护士执业考点：医疗和护理文件的书写
护士执业考点：医疗和护理文件的书写护士执业考点：医疗和护理文件的书写
(一)护理文件的书写要求
(1)及时：必须及时，不可提早或拖延。
(2)准确、真实：必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。
(3)完整：各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏记录者应签上
全名，以明确职责。
(4)简明扼要：尽量简明扼要，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免笼统及含糊不清。
(5)清晰：护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，不得涂改、剪贴。
如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写
正确文字并签全名。
(二)护理文件的保管
(1)病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
(2)医疗护理文件应妥善保存。
住院期间由病房负责保管，出院
或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政部门所规定的保存
期限保管。
(三)护理文件的书写
(1)体温单上的各项目的记录
①体温：口腔温度用蓝“●”表示;腋下温度用蓝“×”表示;直肠温度用蓝“○”表示。
相邻体温符号之间以蓝线相连。
②脉搏用红“●”表示;心率用红“○”，相邻符号用红线相连。
③使用呼吸机患者的呼吸用表示。
④大便：未解大便记“0”;灌肠后的大便次数用“E”，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次记为3/2E，12/E表示自行排便1次，灌肠后排便两次;大便失禁记为“*”;“☆”表示人工肛门。
(2)医嘱单
①长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。
②临时医嘱：有效时间在24小时以内，一般只执行1次。
③长期备用医嘱(prn)：有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间方为失效。
④临时备用医嘱(sos)：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。
⑤一般情况下不执行口头医嘱，在手术过程中或抢救时，医生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误，方可执行。
抢救结束后，须由医生及时补写医嘱。
医疗与护理文件的书写
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刘军 刘军 刘军
810/Am 810/Am
李萍 王红 王红
8Am 4 王丽 √ 8Am 4 王丽 √
√ 腹腔穿刺
刘军
李萍
√ 青 霉 素 皮 试 刘军 810/Am 王红
（＋）
1、使用医嘱本
❖ 医嘱处理一般原则：
先临时，后长期 先执行，后转抄 临时医嘱处理后打“铅√” 长期医嘱处理后打“红√” 转抄医嘱打“蓝√”
❖ 如：心痛定10mg 舌下含服 st 肥皂水灌肠 at 8Pm
3、 长期备用医嘱
❖ 长期备用医嘱（p.r.n）：有效时间在24h以上，必要 时用，两次执行之间有时间限制
❖ 如：杜冷丁50mg im q6h p.r.n
4、 临时备用医嘱
❖ 临时备用医嘱（s.o.s）：12h内有效,必要时用, 过期未执行则失效
第十六章 医疗和护理文件记录
教学目标
❖ 掌握
记录的原则 病历的排列顺序 体温单的绘制方法 各类医嘱的处理方法 护理观察记录单的记录内容、方法 病室报告的交班内容、书写顺序、要求 护理病历的内容
医疗与护理文件
又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的 发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治 疗有重要的价值
❖ 体温曲线
符号：口温为“•”，腋温为“x”，肛温为“○”
每小格为0.2℃ 按实际测量度数，用蓝笔绘制于3542℃之间，相邻体温以蓝线相连
体温不升，于35℃线处划一“•”，并在蓝点处向下划箭 头“↓ ”长度不超过两小格，并与相邻温度相连
物理降温半小时后测量的体温以“ο”表示，划在物理降 温前温度的同一纵格内，并用----与降温前温度相连
护士执业资格考试医疗和护理文件的书写
护士执业资格考试医疗和护理文件的书写来源：文都图书医疗和护理文件的重要性及其书写是护士执业资格考试考察的要点，关于这方面的内容，我们要认真学习，基本知识如下：概述：（一）医疗和护理文件的重要性：1.提供病人的信息资料医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。
2.提供教学及科研的重要资料完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。
同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。
3.提供评价依据完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的重要标志之一，也是医务人员服务质量和技术水平的体现。
4.提供法律的证明文件完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。
在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。
（二）医疗和护理文件的书写要求。
（三）医疗和护理文件的保管要求：1.保管要求2.病历的排列顺序护理文件的书写：（一）体温单：1.体温单记录的内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时间，大便、出入液量、体重、特殊治疗、药物过敏等。
