医学影像学对比剂应用指南

医学影像学对比剂应用指南1 医学影像学对比剂1.1 定义医学影像学对比剂是指医学影像学检查和介入治疗中为了增加某一内脏组织或腔道对比度，从而更加清晰地显示器官或腔道的形态、轮廓及病变特征，常需要应用的某些特殊物质，这种物质就叫医学影像学对比剂（constrast medium）。

在计算机体层摄影（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和超声医学中也叫增强剂（enhancer）。

对比剂是可以通过某种特定的途径引入人体，从而使某器官或组织产生影像对比的无害物质，在医学影像学诊断和介入性治疗中起非常重要的作用，为临床医学提供了更为精确的解剖学和病理学甚至是分子医学影像学的重要信息。

1.2 分类医学上把根据对比剂使对比区的器官或组织的密度/信号减低或增高而分成阴性对比剂和阳性对比剂两类。

1.2.1 阴性对比剂阴性对比剂有气体和液体阴性对比剂。

气体对比剂，是指因医学影像学诊断的需要，将比重低于软组织的气体如空气、氧气和二氧化碳等气体引入所需检查的器官内或其周围间隙，使其密度减低而显影，良好地衬托出欲显示的靶点组织与器官。

以往多用于胸腔、腹腔、蛛网膜下腔、关节囊等部位，以增强对比性。

目前，很少使用。

1.2.1.1 空气——优点：来源方便，一般无不良反应、吸收慢、停留时间长。

——缺点：误注入血管后容易形成气栓。

1.2.1.2氧气——优点：在对比区弥散好、吸收快、形成气栓的机会较少、检查术后反应少。

——缺点：使用麻烦、在体内吸收快、检查时间较短不宜完成诊断。

1.2.1.3二氧化碳、氮气——优点：同氧气。

——缺点：制备麻烦，来源困难。

1.2.2 阳性对比剂阳性对比剂为原子序数高、比重大的物质，用于医学影像学的有医用硫酸钡剂和碘对比剂两种，钡剂是胃肠道X线检查的理想对比剂。

碘制剂分尿路排泄型有机碘对比剂、胆道排泄型有机碘对比剂、无机碘及油脂类碘制剂。

还有一些不在此范畴的对比剂，如超声对比剂。

1.2.2.1钡剂医用硫酸钡（barium sulfate）为白色粉末，略带石灰味。

原子序数高，不易为X线穿透，用于胃肠道钡气双重对比造影，不为黏膜吸收。

钡剂还偶可应用于支气管和膀胱造影。

钡剂在怀疑有胃肠道穿孔时应禁止使用，否则因漏入到腹腔中可引起粘连；怀疑有肠梗阻时也禁止使用。

1.2.2.2 含碘对比剂碘原子序数较高，能有效地吸收X射线，为人体最常使用的对比剂，特别是在心脏、大血管、泌尿道及胆道的应用。

1.3 对比剂引入人体的技术方法——直接引入方法·口服方法：如胃肠道双重对比造影·灌注方法：如钡气双重对比灌肠造影、支气管造影和子宫输卵管造影·穿刺注入方法：如关节腔造影、椎管造影、血管造影与介入性放射学治疗——间接引入方法·生理排泄方法：如静脉尿路造影、口服胆囊造影·生理吸收方法：如间接淋巴管造影·生理聚集方法：如淋巴结造影1.4 水溶性对比剂的理化特性1.4.1 水溶性对比剂的理化特性——有较高的吸收X线性能——容易合成——在体内、体外均呈高度稳定——完全溶于水——溶液渗透压低——生物学上呈“惰性”，即不与机体内生物大分子发生作用1.4.2 水溶性碘对比剂分型：——离子型单体对比剂——离子型二聚体对比剂——非离子型单体对比剂——非离子型二聚体对比剂离子型对比剂苯环上1位侧链为羧基盐（－COOR），具有此结构的碘对比剂水溶性高，在水溶液中可解离成阴离子（含三碘苯环）及阳离子（葡甲胺、钠、钙、镁）。

