度和方案，有一项为没否扣1分。
5
接种管理：是否建立健全流动儿童接种资料，有一人未建立预防接种卡，视为不完整，扣1分。
5
流动儿童摸底调查：查看摸底资料（计划、总结及原始报表），每季度开展一次摸底调查工作。否扣1分。
5
是否有流动儿童查漏补种资料，是否有针对流动儿童宣传资料，有一项为否，扣1分。
5
预防接种信息化：硬件到位，儿童资料录入完毕（2005年至今），现场查看并演示，演示不熟练或录入不完整各扣1分。
10
信息系统数据及时上传率：每次接种完成后，24小时及时上传，必须在3天录入上传完毕，如不及时扣1分。
5
信息系统备份及时性和完整性：每次接种完成后，24小时及时备份，不及时扣0.5分;至少有两种以上不同途径备份，少一种扣0.5分。
公卫表2
健康教育督导记录表
乡镇（卫生院） 20年月日
项目
督导容
分值
得分
备注
组织管理
是否成立健康教育管理组织、专兼健康教育工作人员（查文件）、村卫生室健康教育督导方案。缺1项扣1分。
4
是否制定年度工作计划，无计划的扣1分。
3
健康教
育管理
乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心健康教育印刷材料发放每年提供不少于12种容。少1种扣0.5分。是否放置在村卫生室、诊室、输液大厅等处。未放置扣0.5分。
10
对突发公卫事件，未按有关法律法规及时采取有效措施，隐瞒、缓报、谎报造成不良后果的，一票否决。
20
发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，拒不服从上级管理部门的统一调遣、统一管理或不按要求组织实施的，年度所有工作一票否决，停止公卫经费、零差率专项补助和一般诊疗费的拨付。
督导记录单公卫
石镜乡村卫生室基本公共卫生服务督导记录单
村卫生室督导日期：年月日
一、项目进度：
1、健康档案共建档份，建档率%。
2、知识讲座次，总人次，平均人。
宣传栏期。
3、儿童保健人次，任务完成率%。
4、孕产妇保健人次，任务完成率%。
5、老年人健康管理人次，任务完成率% 。
6、高血压管理人次，完成次随访人次，规范管理率%。
糖尿病管理人次，完成次随访人次，规范管理率%。
精神病管理人次，完成次随访人次，规范管理率%。
二、目前存在主要问题：
三、整改意见：
被督导村室（盖章）：督导人（签名）：
村卫生室主任（签名）：
注：本督导表一式两份，督导结束后反馈给村室一份，由其对照落实整改。
基本公共卫生服务项目组织管理督导表
被督导单 位
内容
标准
督导记录
工作部署和调度 （6分）
查看会议纪要或记录 是 否 有局班子或党组研究基本
局班子或党组研究基本公共卫生服务事项 得3分，制定的工作方案或通知完全涵盖原 12项所有工作内容得0.5分， 目标任务数 与州级工作通知内容一致得0.5分，进行了 责任分解的0.5分， 定期调度项目进展得 1.5分，
题和困难 是 否 得到解决。
资金管理和预算 （4分）
资金管理办法基于（黔财社〔2020〕157号 制定或转发得1分； 与财政局联合下发的1 分；预算了2021年度基本公共卫生服务项 目经费得1分，预算县级补助经费 足额得1 分。
资金管理办法 是（制定 转发） ；是 否 与财政局 联合下发；是 否 预算了2021年度基本公共卫生服务项 目经费，预算县级补助经费 是 否 足额。
患者纳入管理情况得1分，抽查上转患者服 况，是 否 抽查上转患者服务情况。
务情况得1分。
所负责项目年度工作计划目标任务与县卫 所负责项目年度工作目标任务 是 否 与县卫生健康局一
妇幼保健 院（4 分）
部门协作（4分）
生健康局一致的1分；定期向县卫生健康局 反馈项目进展情况得1分，所负责项目存在 问题明确整改责任人得0.5分，按时限全部
