输血病历检查表(新)
输血病历检查表
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
检验结果符合
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
签字与输血时间符合情况
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□符合□不符
3.输血前检测项目情况★
医院输血病历检查记录表
科室
姓名
ID号
经治医生
1.输血指征符合情况★
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
2.输血知情同意书签署情况★
项目完整
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
7.手术输血记录
麻醉单记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
手术记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
8.病历输血相关资料
血型、抗筛检测
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
输血病历检查表
输血病历检查表背景输血是一种治疗方法，它通过将新鲜血液或其衍生物输注到身体中，以替代失去的血液或补充身体所需的物质。
不过，输血也存在一定的风险。
由于输血液体来自不同的人身上，可能存在不同种类的疾病或病毒。
因此，为了确保输血的安全性，医疗工作者需要严格进行输血病历检查。
输血病历检查表是一种用于确定患者是否适合输血并确保输血安全的工具。
医疗工作者将使用该表对患者进行详细的身体检查和病史调查，以确定患者是否具有接受输血的资格。
在输血之前，确保使用这张表单非常重要。
输血病历检查表内容通常，输血病历检查表中列出的内容如下：1. 患者个人信息•姓名•年龄•联系方式•其他身体相关信息2. 疾病史医生需要评估患者的疾病史，以确定是否有可能对输血产生不良反应。
此部分应包括以下内容：•确诊的疾病（如心脏病、肝脏病、肾脏病等）•过去的手术内容和时间•个人或家族中存在的血液相关疾病3. 最近的生理检查结果确定患者的身体状况非常重要，这将对是否进行输血产生影响。
此部分应包括以下内容：•血压•心率•呼吸频率•体重•温度•体征（如颜色、黏膜湿度等）4. 输血过敏史客观评估患者对输血过敏的风险是非常关键的。
此部分应包括以下内容：•过去输血是否导致过敏•过去是否有过使用任何药物或治疗代替办法•过去是否曾经接受过血浆制品输血病历检查表是一张检查表单，其目的是确认患者是否适合接受输血，并确保输血的安全性。
在进行输血之前，对患者进行全面的身体检查和详细的病史调查，是非常重要的。
详细列出每个项目并进行细致的评估，可以帮助医生确定患者是否适合进行输血，并且确保输血的安全！。
输血病历检查标准
输血病历检查表住院号
患者姓名（第页）门诊号检查项目项目内容科室医师自查运行病历终末病历检查检查医师（自查医师）
输血日期/ 检查（自查）日期
输血前检测输血前检测9项是否齐全是否是否
检测9项医嘱是否在输血前开出是否是否
检测9项抽取血样是否在输血前是否是否
病历中是否有检验9项报告单是否是否
8项结果是否以阳性、阴性表示是否是否
紧急输血，检测结果未回是否注明是否□是否□
输血知情同意书有无输血治疗知情同意书是否是否
有无患者（患者家属）签字是否是否
有无医师签字是否是否
签字时间是否精确到分钟是否是否
除患方填写部分外，是否由同一医
师、同一时间、同一支笔书写
是否是否
输血指征原则上，血红蛋白>100g/L或成年
患者失血量<600ml者不输血
是否是否输血前是否有血常规检测是否是否
病历记录病程中是否有相关记录——输血
指征、有无不良反应、效果评估
是否是否输血品种、数量，在病程记录、手
术记录、麻醉记录、手术护理记录
是否符合
是否是否出血量在麻醉记录、手术记录符合是否是否输血时间在病程记录与医嘱符合是否是否
输血记录单病历中是否有《输血记录单》是否是否《输血记录单》是否填写规范齐全是否是否
临时医嘱（手术护理记录）输血时间、输血品种、数量，是否
与输血记录单符合
是否是否
病历首页输血品种、数量与输血记录单符合是否是否
有输血不良反应者填该项病历有输血不良反应记载，但未填
写《输血不良反应回报单》
是否□是否□有《输血不良反应回报单》，但病
历中无相关记录
是否□是否□
其他需要说明的问题。
临床输血病历自查表
输血 前实 验室 检查
有/无 FIB 有/无 HBsAg 有/无
有/无 Anti-HIV1/2 有/无 Anti-Hbc 有/无