非离子型对比剂苯环上1位侧链为酰胺衍生物（－CONH），其水溶性很高，但在水中不解离。

单体对比剂指一分子对比剂仅有一个三碘苯环，二聚体对比剂指一分子对比剂含有两个三碘苯环。

分子结构中含碘量越高，医学影像造影图像的清晰度就相对越好。

离子型碘对比剂分子在溶液中被电离成带正、负电荷的离子，具有导电性，渗透压高。

非离子型碘对比剂分子不被电离，在溶液中是分子状态，无导电性，渗透压低。

在临床应用中离子型对比剂多以每100ml溶液含有固体对比剂多少克来表示其浓度，如60％泛影葡胺。

非离子型对比剂则以每毫升溶液中含有多少毫克碘，而不是整个碘化合物表示其含碘量，如350表示每毫升该溶液含碘350mg。

在含碘对比剂中粘度也是一个重要特性，它与分子大小、浓度及温度有关，凡分子大、浓度高、温度低时粘度就增大。

1.5医用硫酸钡混悬剂硫酸钡用于胃肠道X线造影，医用纯净硫酸钡为白色颗粒，无味，微溶解于酸和碱，耐热，附着于消化道黏膜后对黏膜无刺激反应，亦不与体液发生任何反应，口服后以其原型从肠道排出。

胃肠道造影时为了提高影像的清晰度，有时会采用钡气双重对比的方法，即在使用阴性对比剂的同时引入比重大的钡剂，两者混淆，以达到更好的对比效果，可以显示胃小区与胃小沟的微结构。

1.6 胆系用碘对比剂——胆影葡胺：静脉注射入血液后，主要从肝胆系统排出，在胆汁中的碘液可使胆管和胆囊显影。

——口服胆囊对比剂：口服胆道对比剂常用碘番酸，目前一般只用于CT胆系检查。

·可由胃肠道吸收。

·在胆道以足够的浓度排出。

·低毒性，不良反应少。

1.7 油脂类X线对比剂——碘化油对比剂：碘化油为含碘37％-41％的淡黄色粘稠碘油液，不溶于水，能溶于有机溶剂。

碘化油主要用于子宫输卵管及肿瘤栓塞治疗，亦可用于支气管造影、腔道、瘘管造影等。

——乙碘油：本品为碘与植物性脂肪酸乙酯的合成物，含碘36％-40％。

多适用于淋巴造影和肿瘤栓塞化疗等。

1.8 磁共振用对比剂磁共振所用的对比剂，其本身不产生信号，其信号对比来自氢原子核（即质子），磁共振对比剂可缩短某些质子的弛豫时间，从而间接地改变这些质子所产生信号的强度。

可分为下列两种：以缩短T1弛豫时间为主（使磁共振信号增强）或以缩短T2弛豫时间为主（使磁共振信号下降）。

还可使用一些无质子的物质或抗磁性物质，目前应用于胃肠道MRI造影。

MRI用顺磁性物质多为金属离子，含有外层不成对电子，其不成对电子数可为1～7个。

对于大多数顺磁性物质来说，其不成对电子数与其磁动量成正比。

在磁共振增强检查中，顺磁性物质对比剂低浓度时以T1弛豫时间缩短占优势，为阳性增强，而高浓度时以T2弛豫时间缩短占优势，为阴性增强。

超顺磁性铁对比剂造影后使信号降低，而极小的超顺磁性铁颗粒在重T1加权图像上可为阳性增强，后者常用于磁共振血管造影。

MRI对比剂使组织质子弛豫增强的能力称为弛豫效率，为对比剂浓度和弛豫率关系的斜率，弛豫效率除与对比剂性能有关外，还与主磁场强度有关。

超顺磁性粒子对比剂可造成局部磁场不均匀，水分子弥散通过此不均匀磁场时改变了激发后质子横向磁矩的相位，加速质子横向磁矩的失相位，从而缩短T2弛豫时间，引起增强后组织信号降低。

