心脏瓣膜再次置换术的临床分析
心脏瓣膜置换手术的风险评估与手术后护理
心脏瓣膜置换手术的风险评估与手术后护理心脏瓣膜置换手术是一种常见的治疗心脏瓣膜病变的手术方法。
然而，这种手术具有一定的风险性，需要进行全面的评估，并且在手术后进行专业的护理。
本文将重点介绍心脏瓣膜置换手术的风险评估以及术后的护理措施。
一、心脏瓣膜置换手术的风险评估心脏瓣膜置换手术作为一项重大手术，需要对患者进行全面而准确的风险评估。
以下是常见的评估指标：1. 患者基本情况：包括年龄、性别、体重指数等。
年龄较大、存在其他系统性疾病或合并其他心血管疾病时，手术风险会增加。
2. 临床表现：包括呼吸困难、胸闷、乏力等。
呼吸功能受限或出现明显症状时，手术风险也相应增加。
3. 瓣膜类型和程度：不同类型和程度的瓣膜损害对手术风险有直接影响。
一般来说，瓣膜病变越严重，手术风险越高。
4. 其他合并症：如高血压、冠心病、糖尿病等。
这些合并症可能增加手术的风险，需要在评估中充分考虑。
综合以上指标，医生可以根据患者具体情况评估手术的风险，并与患者和家属共同讨论决定是否进行手术。
二、心脏瓣膜置换术后的护理心脏瓣膜置换手术是一个复杂的过程，其后的护理工作同样至关重要。
以下是针对不同阶段的护理措施：1. 术前准备：在手术前，护士需要确保患者符合手术准入标准，并进行全面的身体检查和相关检验。
同时，还需进行皮肤消毒清洁、静脉通路建立等常规操作。
2. 术中监护：在手术过程中，护士需要密切监测患者的生命体征、血氧饱和度、心电图等参数。
并在术中协助医生进行瓣膜置换手术。
3. 术后护理：手术结束后，患者被转入重症监护室或高级护理单元。
在这个阶段，护士需要密切观察患者的生命体征、呼吸功能、意识状态等，并给予积极的抗感染治疗和液体调节。
4. 康复期护理：当患者恢复稳定后，会被转入普通病房继续观察和康复训练。
更加注重的是心理支持和营养调理。
此时，护士需保持与患者及家属的良好沟通，帮助他们应对可能出现的身体不适和情绪波动。
最后要强调的是，在整个护理过程中，严格遵循无菌操作规范和感染控制措施十分重要。
心脏瓣膜置换术后患者再次换瓣效果观察
心 脏 瓣 膜 置换 术 后 患者 再 次换 瓣 效 果 观 察
王 东 。刘 天起 ，马延 平 ，王 明华 。刘 鲁祁 ，李 培杰 （山 东省 千佛 山 医院 ，济 南 ２５００１４）
摘 要：目的 观察心脏瓣膜置换术后再次换瓣 的效果 。方法 本组 ５９例患者 ，其 中风 湿性心脏病瓣 膜替换术 后 ５８例 ，扩张性心肌病左 室减容术 同时行二 、三 尖瓣 替换术后 １例。因机械瓣膜 急性功 能障碍 、人 工瓣膜 心 内膜 炎 、人 工瓣 膜瓣 周 漏 及 生 物 瓣 衰 败 出现 瓣 膜 功 能 缺失 者 急 症 行 再 次换 瓣 手 术 ，其 中 ５例 急 症 手 术 时 行 股 动 脉 插 管 灌 注。换瓣术后瓣周漏 ６例 ，４例行再次瓣膜置换术 ，２例 限期直接采用带垫片褥式缝合修补术。生物瓣 衰败 ４３例 中 ，２３枚 猪瓣 及 ２５枚 牛心 包 瓣 多 为 不 同程 度 的瓣 叶增 厚 、钙 化 ，同 时 合 并 不 同程 度 瓣 叶 撕 裂 、穿 孔 ，择 期 行 再 次 瓣 膜替换术及 附加手术 。结果 术后早期死亡 ２例 ，出现并发症 ４例 ，晚期死亡 ２例 ，失访 ５例。５Ｏ例心 功能恢复至 Ｉ Ⅱ级 。结论 心脏瓣膜置换术后出现严重瓣膜功能缺失者行再次换瓣效果较好 。
瓣膜置换术后患者再次换瓣的手术要点是 ：① 有急 性左心 衰表现 的患者应 立 即手术 。为 防止全麻
５９
山东 医药 ２０１０年第 ５ 鲞 墨