所负责项目年度工作目标任务 是 否 与县卫生健康局一 致；是（频率： ） 否 向县卫生健康局反馈项目进展 情况；所负责项目存在问题 是 否 明确整改责任人， 存在问题按时限开展整改： 全部整改 部分整改 尚未
整改得1分， 部分整改得0.5分；抽查下转 整改；是 否 抽查下转高血压、糖尿病患者纳入管理情
分，明确整改时限得1分， 按时限全部整 明确整改时限， 按时限开展整改： 全部整改 部分整改
基本公卫妇幼服务项目督导表
第 3 页 共 3 页 日期：
本扣 8 分，少 5 本及以上该项不得分。
数据吻合性 （10 分）
0-6 岁儿童健康管理登记册 数据不吻合不得分
在抽样乡（镇）现场随机抽查 1 个村， 核查该村 1-3 月上报的新生儿访视数 与村级 0-6 岁儿童健康管理登记册及 健康档案数据的吻合性。是/否
存在问题：
第1页共3页
一级指标 二级指标 三级指标 考核对象
考核内容
考核指标
考核方式
得分
项目执行
早孕建册率（12 分）
孕妇健康管理 率（8 分）
现场抽查 10 份不失访的、已结案的
按照《规范》要求，在时限内建 早孕建册率≥85％，得 12 分；早孕建册率
档，并完成第一次产检所有内容 <85%，得分=早孕建册率/85%×12 分;
《孕产妇健康管理档案》，电话或入
按照《规范》要求，在时限内完 性；考核年度按《规范》规范要求完成儿童 电话或入户核实 1 人真实性(是/否)
理（10 分）管理（2 分）
成儿童健康管理频率
访视并有相关记录。
和规范性（是/否）。
项目执行
被抽查村的两个册子填写规范、完整给 4 每个乡镇随机抽取一个村卫生室查看
村级表卡
村 级 表 卡 册 填 册填写部 0-6 岁儿童花名册、0-6 岁儿童 分，填写不完整扣 1 分/本，不规范扣 1 分/ 0-6 岁儿童花名册、0-6 岁儿童管理登
孕产妇健
门
关表格
录。
康管理
（10
分）
村
级
表
卡
册
填
村 册
级表卡 填写部
孕产妇管理登记册
写（6 分）
门
基本公共卫生妇幼项目督导检查情况通报
基本公共卫生妇幼项目督导检查情况通报根据县卫生局关于基本公共卫生项目工作安排及县基本公共卫生妇幼项目年初目标责任考核要求，县妇幼保健院认真组织、扎实安排部署，抽调基层保健科人员5人分5个小组在卫生局的统一组织下，严格按照《基本公共卫生妇幼项目督导考核表》采取查阅资料、上下核对、电话访谈的方法，利用5天时间对全县19个镇卫生院及6个分院的基本公共卫生妇幼项目工作进行了全面综合督导检查,现将督导检查情况总结如下：一、工作成绩（一）规范组织管理，严格绩效考核。
各镇卫生院、分院能够依据县级基本公共卫生妇幼项目目标责任合同及年初项目会议精神，制定适宜本辖区的基本公共卫生妇幼项目实施方案、计划、资金管理办法和绩效考核方案，签订村级项目目标责任合同书，并将妇幼项目工作纳入医院日常管理议程。
各镇能够认真履行例会制度，永乐、青铜、柴坪、西口等镇专干例会安排扎实，记录详细。
高峰、茅坪、青铜、永乐镇各类资料收集齐全，装订成册。
云镇、茅坪、西口、柴坪、回龙等镇由医院组织了村级半年、年终考核，云镇、回龙等镇卫生院兑现了村级半年、年终项目经费。
西口镇对专干每月下乡补助300元，永乐、茅坪、西口等镇对村医奖罚分明，有力的提高了镇村级工作积极性。
（二）加强项目培训，提高村医素质。
各镇卫生院、分院均能够按照年初工作要求，开展村级保健人员的业务培训。
永乐、青铜、张家、大坪、西口等镇制定了详细的培训计划，年内开展2期项目知识培训，培训采用参与式的方法，将孕产妇、0-6岁儿童保健知识及重点人群健康教育培训方法培训到每位村级保健人员，有效地提高了村级保健人员业务素质。
每次培训有通知、教案、报到册、试卷、成绩单、总结，资料齐全。
茅坪镇妇幼专干将项目信息制作成图文并茂的幻灯片在职工会议上进行培训，提高了院内职工项目知识知晓率。