2.体温单上各项目的记录方法（1）眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。
（2）在40～42℃横线之间：用红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。
所填时间按24小时制记录，且一律用中文书写×时×分。
（3）体温曲线的绘制：绘制体温曲线用蓝笔。
（4）脉搏曲线的绘制：绘制脉搏曲线用红笔。
6第十六节医疗和护理文件的书写105
第一章基础护理知识和技能第十六节医疗文书和护理文件的书一、体温单1.眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。
2.用红色水笔在41-42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。
所填时间按24小时制记录，且一律用中文书写x 时x分。
3.体温符号：口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“x”表示，直肠温度以蓝“о”表示。
4.若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率，并于心率和脉率之间以红笔画直线涂满。
5.底栏填写：用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位（体温单前已注明）6.大便次数：每24小时填写前一日的大便次数。
①如未解大便记“0”；②灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E 表示，12/E表示自行排便1次，灌肠后排便2次，0/E表示灌肠后无大便；③大便失禁记为“*”。
二、医嘱单1、备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）①长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。
②临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，且只执行1次，过期尚未执行即失效。
2、医嘱的处理：临时备用医嘱。
医生直接写在临时医嘱单上，12小时内有效。
执行后注明执行时间并签全名。
过期未执行自动失效，由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。
3、注意事项：①所有医嘱必须医生签名方为有效。
一般情况下不执行口头医嘱，在手术过程中或抢救时，医生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误，方可执行。
抢救结束后，须由医生及时补写医嘱。
②护士应严格执行医嘱，但不能机械地处理和执行，如有疑问，应核对清楚，无误方可执行。
4.特别护理记录单记录方法：上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。
5.书写交班报告的顺序按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写。
基础护理学第十七章 医疗与护理文件的书写
PART
第二节 医疗与护理文件的书写
1
一、生命体征观察单（体温单）
用于记录住院病人生命体征及其它情况，体温单为表 格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、 住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便 次数、出入液量、体重、药物过敏记录及各种相关数据， 为医疗护理提供病人最基本的信息。
➢ 一、病历的类型 ➢ 1．按种类分 分门诊病历、门诊手册、急诊病历、急
诊留观病历、住院病历和家庭病床随访病案。 ➢ 2．按时间分 运行病历（住院现病历）和出院病历（
归档病历）。
二、病历的组成
➢ （一）门（急）诊病历的组成 ➢ （1）病历首页（门诊手册封面） ➢ （2）病历记录 ➢ （3）各种检验和检查报告单 ➢ （4）医学影像检查资料等
（3）住院患者的体温测量频次与时间
测量对象
频次
一般病人
1次/日
新入病人
2次/日×3天
T ＞ 37.5 ℃ 及 以 上 、3次/日T.P.R 大手术、病危患者
时间安排 15：00 7:00—15：00 7:00—15：00—19:00
体温达 到38.5℃及 q4h次 /日， T.P.R× 3 至 少 测 量 5 次 ， 7-11-15-
问题思考： 1．护士该如何书写和绘制体温单内容？ 2．上述医嘱属于哪种类型？有何特点？如何处理？ 3. 针对该患者如何书写护理病历和交班报告？
PART
第一节 1
医疗机构病历书写概述
一、医疗机构病历书写概述
病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历
跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的 第1天及跨月份的第1天需写月、日，其余只填日。生命 体征观察单为表格式，内容包括：眉栏各项及患者住院 周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率 /脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、血 氧饱和度（SP02）、中心静脉压（CVP）等。
护理医学护理学基础课件医疗和护理文件书写
学习内容
医疗与护理文件的记录与保管
目❖标医：疗与护理文件的书写
了解医疗和护理文件记录的重要意义
目 标：掌握医疗和护理文件记录的基本要求
掌握书住写院要病求案、的原保则管、要注求意事项和内容等 ( 五了类解文病件案的) 排列顺序
第一节 医疗与护理文件的记录与保管
一.医疗和护理文件记录的重要意义
及 时 记 录
观察病情
放置位置
病历夹 护士办公室
病历车 病案室
四. 病案的排列顺序
住院期间病历排列顺序 第 出院（转院、死亡）后病历排列顺序
一 节
有固定的排列顺序
入院病历排列顺序