与开 胸过 程 中心 跳骤 停 ，可迅 速建立 股一股 转流并 行维持循 环 ，避免 重要 脏 器 特别是 中枢神 经 系统 因 缺血而发 生不可逆性 的损 害。②手术 经原胸骨正 中 切 口需使用 摆动式胸 骨锯 ，对 粘连采取不 游离 、少游 离 与晚游 离 的 方 法 。③ 心肌 保 护 是 手 术 成 功 的关 键 ，宜 采用含 钾冷血 停 跳液 顺行 加 部分 逆行 灌 注并 辅 以全身 中度 低 温 （２４—２８℃ ）。含钾 冷血 停跳 液 加入乌 司他丁 能抑制 炎 性介 质分 泌 ，为缺 血 心肌 提 供 更多 的氧和基 质 ，减 轻 再灌 注 损伤 和心 肌细 胞水 肿【４ Ｊ。④血栓形成 和心 内膜炎性赘生物造成的人 工瓣 膜急性 失功 ，再 次 换瓣 一般 采 用耐 久性 好 的机 械瓣 ，但对抗凝治疗 困难、年龄大、心功能差 的患者 可选用生物瓣膜。⑤切除人工瓣膜时 ，尽量多保 留 自然瓣 环组织 ，一般边切 除边缝合 ，缝合时应包括瓣 环 的全 部上 、下 缘组 织 。⑥再 次 瓣膜 替换 术 常渗 血 较 多 ，必须 采取 有效 措 施减 少 出血 。另外 体外 循环 中应用抑肽 酶有助 于保护血 小板功 能和减 少术后渗 血 －５ Ｊ。⑦手术 显 露 二 尖 瓣 及术 毕 心 脏 排 气 时动 作
二次心脏瓣膜置换术23例报告
麻醉 与 中低温 下行 再次 瓣膜 置换 术 。采用 冷 晶体 或 冷血 停搏 液灌 注 ， 合 局 部 降 温保 护 心 肌 。在 行 二 配
所 有 病例 术 前 尽 可能 改 善 全身 情 况及 心 功 能 ； 手术 均经 胸 骨正 中切 口， 使用 摇摆 锯开 胸 ， 同时做好 股一 股转 流准 备 （ ４例使 用 ）开 胸 后尽 早建 立 体 外 ； 循环 。分 离 粘 连适 可 而 止 ， 以能 完 成 手 术 为 目的 。
能 ， 中尽早建立体外循环 、 术 完善 心肌保护 ， 术后积极纠正低心排 、 预防并发症 可减少 手术病死率。 ［ 关键词 ］ 心脏瓣 膜病 ； 心脏瓣膜置换术并发症 ； 外科 手术 ［ 中图分类号］ Ｒ １ ６７ ［ 文献标识码］ Ｂ ［ 文章编号 ］ １０ ． ６ （０ ８３ — ５－２ ０２２ Ｘ ２０ ）９０ ６０ ６ ０
显好 转 ， 临床 症状 改善 显著 ， 自行行走 。 能
３ 讨论
脉瓣置换术 （ Ｖ ） 例 ， Ｄ Ｒ ２ 以上 同时加做三尖瓣成形
术 （ Ｖ ） ３例 （ ｅＶ ｇ 成 形 ２例 ， ａ 成 形 ２例 ） Ｔ Ｐ共 Ｄ ｅａ Ｋｙ ，
三尖 瓣 置换术 （ Ｖ ） 例 。 ＴＲ７
一
过程是渐进性 的， 早期症状一般较轻 ， 发病过程也 比
较缓 慢 ， 患者 往往 因此 而 延 误 了手 术 时 机 。应 在 心
般上下腔静脉分别插管 ， 在确定不切开右房时插 本组 ３ 例急诊手术 ，０ ２ 例择期手术。均在全身
管 引流静 脉血 。
功能 尚处于稳定状态、 做好充分 的术前准备后尽早 施行手术 。人工瓣 膜心 内膜炎、 瓣周漏或血栓形成 者， 心功能进行性恶化 ， 应在短期 内做好术前准备 ， 限期 手术 。机 械瓣 功能 障碍 者 病情 进 展 快 ， 出现 易
主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术的临床经验
主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术的临床经验一、前言主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术是一种常见的心脏手术，对于一些患有主动脉瓣和二尖瓣疾病的患者来说，这种手术可以有效地改善他们的生活质量。