用重T1加权时因缩短T1弛豫时间亦可使组织信号增强。

2 碘对比剂的不良反应对比剂的不良反应是免疫学、心血管系统和神经系统紊乱的综合。

对比剂不良反应的发生率与很多因素有关，发生机制相当复杂。

水溶性尿路排泄X线碘对比剂为临床上用量最大、不同程度的不良反应最常见的碘对比剂。

口服硫酸钡一般无严重的不良反应，磁共振对比剂不良反应一般也不严重，且其不良反应的处理原则与碘对比剂基本相同。

2.1 一般性反应医学影像学检查中加压注射碘对比剂时，病人的一般性反应也因人而异。

一般都会在注射中和注射后出现眼、口、鼻、咽喉、肛门、尿道口、耳道等部位的灼热感，有人形容很热的感觉。

注射结束后，此反应即消失，并不需特殊处理。

2.2 特异性反应即变态反应，反应出现迅速，与剂量、注入方式、速度无明显关系。

分为轻度、中度及严重不良反应三种。

——轻度不良反应：表现为恶心、干呕、轻度呕吐、热感、局限性荨麻疹、轻度苍白或出汗样的皮疹、臂痛。

症状通常是自限性，一般无需特殊处理。

——中度不良反应：严重呕吐、广泛的荨麻疹、轻度低血压、虚脱、面部水肿、支气管痉挛或喉头水肿、寒战、头痛、呼吸困难、胸痛、腹痛。

反应短暂，需要及时对症给予处理，一般无生命威胁。

——严重不良反应：血压显著下降、休克、昏迷、惊厥意识丧失、肺水肿、心脏停搏甚至死亡、支气管痉挛及喉头水肿、心律失常、心肌梗死综合征。

可发生生命危险，必须紧急对症救治和科学处理。

2.3 物理－化学反应有学者认为系对比剂的毒性反应。

可能是由于药物的高渗透性、电荷和粘滞性引起的局部反应。

碘对比剂的毒性反应与其高渗透压及化学毒性可能有关，同时注射速度也可能是一个重要因素。

不良反应表现为局部疼痛和烧灼感、血管内皮损伤、红细胞损伤、肾功能损伤、心律失常、截瘫、惊厥、凝血机制障碍，还可发生窦房结和房室传导减慢、周围血管扩张、低血压，表现为神经紧张、大汗、尿失禁、反应迟钝、血压降低、甚至心跳骤停。

2.3.1 碘对比剂对神经系统的影响——轻度神经系统反应：表现为焦虑、头晕、头痛、烦躁、恶心、视力模糊，通常在注射时或注射后即刻发生，停用后自行好转，多数属于可逆的。

——较严重的神经系统反应：表现为偏瘫、失语、知觉丧失、惊厥或昏迷。

——碘对比剂还可以导致脊髓损伤性瘫痪。

——有报道称脑水肿、急性脑梗死、急性颅内出血、血脑屏障破坏、颅内肿瘤、转移瘤及有癫痫病史的病人在碘对比剂应用后发生抽搐的可能性增加。

——对已有脑血管病变者，在碘对比剂应用时则有发生脑缺血、脑梗死的可能，需要对症处理。

2.3.2 碘对比剂对心血管系统的影响血管张力的改变：所有高渗性对比剂均会引起全身血管的明显扩张，血压降低、皮肤潮红、发热等不适。

大量对比剂血管内注射可发生血液聚集，回心血量减少，对有心功能不全的病人可引起心肌缺血。

还有引起血管收缩的报道。

碘对比剂对周围血管张力的影响与血管床的生理特性、对比剂的种类和给药方法等有关。

快速注射碘对比剂时可引起血压的改变。

碘对比剂局部血管的并发症：注射部位血管疼痛、静脉炎和静脉血栓形成。

如果注入到血管壁内时可引起动脉壁剥离、动脉血栓形成。

这些反应与对比剂种类、剂量、静脉与对比剂接触时间和静脉血流速度有关。

碘对比剂对心脏的直接作用：据报道碘对比剂因含钠盐不论浓度如何，当注入冠状动脉后均会引起左心室的收缩力减弱。

离子型碘对比剂的渗透压数倍于血浆，当较大量的高渗碘对比剂短时间内注入血管内时，血容量随之会迅速增加，使心脏负荷加重，对原有心功能不良的病人威胁比较大。

2.2.3 碘对比剂对肾脏功能的影响高渗碘对比剂还可造成肾脏损害，在原有中度至重度肾功能障碍者，有一部分可加重肾功能损害。

使用碘对比剂后部分患者可表现为一过性尿检异常，如轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型等，以及尿酶升高、尿渗透压下降等不良反应。

对比剂对肾脏影响严重时个别病例还可出现对比剂肾病。