• 体温单 • 医嘱单 • 入院记录 • 病史及体格检查 • 病程记录（手术．分娩记录等） • 会诊记录单 • 各种检验和检查报告 • 护理记录单 • 住院病案首页 • 门急诊病案
临时备用医嘱 （sos）
哌行(失上制哌如哌腹肥有须如内流安临替医只用“如哌。替，皂替部效，注效：科质茶：时啶执未替)嘱如啶水啶B：两则指行时如。明时护每饮碱医过超行用啶，5在，间5停间灌次有：：:理食0次病5嘱时00一 ”病该每处止超需m5肠0执效.m常未1执次 。0情单m医次理g后过在g行m时规a执g。需i)行需嘱按。方2一gmtip，间间m行4i要o8上规失m定i后要hms停有即在Pq时以o用定效时mT需6时s失止时2s执上s红的。间h.未t4o效i记才后间.，行笔s间内hp用d(r限录方以执未必写，隔执n
相邻两次体温用蓝线相连（出现中断时相邻的两点 之间不连线）。
特殊情况：
① 物理降温半小时后测得的体温？
✓ 在物②理降体温温前过温低度时的同（一T纵≤3格5内℃，）用？“○”表示，以红虚线 ✓ 和半在物小③3理时5降后体℃温体线温前温处若的不划与温变上上度或体相上次温连升温符；只度号须差，在异记并录较在单大符上号或记下与录划病。向情下不箭符头？，
医疗与护理文件的书写
三、出入量记录单
• 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手 术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患 者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状 况，对掌握病情、确定治疗很重要。
正常成年人每日水的出入量
水的入量（ml）
水的出量（ml）
饮水
1000～1300 皮肤不感性蒸发 500
140 38
130 37.5
120 37
110 36.5
100 36
× ×× ×
·· · ○ ··
·
○
··
· ·· ·
90 35.5
80
物理降温的绘制
脉搏曲线的绘制 • 用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连， • 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温
符号外划“○”。
时
间
4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12
相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满
脉短绌的绘制
呼吸曲线的绘制 • 也可以用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写
计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记 呼吸应当记录在上方； • 使用呼吸机的患者以黑笔画
16
17
18
18
16
16 16
呼吸的填写
• 用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位 ➢ 大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”， 大便失禁记“※”，人工肛门记“☆”，灌肠符号用 “E”表示，12/E ➢ 尿量：记前一日的总量 ➢ 出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母 为入量
大便（次） 1
0
※
1/E 0/E
医疗和护理文件的书写--护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十六节讲义
正保远程教育旗下品牌网站美国纽交所上市公司(NYSE:DL) 上医学教育网做成功医学人护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十六节讲义基础护理知识和技能第十六节医疗和护理文件的书写一、概述（一）医疗和护理文件的重要性1.提供病人的信息资料医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。
2.提供教学及科研的重要资料完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。
同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。
3.提供评价依据完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的重要标志之一，也是医务人员服务质量和技术水平的体现。
4.提供法律的证明文件完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。
在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。
（二）医疗和护理文件的书写要求1.及时医疗和护理记录必须及时，不可提早或拖延，更不能漏记，使记录资料保持最新。
2.准确、真实医疗和护理记录的内容必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。
3.完整医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。
医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。
4.简明扼要医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。
5.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。
医疗与护理文件的书写PPT课件
知识准备
a. 体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案 室长期保存。