在过去几十年里，随着医学技术的不断进步，该手术已经成为了相对安全和有效的治疗方法。
本文将介绍主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术的临床经验。
二、手术概述主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术是一种开胸手术，在手术中医生会将患者的心脏停止跳动，并使用人工心肺机来维持生命体征。
然后医生会通过切开胸骨进入胸腔，接着进行主动脉和左心室之间以及左心房和左室之间的连接处进行切口。
接下来医生会将原有的主动脉和二尖瓣移除，并用人工或从其他人身上取下来的健康组织替换它们。
最后，医生会对心脏进行检查并关闭切口。
三、手术风险虽然主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术是一种相对安全的手术，但仍然存在一些风险。
其中一些风险包括出血、感染、肺栓塞和心律失常等。
此外，手术后可能需要长期服用抗凝药物以预防血栓形成。
四、手术适应症主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术适用于患有主动脉和二尖瓣疾病的患者，这些患者可能会出现以下一些症状：呼吸急促、胸闷、心悸等。
此外，如果左心室扩大或功能不全，则也可以考虑进行该手术。
五、手术后注意事项在主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术后，患者需要注意以下几点：1. 保持休息：手术后需要充分休息，并避免剧烈运动和重物提取。
2. 饮食调节：患者需要遵守医生的饮食建议，避免过度进食和摄入高脂肪、高胆固醇的食物。
3. 定期随访：患者需要定期进行心脏检查，并按照医生的建议进行治疗。
4. 注意药物使用：患者需要按照医生的建议使用药物，并遵守用药规定。
六、结论主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术是一种相对安全和有效的治疗方法，可以帮助改善患有主动脉和二尖瓣疾病的患者的生活质量。
然而，在手术前需要对患者进行全面评估，并告知他们手术可能存在的风险。
在手术后，患者需要注意保持健康生活方式，并按时进行随访。
再次心脏瓣膜置换术的手术配合及护理
再次心脏瓣膜置换术的手术配合及护理孙黎【摘要】目的通过对相应手术配合及护理方式在再次心脏瓣膜置换术中的应用分析其临床应用价值.方法选取23例行再次心脏瓣膜置换术患者,对手术过程中具体手术配合及护理配合进行分析.手术结束后,对患者的身体恢复情况、手术过程中的死亡率、住院时间以及复发情况进行分析.结果手术结束后出现1例患者死亡,死亡率为4.35％;因出血行二次开胸止血的患者2例,在治疗结束后身体状况均明显好转;其余20例患者在手术结束后12周内出院,其中,有1例患者在住院3周后身体出现了较大程度的好转并成功出院.6个月后,对患者进行进一步的跟踪随访调查,所有20例患者均心功能恢复较好,并且无一例患者出现并发症情况.结论在对患者进行再次心脏瓣膜置换术的过程中,做好术前准备、术中护理以及器械配合工作将会在很大程度上提高手术成功率,为保证患者的生命安全,实现患者的早日康复创造良好的条件.【期刊名称】《中国现代药物应用》【年(卷),期】2018(012)015【总页数】2页(P177-178)【关键词】再次心脏手术;瓣膜置换术;手术配合及护理【作者】孙黎【作者单位】116011 大连医科大学附属第一医院【正文语种】中文当前, 随着时代的发展, 心脏瓣膜置换术在临床中应用的越来越广泛, 但是, 在术后发生一系列并发症的几率是非常高的。
