2017医院护理安全警示教育
2017年护理警示教育ppt
优化护理工作流程与操作规范
对现有的护理工作流程进行全 面梳理和优化，减少不必要的 环节和操作步骤。
制定详细的护理操作规范，明 确每项操作的具体步骤和要求 。
推广使用护理操作标准化流程 图和视频教程，方便护理人员 学习和掌握。
实Hale Waihona Puke 定期检查与考核建立定期的护理安全检查制度，对护 理工作中的安全隐患进行及时排查和 整改。
03
护理不良事件案例分析
案例选择原则及来源
选择原则
代表性、针对性、教育性强，能 反映护理工作中常见问题及风险 点。
来源
医院内部不良事件报告系统、相 关文献资料、网络报道等。
典型案例剖析与讨论
02
01
03
案例一
患者跌倒事件
事件发生经过
患者因地面湿滑在卫生间跌倒，导致骨折。
原因分析
地面清洁不及时、防滑措施不到位、患者自身因素等 。
80%
保障患者安全
提高护理质量，降低护理风险， 保障患者生命安全。
目标与任务
目标
提高护理人员风险意识和责任意识，规范护理行为，降低护理不 良事件发生率。
任务
开展护理警示教育活动，包括案例分析、经验分享、技能培训等 ；加强护理质量监控和风险评估；建立护理不良事件报告和处理 制度。
02
护理安全风险点识别与评估
提高护理人员应急处理能力
加强护理人员应急处理技能培 训，提高应对突发事件的能力 。
定期zu织护理人员参加应急处 理知识讲座，了解最新进展。
鼓励护理人员积极参与应急处 理实践，不断积累经验。
开展模拟演练活动
定期zu织模拟演练活动，模拟真 实场景，提高护理人员应对能力
。
护理安全警示教育案例
事故经过
某医院神经内科护士在为患者更换导 尿管时，未按照标准操作规范进行， 导致导尿管插入不深，尿液外渗，造 成患者皮肤浸泡受损。
事故发生后，医院及时采取补救措施 ，更换导尿管并做好患者皮肤护理， 但患者仍因皮肤受损引发感染，经治 疗后好转。
事故原因分析
01
护士在操作过程中未严格按照医 院规定的操作规范进行，导致导 尿管插入不深，尿液外渗。
健康。
提高护理人员的自我保护意识， 增强对患者的责任心和关注度。
建立完善的医院管理制度，加强 护理人员的培训和管理，确保患
者的安全和健康得到保障。
03 案例三：缺乏沟通导致的 医疗纠纷
事故经过
患者是一位62岁的男性，因高血压和糖尿病入院治疗。在入 院时，医生与患者及其家属进行了沟通，但家属对医生的告 知未给予充分理解。
事故原因分析
护士责任心不强，未严格执行三查七对制度，未仔细核对药物名称和患者信息。 药品管理不规范，药品摆放混乱，容易造成药品混淆。
护理操作流程不完善，缺乏严格的审核和监督机制。
警示教育重点
提高护士的责任心和安全意识，严格遵守三查七 对制度，确保药品使用安全。
加强药品管理，规范药品摆放，避免药品混淆。
事故原因分析
护士责任心不强，对规章制度 重视不够，未严格遵守“三查
七对”制度。
护理部门对护士的培训和监 督不到位，未能确保护士熟 练掌握和遵守相关规定。
医院对规章制度的执行和监督 存在疏漏，缺乏有效的惩罚机
制。
警示教育重点
01
02
03
04
提高护士的责任心和安全意识 ，强化对规章制度的重视和遵
守。
完善护理操作流程，建立严格的审核和监督机制 ，确保护理操作规范和安全。
护理安全警示教育PPT
医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。
专家点评
案例介绍：
患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。
患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录奥美拉唑80mg\bid（处理医嘱正确），治疗护士审核未发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶，均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报告护士长、科主任，立即改正。
事件原因分析：
案例介绍： 2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。 专家调查分析结论： 新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
护理安全警示教育
保障患者生命安全的必备条件 提高护理水平的关键所在 评价护理质量优劣的重要指标 护理质量管理的基础 良好社会效益和经济效益的保证
认识护理安全 护理安全是护理高质量的基础， 是优质护理服务的关键。
我们不可能在没有安 全的情况下拥有质量 ！！！
挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得沙丁 鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高好几倍。但 是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返航的路途又很长， 因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码头就死了，即使有些活的 ，也是奄奄一息。只有一位渔民的沙丁鱼总是活的，而且很 生猛，所以他赚的钱也比别人的多。该渔民严守成功秘密， 直到他死后，人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条 鲶鱼
原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌生，就 会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后，也会紧张起来 ，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着回到港口。
漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识，才 能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕，懈怠斗 志。
护理不良事件：是指不符合常规护 理和治疗，预期结果之外所发生的 非正常事件。包括压疮、坠床、跌 倒、医嘱错误、用药差错、管道脱 落、药物外渗、严重输液反应、意 外事件（烫伤、自杀、走失等）情 况。
3、发生护理不良事件后，科室要积极采取补救措 施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
4、发生严重护理不良事件后，护士长组织科室护 理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教 训，提出整改措施，并进行跟踪督查。
5、发生严重护理不良事件的各种有关记录、检验 报告、药品、物品、器械等均应妥善保管，不得 擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
护理不良事件主动报告制度
医院护理安全警示教育培训PPT文档共44页
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❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
医院护理安全警示教育培训 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
