跟骨骨折的治疗概述

跟骨骨折的治疗概述作者：吴永贵张蜀华来源：《中国现代医生》2012年第06期[摘要] 本文通过简单回顾跟骨骨折的研究历史，扼要阐述其机制及分型，并结合跟骨骨折预后的相关影响因素对跟骨骨折的保守治疗、闭合复位、切开复位等各种治疗方法作比较。

笔者认为在术中C臂透视的情况下，对跟骨进行撬拨复位空心螺钉内固定，并于骨缺损处植入适量的同种异体骨，是一种值得提倡的治疗方法。

因为这种方法既可有效恢复跟骨后关节面的平整，改善跟骨的整体外形，又可明显减少伤口感染、骨坏死等各种并发症的发生，患者术后可较快恢复正常的工作和生活。

[关键词] 跟骨骨折；机制及分型；治疗[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2012）06-0026-02Overview on the therapy of calcaneal fracturesWU Yonggui ZHANG ShuhuaDepartment of Osteopathia, the Second Clinical College of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China[Abstract] This article has compared calcaneal fractures about conservative treatments with closed reductions, open reductions and other treatment methods. By simply studying calcaneal fractures, research history, briefly expounded the mechanism and classification, and combined with the related factors of calcaneal fractures, prognostic. It′s a recommendable treatment that poking reduction and cannulated screw fixation for calcaneus, implanting amount of allogeneic bone in the right of bone defect in the case of intraoperative C-arm fluoroscopy. Because this method can effectively restore the flat of calcaneal articular surface, improve the overall shape of the calcaneus, also significantly reduce wound infections, bone necrosis and other complications, patients can quickly resume normal work and life.[Key words] Calcaneal fractures; Mechanism and classification; Treatment跟骨作为人体最大的跗骨，解剖结构比较复杂，在负重和行走方面均有重要作用。

跟骨骨折多为轴向应力所致的高能量损伤，其发生率约占全身骨折的2%左右，分为关节内（累及关节面）和关节外骨折，前者居多。

因受伤时常合并跟骨的内翻、外翻等因素，跟骨的血供及足部软组织容易严重损伤，且常合并不易纠正的关节面塌陷，相对其他部位的骨折，其预后较差，有时甚至差于某些重大疾病。

一百多年以来，随着影像检查技术的进步，以及人们对跟骨骨折机制的认识进一步深入，跟骨骨折的分类、治疗方法、功能评分系统均较多样，使得目前无法进行系统评价，尤其是治疗方面，学者均各持己见。

本综述在复习相关文献的基础上，对跟骨骨折的治疗进行概述并加以总结。

1 跟骨骨折治疗方法的概述受科学技术的限制，多个世纪以来，跟骨骨折都采取保守治疗，多数只是抬高患肢并给予侧方压迫。

最早的外科处理是利用牵引装置改变跟骨的整体外观，由Clark[1]于1885年首次描述。

之后外科医师们便逐渐研究出各种牵引装置，20世纪初期大致出现了以下几种牵引[2]：单点、两点、三点。

单点牵引就是于跟骨结节处横向穿一根克氏针并给予纵向牵引，但这种牵引只对轻微骨折有一定效果。

两点牵引[3]（1929年由Bohler描述）就是用木楔装置稳定小腿的前提下，在单点的基础上于胫骨远端横向固定粗克氏针，对抗牵引的同时对跟骨外侧进行挤压。

但由于两点牵引经常出现胫骨感染，之后的应用受到限制。

三点牵引最初由McBride描述，随后不断改进，1983年Forgon-Zadravecz研究出了相对比较成熟且应用广泛的装置：将跟骨结节、距骨上端、骰骨近端三点作为牵引的着力点。

在各种牵引装置出现的过程中，很多学者也尝试各种手术治疗方法，第一例（跟骨骨折）切开复位内固定于1902年由Morestin首次描述，并一度被认为是跟骨骨折治疗的金标准。

但相对微创治疗来说，切开复位内固定经常由于对跟骨血供、跟骨关节面及足部软组织的损伤较重，预后较差。

直到现在，各学者仍对跟骨骨折的治疗存在诸多争议，因为没有一种治疗方法是绝对优越的。

2 跟骨的应用解剖跟骨整体呈长弓形，上方的三个关节面与距骨相关节，前方的一个关节面与骰骨相关节，跟骨结节与第1及第5跖骨头三点形成足部的负重点。

跟骨主要由松质骨构成，所以轴向应力致其损伤时容易出现整体的塌陷移位；但有几处皮质增厚：后关节面正下方、载距突、内侧壁、Gissance角（跟骨前后关节面夹角），这又使得其可以保持一定的稳定性，其中载距突在骨折时位置最稳定。

总体来说跟骨的骨质为内、后、上较密，外、前、下稀疏。

跟骨周围的肌腱、韧带等，外侧比内侧相对薄弱且跟骨的负重力线偏向下肢力线的外侧。

以上解剖特点与跟骨骨折的机制密切相关。

跟骨外侧血供由跟外侧动脉、踝外侧动脉、跗外侧动脉提供，其中以跟外侧动脉为主，由跟骨结节水平距跟腱前缘8~15 mm处发出，紧贴跟骨后上方和外侧壁迂曲走行，到第5跖骨基底部与跗外侧动脉汇合。