（三）大力开展健康教育宣传，提高项目知识知晓率。
各镇卫生院及分院能够通过黑板报、散发传单、刷写固定标语、入户面对面交流、开办健康教育课堂等方式开展健康教育宣传活动。
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5、发现高危儿和体弱儿有无登记，是（）否（）转诊。
6、询问儿童家长：保健手册是（）否（）发给儿童家长，是（）否（）持保健手册体检，服务券使用是（ ）否（ ）规范，是（ ）/否（ ）享受免费服务。
孕中期是否做过产前筛查。
产后访视2次
抽查10名孕产妇进行核实。
3、孕中期检查情况：检查是否规范，健康教育、高危筛查情况。
4、孕晚期随访（检查）情况：及时随访情况，检查是否规范，健康教育、高危筛查情况。
5、产后访视情况：是否进行家访。
6、产后42天检查情况
7、保健手册、管理登记册、健康档案是否规范运行。服务券是否规范使用。
毛市镇基本公共卫生妇幼保健项目督导记录表
督导单位： 督导时间：
项目
督导内容
检查方法
督导记录
孕产妇保健管理
1掌握辖区内孕产妇信息，孕建期册情况。
查验建册本，是否免费，是否按规范要求开展免费服务，未开展___________项目。
1、辖区内应管理产妇人数：实际管理人数：，管理率%；
按总人口1%计算：早孕建册率达80%以上， 系统管理率达到80%以上；
5、服务券使用是（）否（）规范，是（）否（）实行双签。
抽查10名儿童进行核实。
1、按辖区人口7%推算管理0—6岁儿童基数，系统管理率达80%以上；
辖区内0-6岁儿童应管理人数：，实际管理人数：，管理率%；
2、查验儿童保健手册、健康档案、儿童保健登记台帐：有（ ）/无（ ）
3、0-6岁儿童建册人数人，3岁以下儿童______人，系统管理人数人，系统管理率%；
5、是、否进行家访，是、否规范。
6、保健手册是、否发给孕妇，孕妇是、否持保健手册产检，服务劵使用是、否规范，孕产妇是、否享受免费服务。
7、乡镇卫生院、村卫生室是、否公示孕产妇及儿童基本免费服务项目，孕产妇及家属是、否知道基本免费服务项目。
2、孕早期检查情况：检查是否规范，健康教育、高危筛查情况。
检查项目是否齐全、有无缺漏项，是否免费。发现高危是否转诊。高危管理是否到位。
2、查验孕产妇保健手册、健康档案（纸质、电子版）、孕产妇保健登记台帐：有（ ）/ຫໍສະໝຸດ （ ）；______________。
3、现有产妇___人，早孕建册人数人，建册率___%，孕产妇系统管理人数人，系统管理率___%；产后访视人数____,产后42天检查人；
4、按规定填写《孕产妇保健手册》，各项记录真实、完整、字迹清楚，并认真筛查高危孕产妇，严格进行高危分级管理和转诊，现有高危孕妇___人，高危管理_____人，有、无高危个案管理登记。
7.保健管理率及管理质量
1、是（）否（）免费。
2、检查项目是（）否（）齐全、有（）无（）缺漏项，是（）否（）免费。
3、保健手册和服务券是（）否（）发给儿童家长，是（）否（）持保健手册体检，是（）否（）享受免费服务。
4、按规定填写《儿童保健手册》及儿童健康管理档案，各项记录真实、完整、字迹清楚，并认真筛查体弱儿，严格进行分级管理和转诊。
7、家长是（）否（）知道儿童基本免费服务政策，卫生院、村卫生室是（）否（）告知家属定期带孩子做健康检查。
工作特色及存在问题：
督导人员 ：督导单位领导签字：
工作特色、存在的问题及整改意见：
督导人员：督导单位领导签字：
毛市镇基本公共卫生妇幼保健项目督导记录表
督导单位：督导时间：
项目
督导内容
检查方法
督导记录
儿童保健管理
1.儿童建册情况
2.新生儿家庭访视及满月管理
3.3、6、8、12个月保健管理
4.18、24、30、36个月保健管理
5.4—6岁儿童健康管理
6.是否按规范要求免费服务项目；