b. 病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 (2)病历排列顺序 ①住院期间病历排列顺序 a. 体温单（按时间先后倒排）。 b. 医嘱单（按时间先后倒排）。 c. 入院记录。 d. 病史及体格检查。 e. 病程记录（手术、分娩记录单等）。 f. 会诊记录。 g. 各种检验和检查报告。 h. 护理记录单。 i. 住院病历首页。 j. 门、急诊病历。
知识准备
1. 体温单 体温单用于记录病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、体温、脉搏、呼 吸及其他情况（如出院、入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、 体重等）。住院期间的体温单排在病历最前面，以便于查阅。 (1)眉栏 ①用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号、日期、住院日数等项目。 ②填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到 新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。 ③“住院日数”从入院后第一天开始写，直至出院。 ④用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十 四日为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作 为分子填写。 (2)40~42 ℃线之间 用红钢笔纵行在40~42 ℃横线之间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死 亡时间，时间应使用24小时时间制，如“转入于二十点三十分”。转入时间由转入病室填写。
知识准备
（5）考核 各项医疗护理记录，如整体护理表格的填写、危重病人护理观察记录等可在一定程度上反 映出一个医院的医疗护理服务质量、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料， 又是专业技术评定、护理人员考核的参考资料。 （6）法律依据 医疗和护理记录属合法文件，为法律认可的证据。其内容反映了病人住院期间接受治疗护 理的具体情形，在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的 证明。凡涉及以上诉讼案件，调查处理时都要将病案、护理记录作为依据加以判断，以明确医 院及医护人员有无法律责任。因此，只有认真对待各项护理的书写,并对病人住院期间的病情、 治疗、护理做及时、完整、准确的记录，才能保护护士自身的合法权益。 2. 记录的原则 及时、准确、完整、简要、清晰为书写各项护理记录的基本原则。 （1）及时 医疗护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新 资料。
基础护理学-医疗和护理文件的书写考点汇总
医疗和护理文件的书写
一、概述
1.医疗护理文件书写及时、清晰、简明等。
2.眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。
3.红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院、手术、分娩、转入、转科、出院、死亡。
4.口腔温度蓝“●”，腋下温度蓝“×”，直肠温度以蓝“〇”。
5.脉搏红“●”，心率红“〇”
6.灌肠后用“E”；大便失禁“*”；“☆”人工肛门
二、护理文件的书写
医嘱单
注意口头医嘱和书面医嘱的处理
交班内容
患者大便失禁，护士需将此内容用符号形式记录在体温单上，表示便失禁的符号是
A.“O”
B.“×”
C.“.”
D.“E"
E.“*”
『正确答案』E
『答案解析』大便失禁“*”。
急诊护士在抢救过程中，正确的是
A.任何情况下，护士不执行口头医嘱
B.输液瓶、输血袋用后及时按医用垃圾处理
C.急救药品的空安瓿经患者检查后方可丢弃
D.抢救完毕，请医生第2天补写医嘱与处方
E.口头医嘱向医生复述一遍，经双方确认无误后方可执行
『正确答案』E
『答案解析』急诊护士在抢救过程中，口头医嘱应向医生复述一遍，经双方确认无误后方可执行。
医疗和护理文件书写PPT【69页】
福建中医学院模拟教学医院体温单
→普外 姓名李娟 科别内 病床 3入院日期2006年6月10日 住院号1365
60 160 41 十
分
转
死分出
入
亡娩院
九
二十
时
十八
十
二时
三
时
分
五
分
50 140 40
( 四 ) 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
1. 体温曲线的绘制
(1) 使用蓝墨水笔或蓝铅笔将所测体温 绘于体温单上。 口腔温度为 “ ” 腋下温度为 “ ” 、 肛门温度为 “⊙ ”, 相邻两次间的体温用同色笔划线相连。
发热患者经物理降温处理后所测得的体 温,不论降低或升高均绘制在降温处理前体 温的同一纵格内,以红圈“О”示之,并以 红虚线与物理降温前体温相连,下一次所测 得体温与降 温前体温相连；若降温处理后 所测体温不变者,则在降温前所绘制的体温 上方以红色“=”号示之。
体温不升者,在相应时间的35 ℃横线处用 蓝色笔划一“ ”, 并向下划“↓”号, 长度占两小格,并将“ ”与相邻温度相连 (需低温测试者除外)。
具体要求
1. 术后首次护理记录:重点记录麻醉方式、 手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒 的时间与状态、生命体征、伤口情况、术 后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行 情况等。
2. 出入液量的记录
(1) 特别护理以及医嘱要求记录出入液量的,应做 好记录,内容应顶格书写。
(2) 入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等； 出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、 穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病 情栏内。