当并发症发生后, 会对患者的生命安全造成重大的威胁［1, 2］。
因此, 必须要通过再次心脏瓣膜置换术来对患者进行治疗。
再次心脏手术过程中所面临的风险必然会比上一次要更高, 为此, 要想实现良好的手术效果保证患者的生命安全就必须要不断加强手术过程中各方面的护理配合［3, 4］。
本次研究就通过对23例患者的治疗过程进行了分析, 具体情况如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本次研究选取2016年5月～2017年5月到本院来进行再次心脏瓣膜置换术治疗的23例患者的临床资料进行分析。
患者中男11例, 女12例；年龄最大57岁, 最小34岁, 平均年龄(43.17±4.61)岁；距离其第一次心脏瓣膜置换手术的时间73 d～17年。
18例大心脏瓣膜置换术临床分析
期 死亡 ５例 ， 将 临床资 料及 影 响手术 效果 的适应证 、 现 高危 因
素、 围术 期处理及疗 效报道 如下 。
瓣膜 置换 手术 回顾 、 结发 现除 了适应 证 和手术 时机 的选择 ， 总 充分 的术 前 准备 、 中心肌 保护 及水肿 消 除 、 术 术后 心肌治 疗对 治疗效果 也具有相 当大的影响 。
３１ 术 前 准备 ．
等 情况 下 ， 何使 手术 效果 进一 步提 高 、 如 减少 术后 并 发症 的发
后死亡 ； ２例患 者术后突发 恶性心律失 常 ， ９ｄ后死 亡 ； 其余患者术 后半年心 功能均 明显改善 ， 提高 至 Ｉ～Ⅱ级 ， 下肢无 浮
肿、 睡觉可平 卧 ， 活状况 良好 。 结论 除 了适应证 和手术时机 的选 择 ， 生 充分 的术前 准备 、 中心肌保 护及水肿消 除 、 术 术后 心肌治疗 对治疗效果 也具有相 当大 的影 响。 【 关键词 】 心脏膜 ； 置换 ； 肌 心 【 中图分类 号 】 ６ ４２ Ｒ ５． ［ 文献标识 码 】 Ｂ ［ 文章编 号 】 ０ ５ ０ １ ２ １ ） １ １ １０ ２ ９ — ６ ６（ ０ １ ２ — ８ — ２ 病变 患者在 就诊时常 常已经合 并巨大左 心室 ， 目前 巨大心脏 而
３ ． 加 强 术 中心 肌 保 护 ２
中低温 体外循 环下进行 手术 ， 采用 透析 型超滤技 术减少身
巨大心脏 患 者在心 脏病 患者 的心 功能 储备 能力 中处于 下
等， 而其 手术 中 的转 留时间也 相对 较长 ， 以对 于心肌 保护 要 所
再次心脏手术瓣膜置换术187例临床分析
１２ 手术 方法 全组 均 采用 全 静 脉 复 合 麻 醉 ，胸 前 ． 正 中劈 胸 骨切 口 ，３ １ ３例 二 尖瓣 闭式 扩 张 术后 者劈 开
存 活 病 人 心 功 能 明 显 改善 。 结 论 ： 次换 瓣 手 术 应 恰 当 掌 握 手 术 时机 ， 应 用 传 统 的 心 脏 停 跳 法 及 不停 跳 法 ， 再 可 手
术 疗 效确 切 。 围 术 期 的心 功 能是 影 响 术后 疗 效 的主 要 决 定 因 素 。
关
心 脏 瓣 膜 置 换 术 后 可 因各 种 原 因 引起 人 工 瓣 膜
表 ２ 再 次 主 动脉 瓣 置 换 术 临床 资 料
名 称
二 尖 瓣 置 换 术 后 二 尖 瓣 置 换 术 后 并 三 尖瓣 关 闭 不 全 主 动 脉 瓣 置 换 术 后 瓣 周 漏
ｒ