这对切开复位内固定时的外侧延长切口有指导作用。

跟骨高度与长度的比例＞1/2，这在骨折复位时应予以注意。

3 跟骨骨折的机制及常用分型熟悉了跟骨的解剖特点，它的骨折机制其实比较简单，此处主要介绍发生率较高的关节内骨折（约75%）。

前面已经提到，跟骨的负重力线相对下肢力线偏外，所以当轴向应力通过距骨作用于跟骨时，首先形成由后关节面指向跟骨内侧壁的剪切应力，此应力造成的骨折称为原发骨折。

如果轴向应力继续作用，则会出现各种不同的继发骨折，若通过距下关节，则结合X线表现，据骨折线相对跟腱止点的位置，分为舌状骨折（骨折线在跟腱止点远侧）和关节压缩型骨折（骨折线在跟腱止点与后关节面之间）。

原发骨折的骨折线由Gissance角附近向前外侧壁延伸，因为经过跟骨后关节面的位置不同而出现了不同的分型。

目前应用最多的是以CT扫描为基础的Sanders分型[4，5]：于冠状面上选择跟骨后关节面的最宽处，将其由外向内平分为A、B、C三部分，连同载距突总共为四部分。

据骨折的粉碎程度分为Ⅰ～Ⅳ型，根据骨折线经过的位置又分为不同的亚型。

如两部分骨折且骨折线经过A与B两点之间，则分型为ⅡAB。

鉴于跟骨在人类生命活动中的重要性及治疗效果的不确定性，对其进行研究的学者比较多，从而出现了各种不同的分型，且各有利弊。

之所以目前（基于X线的）Essex-Lopresti分类及（基于CT的）Sanders分型在临床上应用较多，是因为CT扫描及三维重建可以比较详尽地了解关节面的损伤情况，而关节面的恢复在手术治疗过程中是必须考虑的；X线侧位片可以直观地了解跟骨长度、高度等的损伤并指导术中的纠正。

在临床诊治过程中应该将两者结合起来应用，因为分型的最终目的是更好地引导正确的治疗。

4 跟骨骨折的手术治疗由于受伤的严重程度不同，任何部位骨折的治疗都大致分为保守和手术治疗两种，跟骨也不例外。

若系关节外骨折，一般采取6周避免负重、石膏或支具固定的保守治疗。

此处应除外两种情况：①移位的跟骨结节撕脱骨折影响跟腱附着；②分歧韧带造成跟骨前突骨折。

手术治疗分为闭合复位和切开复位，有的甚至需要行踝关节融合术。

20世纪90年代中期直至现在，切开复位内固定被很多学者认为是跟骨关节内骨折治疗的金标准。

因为这种手术方式可以直观地显露骨折情况，便于纠正跟骨的内外翻等畸形并恢复距下关节结构，从而有利于良好的功能恢复。

但是切开复位时必须注意以下几点[6]：①跟骨外侧切口的近端垂直臂应偏向跟骨结节前方5～7 mm处；②跟外侧切口的水平臂要位于足外侧皮肤和足底交界偏足底水平；③切口拐角应为100°左右的钝角；④整个手术操作须避免锐性分离；⑤缝合时要使用尽量细的线且不能使切口绷得过紧，否则会因为损伤跟骨血供以及足部软组织等原因，出现伤口感染、跟骨坏死等严重的并发症。

有文献报道切开复位的伤口并发症发生率约为30%。

经皮撬拨复位空心钉内固定是目前比较受欢迎且效果不错的手术方式。

我们收治的跟骨关节内骨折患者基本均采取这种治疗：先于跟骨结节水平横向固定一根2.5的克氏针，然后由足跟指向跟骨后关节面穿入一根（尾部经过预弯的）粗克氏针，借助C臂透视，助手通过横向固定的克氏针对跟骨进行后下方向的牵引，术者在对跟骨两侧进行侧方压迫的同时通过另外一根克氏针将移位塌陷的骨块复位。

对于关节面塌陷较严重的，于相应位置取2 mm的切口，将同种异体骨通过1 mL注射器推入，有助于恢复后关节面的完整。

这种微创手术对于受伤半个月甚至3周左右的SandersⅡ～Ⅲ型患者往往都有不错的治疗效果。

关于跟骨骨折是否需要植骨，各学者亦有分歧。

但有文献指出：在影响跟骨关节内骨折预后的诸多因素中，关节面塌陷及Bohler角的影响最大，而对于主要由松质骨构成的跟骨来说，塌陷部分由植骨填充，无疑有助于恢复关节面的完整。

所以目前大部分人赞成对跟骨进行复位的同时植入适当量的同种异体骨（因为取自体骨对患者又多了一处创伤且骨块大小不易裁定）。

5 跟骨骨折的并发症跟骨骨折之所以被人们重视，很重要的一点就是其经常出现一些严重的并发症：如伤口感染坏死、跟骨坏死、关节僵硬、畸形愈合等。

这里提及一个国内文献较少提及的并发症：跟骨不愈合。

国外最早于1993年由Thomas报道，之后Gehr、Karakurt等人亦有相关报道。

相关文献指出保守治疗与手术治疗均有可能发生此并发症，且吸烟的患者发生率相对较高。