医院护理安全警示教育培训

什么是不良事件
护理不良事件：是指在护理工作中，不在计 划中、未预计到或通常不希望发生的事件， 常称为护理差错和护理事故。
护理不良事件的分级（香港医管局）
• 0级：在执行前被制止（潜在不良事件）。 • 1级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • 2级：轻度伤害，生命体征无变化，需临床观察和轻微处
理，如表皮发红、擦伤等。 • 3级：中度伤害，生命体征部分改变，需进一步临床观察
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6.特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作 必要的宣教以协助观察。
7.药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首 次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调 整速度。实在忙不过来时，请家属协助观察。
和简单处理，如测血压、脉搏、血糖之次数比平常次数多， 影像检查、抽血、缝合、止血治疗、1-2剂药物治疗。 • 4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别和 急救处理。 • 5级：极重度伤害，永久性功能障碍。
院外
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不良事件及分析
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句： 什么时间打开了？事后，患儿和陪人 发生了不同程度的不良反应，多次到 医院要求赔偿。
提示：护士有职业护士证不假，但是，当不 知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注 射药物，出事就糟糕了。
保护自己是最重要的。
事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理 术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医 嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了， 第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对 医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍 然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出 血的情况。
从中应该吸取的经验和教训
1.操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一 切已处置妥当。
2.患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记 录。
3.健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和 接受能力。
4.各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不 可随意调换。
5.常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医 生核对剂量。
教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄 各种执行单，核对后再签字。2.任何时候不要有 侥幸心理，查对制度不能走过场。
事件8：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚
上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注 射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理， 到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护 士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3 天，才消肿，没导致坏死。
• 第一季度：漏发药3例，抽错血2例，接错水1例，跌倒1例， 导管滑脱1例，针刺伤1例，延误检查的1例，腕带过敏1例， 烫伤的1例，未履职2例（基数药品过期1例，CT增强使用 留置针不当1例）
护理不良事件的发生原因： 1、责任心不强，对病人关爱不够。 2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。 3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、 分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流 程、吸氧，手卫生等）。 4、医患沟通、护患沟通不到位。 5、其他因素。
事件4：一位甲状腺术后的病人， 感觉憋闷，医生吩咐护士带其去 走廊活动，次日清晨，病人窒息 死于床上。护士承担所有的责任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。
2、未及时巡视病房。
事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个
职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严 格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果 “阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不 一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护 士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心 电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效 死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定， 专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为， 护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计 不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就 确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病 人有可能免于死亡。
分析原因：
1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
事件2：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说： 患者行导尿术后无尿液排出。交 班后到患者床前查看，发现尿管 和尿袋内无尿液。检查后发现导 尿管的管道夹子未打开，打开后， 尿液顺利排出。
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
事件3： 患者常规输液，液体未滴完， 护士拔了针，发现还有液体后给患者 解释，并重新进行输液。
分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
防范措施 ：如果护士忙得实在顾不上巡视， 可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不 能肿！否则会坏死！” 如此，若输液处有渗漏， 病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！”
经验是：忙时，有劳家属代观察！
院内
• 2014年62例----
• 2015年上半年27例（第一季度14例， 第二季度13例）
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群 当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。
事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买了 一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自 己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所 的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里 屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进 一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格 便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉 素”，而标签却是“”先锋霉素5号。
护理安全警示教育及不良事件分析
什么是护理安全
• 护理安全：是指患者在接受护理过程中， 不发生法律和规章制度允许范围以外的心 理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺 陷或死亡 。
什么是安全护理
• 安全护理是指护理人员在进行护理工作中， 要严格遵循护理制度和操作规程，准确无 误地执行医嘱，实施护理计划，确保病人 在治疗和康复中获得身心安全 。