住院病历(范文).doc

入院记载

姓名：方× × 性别：男年纪：52 婚姻：已婚民族：汉原籍：广西合浦

出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县工作：个别

单位：无电话：身份证号码：

住址：广西北海市合浦县

入院日期： 2015 年 6 月17 日病史陈述者：患者自己

主诉：重复便血 10 年余。

现病史：2005 年无显着诱因下开端呈现便后滴血，每次便后滴血量约 2ml，进食煎炸食物后，便血加剧。每次便血继续 2-5 天不等，期间无发热、头晕、乏

力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，尔后便

血中止，中止间歇期长短不规矩。不管有无便血，一般都是餐后有便意，每

日解便 3 次，每次约 300g，成型，色彩正常。 2014 年 12 月底到灵山中医院体检，查出内痔（确诊进程不详），未承受医院医治，自行用痔疮膏（详细

药名不详），便血症状消失。2015年6 月3 日因再次便血到灵山中医院就诊，

行肠镜查看见乙状结肠距肛门约 22cm 处有一菜把戏成长肿物，巨细约 2.0

× 2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物安排 6 块送灵山县公民医

院做病理活检，灵山县公民医院病理确诊为“ （乙状结肠）契合腺瘤改动，

疑癌”，未承受灵山县中医院医治。于 2015 年 6 月 17 日到我院就诊，门诊

拟“重复便血 10 年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精力

可，胃口可，睡觉稍差，小便正常，体重减轻 6kg。

既往史：素常健康情况杰出。偶有头痛，症状轻，未予医治，歇息后即自行消失。

91 年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（详细不详），半年治好，

至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。

体系回忆：

呼吸体系： 91 年患过肺结核，已治好。无缓慢咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。

循环体系：无重复水肿、昏厥、心前区痛苦、心慌、心悸、气促及高血压病史。

消化体系：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规矩痛苦史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。

泌尿生殖体系：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。

造血体系：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。

内分泌体系及代谢：无视力妨碍、性情改动、胃口反常、体重反常改动、烦渴、多饮等病史。

神经精力体系：记忆力可，偶有头痛，无认识妨碍、抽搐及瘫痪病史。

肌肉骨骼体系；无关节痛苦、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动妨碍等病史。

个人史：出生于合浦，初中结业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有 7 年。家庭经济尚可，寓居条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、喝酒少数，好食荤腥，少食青菜。否定嫖妓及性病史。

婚姻史： 25 岁成婚，爱人健康，夫妻关系友善。

生育史：育有一子。

宗族史：父于 1976 年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。宗族中否定有相似本病患者，也无流行症及遗传病史。

体格查看

体温：37.4℃，脉息； 74 次/min，呼吸：22 次/min，血压：118/78mmHg

一般情况：发育正常，养分杰出，正力体型，认识清楚，答话逻辑明晰，反响敏锐，精力杰出，正常面庞，查看协作。

皮肤黏膜：全身肤色正常，无皮下结节、皮疹，无皮下出血点，皮肤湿润，弹性渐弱，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发散布正常。

淋巴结：浅部淋巴结未触及。

头部及其器官

头颅正常巨细无变形，无外伤及疤痕。头发以剃，无法调查。

眼外形未见反常，眉毛无掉落，无倒睫，双眼睑无下垂。眼球无杰出或洼陷，运动自若，无震颤及斜视。巩膜无黄染。角膜通明，无白斑及溃疡。两边

瞳孔等大等圆，视力正常。

耳耳廓外形无反常，外耳道未见反常分泌物，听力粗测正常。

鼻无变形，鼻翼未见摇动，鼻无堵塞，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲。

口腔无口臭、疱疹、皲裂及口角溃烂。牙龈无溢脓及出血。舌体巨细正常，舌质红，苔薄白，舌无震颤及偏斜。口腔黏膜无出血点及溃疡。

颈部对称，柔软，无颈强直，无颈静脉怒张，颈动脉息动不行见。气管居中。胸部

胸廓两边对称，无变形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋空隙无增宽或变窄，无膨隆或洼陷。

肺脏

视诊呈腹式呼吸，呼吸运动两边对称，呼吸正常偏快，节律规整。

触诊胸廓扩张度两边平等，两边语颤对称，无增强或削弱，无胸膜冲突感。

叩诊两肺叩诊清音，无病理性浊音或实音，肺下界及肺下界移动度未检。

听诊两肺呼吸音正常，无反常呼吸音，无干、湿啰音。

心脏

视诊心尖搏动在第五肋间锁骨中线内 0.5cm，搏动规模直径 2.0cm，心前

区无膨隆。

触诊心尖搏动方位同视诊，搏动规矩，无震颤，无心包冲突感。

叩诊心界巨细如左 : 右（cm）肋间左（cm）

听诊心率74 次/min，心律规则，各听诊3II 3

区心音正常，未闻及杂音、奔马律及开

3 III 4.5

瓣音，未闻心包摩擦音。 4 IV 6

桡动脉脉率 74 次/min，脉律规矩，强弱一

V 7.8 致。

左锁骨中线距前正中线9.5cm 周围血管无奇脉或水冲脉。

腹部

视诊腹壁平整，两边对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠活动波。

触诊腹壁柔软，无压痛。肝脾肾未检。

叩诊未检。

听诊肠鸣音5 次/min，未闻及血管杂音。

肛门及直肠未检。

外生殖器未检。

脊柱生理曲折存在，无变形，活动不受限。

四肢关节外形无变形，无红肿，关节运动自若，无杵状指、趾。未见静脉曲张、

水肿及肌肉萎缩。