功能 障碍 ， 致 血 流动 力 学紊 乱 ， 须 再 次手 术矫 正 。 导 必 再 次心 脏 手 术 瓣 膜 置 换 术 有 很 多 影 响手 术 效 果 的不 利 因 素 ， 病 人 术 前 心 脏 功 能和 全 身 状 况 较 差 ， 织 如 组 粘 连重 ， 术 操 作难 度 大 和 出血 危 险性 高等 ， 术 后 手 其
并 发 症较 多 ， 亡率 较 高 。 文 重 点探讨 我 院 １８ 死 本 ９ ６年 １月 至 ２ ０ ０ ６年 １ ２月 间施 行 再 次 心 脏 手 术 瓣 膜 置 换 术 １７例 的治 疗 方法 和体 会 。 ８
ｌ 资 料 与 方 法
例数
ｌ ２ ３ ２ ｌ
室 缺 修 补 术 后
表 １ 再 次 二 尖 瓣 置 换 术 临 床 资 料
名 称
二 尖 瓣 闭 式 扩 张 术 后 二 尖 瓣 再 狭 窄
心脏瓣膜病的瓣膜置换治疗58例临床分析
四 、由于 漏 斗部 肌 肉肥 厚 或 心室 内隧 道 占用 右 室腔 内空 间 ，易 引 起 右室 流 出道 变 窄 ，采 用 补
采用Ｒ ｓ ｌ术式 后取得 良好效果 ，我们 有 以下几 点 ａｔ１ ｅｉ
经验 。
一
、
Ｒ ｓ ｌ手 术 中 同种带 瓣 血 管 的植 入 不 受 ａｔ ｌ ｅｉ
［ 参考文献］
［ ］ Ａ Ｔ ＩＪ Ｇ ， ０ Ｎ Ｄ ， Ｌ Ａ Ｅ Ｒ ． ｎｔ ｃ １ Ｒ Ｓ Ｅ Ｊ ＣＭＣ Ｇ ０ ＣｗＡ Ｌ Ｃ Ｂ Ａ ａｏ Ｉ Ｉ ｍｉ
通 畅及 术 后无 残余 分 流阁 。选 择合 适 长度 及 管径 的
外 管道 ，避免 折 曲 、受压 而造 成右心 功能 不全 。
总之 ，Ｒ ｓ ｌ手 术 治 疗 右 室 双 出 口合 并 右 室 ａｔｌ ｅｉ
流 出道 及 肺 动 脉瓣 重 度 狭 窄 中 早 期效 果 良好 ，随
访 复 查 超 声 心 动 图显 示 内 隧 道 、外 管 道 均 通 畅 ， 取 得 令 人 满 意 的 临 床效 果 。但 由于低 龄 因 素及 异 种 带瓣 管道 老化现 象 ，远 期存 在二 次手术 问题 。
Ｔ ０ａ ａｄｏａ ｕ ｇ １ ６ ， ５ ｈ ｒ ｃＣ ｒ ｉｖ ｓＳ ｒ ， ９ ９ ８： ５ ５ ５ ２ ４—５．
缺损 ，非限制性 室缺尽 可能 扩大 。
三 、术 中最 重 要 的 问题 是 保 证 左 室 流 出 道 的 通畅 【 ３ １ ，尽可 能疏 通 圆锥肌 肉肥 厚 。远 离 型室 缺采 用分 段 补 片 法 ，防止 内隧 道 出现 打 折 、扭 曲 。 人 工血 管 片 重建 的 内隧 道 与室 间隔 肌 性 通道 之 比约
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心脏瓣膜再次置换术的临床分析
目的探讨心脏瓣膜再次置换术的治疗方法及体会。
方法再次心脏瓣膜置换术患者90例。
其中二尖瓣置换63例，主动脉瓣置换9例，双瓣置换18例。
结果手术早期死亡4例（4.4%）。
结论心脏瓣膜再次置换术手术时机是关键，围术期心功能是影响手术后疗效的主要决定因素。
标签：再次；瓣膜置换
心脏瓣膜置换术是目前心脏手术较常见类型的手术，主要治疗因风湿或感染等引起的各类心脏瓣膜病变。
心脏瓣膜置换术后可因各种原因引起人工瓣膜功能障碍，导致血流动力学紊乱，必须再次手术矫正。
再次心脏手术瓣膜置换术有很多影响手术效果的不利因素，如患者术前心脏功能和全身状况较差，组织粘连重，手术操作难度大和出血危险性高等，其术后并发症较多，死亡率较高。
本文重点探讨我院90例患者的治疗方法和体会，以期为临床工作提供相关研究基础
1资料与方法