护理安全警示教育
护理安全警示教育主讲人：黄芬梅地点：会议室时间：2017年3月组织全体护理人员进行护理安全警示教育，旨在通过对护理工作中易发生差错及事故的重点环节进行讲解和个案分析，提高全体护理人员对法律法规、护理程序、护理责任和职业风险相关知识的理解，提升工作责任心和职业道德修养，强化护理安全防范意识。
通过护理人员安全警示教育，有效增强护理人员防范差错事故的能右手。
??。
病例2?：?一位护士，拎着止血带，拿着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。
排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一针见血。
松开止血带，粘胶布。
不好！针柄和针梗断开。
护士下意识的用手捏针头，没捏住，又一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。
医生来了，帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。
又一场官司产生了。
?经验和教训：作各种注射记得带上治疗盘或治疗车，不要图方便。
??病例3?：?一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。
手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。
值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。
值班护士“唔”了一声，没动地方。
当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。
没有人再去看病人。
不久，病人死了。
判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。
经验和教训：患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。
?应。
??进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。
一位老一点的护士值班。
护士说：医生，请你写上剂量。
医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。
结果病人血压下降，再也没升上来。
?经验和教训：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。
?病例7：?有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。
护士严格按操作规程配臵了试敏液并做了试敏。
结果“阴性”。
按医嘱为病人静点青霉素。
护理安全警示教育案例
CATALOGUE 目录•案例一：忽视操作规范导致的安全事故•案例二：不注重自我保护导致的意外伤害•案例三：缺乏沟通导致的医疗纠纷•案例四：护理人员技能不足导致的安全隐患•案例五：管理不当导致的医疗事故导致的安全事故案例一：忽视操作规范导致的安全事故•请输入您的内容护导致的意外伤害某医院急诊科护士小王，在给一位急性肠胃炎患者输液时，为了节省时间，没有按照医院规定操作，未检查药液质量、未进行皮试，直接将药液输入患者体内。
半小时后，患者突然出现呼吸困难、口唇发绀、面色苍白等症状，怀疑是药物过敏反应，紧急抢救，但最终患者因过敏性休克抢救无效死亡。
事故经过小王在给患者输液时，未按照医院规定操作，未检查药液质量、未进行皮试，直接将药液输入患者体内，导致患者过敏性休克死亡。
小王缺乏自我保护意识，对药物过敏反应的风险认识不足，对患者的生命安全不够重视。
医院对护理人员的自我保护意识和安全操作培训不到位，缺乏有效的监管措施。
事故原因分析严格遵守医院规定和操作流程，确保患者的生命安全。
增强护理人员的责任心和职业道德教育，提高对患者的生命安全的重视程度。
加强护理人员的自我保护意识和安全操作培训，提高对药物过敏反应等风险的识别和应对能力。
警示教育重点的医疗纠纷事故经过患者是一位62岁的男性，因高血压和糖尿病入院治疗。
在入院时，医生与患者及其家属进行了沟通，但家属对医生的告知未给予充分的理解和重视。
在患者入院后的第二天早上，护士在给患者进行输液操作时，患者突然出现呼吸困难、心率加快等症状，经紧急抢救后脱离危险。
但家属对此事表示不满，认为医院存在医疗事故，并向医院提出了索赔要求。
医生与患者及其家属的沟通不够充分，未能明确告知患者及家属在输液过程中可能出现的风险及注意事项。
护士在给患者输液时，未对家属进行再次告知和签字确认，也未询问患者是否有过敏史等相关信息。
患者及其家属对医疗操作的风险和注意事项缺乏足够的认知和重视。
事故原因分析警示教育重点加强医护人员与患者及其家属的沟通与交流，确保患者及家属充分了解医疗操作的过程、目的、风险和注意事项。
医院护理安全警示教育
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六、护理不良事件的防范及处理： 1、有护理风险防范制度及措施，对
护理质量定期进行分理部积极采 取有效措施，尽量减少或消除不良后 果。 3、发生护理不良事件后，科室应妥 善保管有关记录、标本、化验结果及 相关药品、器械等，不得擅自涂改、 销毁。
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1、口头报告：发生严重不良事件时， 知情人员立即向护士长、科主任、总 值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告：知情人员书面填写 《护理不良事件报告单》上报护理部。
3、网络报告：知情人员登陆医院内 网，填写完成《护理不良事件报告单》 电子表格，以电子邮件形式报告。
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五、奖罚机制： 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改
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2、巡视病房不及时，未能按照 级别护理要求巡视病房，个别护 士在值班时睡觉，甚至夜班如无 新入院病人，很少进病房。同时 责任护士在进行宣教时，对导管 滑脱的注意事项未告知患者或家 属，导致患者在不注意的情况下 造成管路滑脱。意识不清的患者 自行拔除导尿管，造成尿管断裂。
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七、不良事件上报流程
发生不良事件时
立即报告护士长、科室主任
采取急救措施，患者病情稳定后
报护理部及相关部门
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2012年护理不良事件
2012年共上报护理不良事件49 例 给药错误18例、摆药错误3例、 针刺伤2例、跌倒2例、管路滑脱 1例、医嘱查对执行错误9例、烫 伤1例、其他12例
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4、发生护理不良事件后，所在科室 认真填写《护理不良事件报告单》， 护士长应对事件发生过程及时调查， 在一周内组织科内讨论分析原因、影 响因素及管理等各个环节，提出改进 意见及方案，并跟踪改进措施落实情 况，护士长应对科室意见或方案提出