1.1一般资料全组患者90例，男57例，女33例，年龄25～65岁，再次心脏手术距第一次手术1～25年，术前心功能II-III级62例，IV27例，因心衰进行性加重而行急诊或急症手术17例其中合并三尖瓣关闭不全47例。
1.2手术方法全组均采用全静脉复合麻醉，胸前正中劈胸骨切口，分离心包内粘连. 游离出升主动脉及上、下腔静脉，建立体外循环，32例首次手术经胸前正中劈胸骨切口者，仍沿原切口切除手术瘫痕，分离胸骨后粘连，分段逐次劈开胸骨，1例房室管畸形术后，因右心与胸骨紧密粘连，分离中右心房破裂出血，压迫控制出血，紧急行股动脉-股静脉转流，待心脏空虚后，分离胸骨后粘连，劈开胸骨，建立体外循环。
对合并其他瓣膜病变，如中度以上三尖瓣关闭不全者，同时进行三尖瓣成形术，有利于术后右心功能的恢复。
此组患者同期行三尖瓣环缩成形47例，左房血栓清除17例。
排气时注意在主动脉阻断钳开放前使患者置于左倾、头低脚高位，彻底排气。
1.3术后处理再次换瓣患者由于心包腔内广泛粘连，分离创面较大，故术后渗血往往较多。
除注意术中适当分离粘连、缩短体外循环时间、体外循环预充液中加用抑肤酶及关胸前仔细止血外，术后需密切注意引流量，警惕心脏填塞的发生。
术后定时定量使用敏感抗生素，预防赘生物脱落，观察意识状态，有效防治低心排综合征。
严密观察各种心律失常，及时发现并处理室上性心动过速、频发室性早搏、房室传导阻滞，改善末梢循环。
术后呼吸机辅助时间相对延长，应注意监测潮气量、气道压力、呼吸频率，定时进行血气和电解质分析，严格掌握气管导管拔管指征。
2 结果
本组早期死亡4例（4.4%）。
4 例死于术后严重低心输出量综合征，其中3 例为生物瓣衰败再次手术者，术前均有顽固性心衰，内科治疗无效而行急诊手术；全组术后呼吸机支持10～86h。
引流量200～1600ml，无心包填塞和二次开胸止血者，术后因心动过缓置永久起搏器1 例。
86例术后6 个月复查时，心功能恢复为I 级者76例，II级者10例。
3 讨论
我国风心病患者现有至少250万人，是危害我国人民健康的重要因素。
心脏瓣膜置换术后再次手术的原因包括[2]：机械瓣功能障碍[3]、生物瓣衰败、人工瓣膜心内膜炎、人工瓣膜瓣周漏、人工瓣膜血栓形成与体循环栓塞以及儿童随着生长发育而出现的人工瓣膜狭窄等。
再次心脏手术瓣膜置换术是必要的。
风险大、难度大，早期并发症和死亡率较高，手术死亡危险因：①再次多瓣膜置换；②第2 次或更多次手术；③较长时间的主动脉阻断和心肺转流：④引肝、肾功能异常；⑤心内膜炎；⑥心功能W级；⑦急诊手术。
本组病例疗效较好，早期病死率为4.4%，低于近年文献[4]报道的5.64%。
治疗总结：①选择良好的手术时机，有助于提高疗效，有效降低死亡率。
②防止术中大出血，术前备好股动、静脉，以便开胸游离时心脏破例或粘连分离不顺时可迅速建立体外循环。
③正确选择手术径路和排气方法次瓣膜置换术由于心包粘连未能全部游离，部分左心腔处于固定位置，排气也较为困难。
我们在主动脉阻断钳开放前使患者置于左倾、头低脚高位，并采取胀肺等措施，在不停跳心内直视手米实践中建立了一套综合序贯排气方法，效果均良好，本组无体循环气栓并发症发生。
④注意瓣膜切除和缝合方法，再次缝合人工瓣膜以间断缝合为主。
为减少瓣周漏发生机会，尽量单针加垫片间断缝合。
⑤完善的心肌保护是降低手术死亡的关键由于心包粘连使心脏局部降温较困难早期采用冷晶体心停跳液间断灌注，近来采用含氧冷血心停跳液，能为缺血心肌提供更多的氧和基质，减轻再灌注损伤和心肌水肿，有助于术后心功能的恢复。
总之，心脏瓣膜再次置换术是安全有效，但仍需要密切的术中管理及长期随访。
参考文献：
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