实验室检查、临床表现、体征及输血目的病程中是否有记录：有/无，原因： 输血 前评 记录是否完整、合理： 是/否 不合理原因： 估 输 血 申 请 入院至出院申请累计输血量：红细胞悬液： 冷沉淀： U; 其他: U；血浆： ml;血小板： U
输血申请 有/无；原因： 项目填写是否完整：完整/不完整；原因： 输血量审批 有/无；原因： 审批是否符合规定：是/否；原因： 输血治疗同意书 有/无；原因： 项目填写是否完整：完整/不完整；原因： 输血 输血前核对内容；开始输注和结束输注时间；输血过程观察;提血人；核对人；输注人； 护理 观察人；输注方式、血袋处理；不良反应记录等：有/无；原因： 记录 记录是否完整、合理： 不合理原因： 交叉配血结果报告单 有/无;原因： 输血不良反应回报单 有/无;原因： 填写是否完整：完整/不完整；原因：
RBC 输血 有/无 后出院 前实验 Anti-HCV 室检查 有/无 Hb 有/无 HBsAg 有/无 PT 有/无 Anti-HBs 有/无 APTT 有/无 HBeAg 有/无 FIB 有/无 Anti-Hbe 有/无 Anti-SY 有/无 Anti-Hbc 有/无
Anti-HIV1/2
有/无
Байду номын сангаас输 血 病 历 监 督 检 查 表
患者 信息 科 别
RBC
床号
Hb 有/无 TT 有/无 Anti-HBs 有/无
住院号
ABO血型 有/无 INR 有/无 HBeAg 有/无
患者姓名
RhD血型 有/无 Anti-SY 有/无 Anti-Hbe 有/无
输血科检查表
输血科检查表姓名：
性别：
年龄：
检查日期：
一、基本信息
1. 个人信息
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
电话号码：
住址：
2. 临床信息
主诉：
既往史：
现病史：
二、输血前检查
1. 血型鉴定
ABO血型：
Rh血型：
2. 血红蛋白测定
血红蛋白水平：
3. 血型抗体筛查
抗体筛查结果：
4. 传染性疾病筛查
乙肝表面抗原（HBsAg）：
丙肝抗体（HCV）：
艾滋病抗体（HIV）：
梅毒筛查（TPPA）：
其他疾病筛查结果：
5. 凝血功能检查
凝血酶原时间（PT）：
部分凝血活酶时间（APTT）：
血小板计数：
6. 其他必要检查
请根据需求添加相应的检查项目及结果。
三、输血后检查
1. 心率和血压测定
心率：
收缩压：
舒张压：
2. 血红蛋白测定
输血后血红蛋白水平：
3. 其他必要检查
请根据需求添加相应的检查项目及结果。
四、输血反应记录
1. 输血反应类型及临床表现
请根据情况勾选适用的输血反应类型，并描述相应的临床表现。
□ 无输血反应
□ 过敏反应
□ 发热反应
□ 血小板减少反应
□ 过载反应
□ 其他输血反应
2. 处理措施及效果
请描述采取的处理措施，并记录其效果。
3. 输血反应后处理
请描述输血反应后的处理情况。
五、医师签名
医师姓名：
医师签字：
日期：。
临床输血病历检查表
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
无
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2014年9月临床输血病历检查表
3
有
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2014年2月临床输血病历检查表
得分：95分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
已签
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
2014年1月临床输血病历检查表
得分：95分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
已签
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
输血病历检查表-医疗质量控制
输血成分：1.滤白红细胞悬液□Uml 2.滤白新鲜冰冻血浆□Uml
3.滤白普通冰冻血浆□Uml 4.滤白冷沉淀凝血因子□Uml
5.滤白单采血小板□Uml 6.滤白洗涤红细胞悬液□Uml
检查项目
存在问题
责任人
输血医嘱是否符合：是□否□
结束时间□不良反应□
用血效果评价（病程记录）：检验值□症状体征□
麻醉记录：出血量：ml
输血成分：Uml
手术记录：出血量：ml
输血成分：Uml
术后记录：出血量：ml
输血成分：Uml
其他问题：
检查项目
存在问题
责任人
输血医嘱是否符合：是□否□
输血是否合理：是□否□
输血同意书是否签字：是□否□
用血前评估（病程记录或术前讨论）：目的□诊断□检验值□
输血成分：Uml
自体输血有无输血会诊申请单：有□无□
输血不良反应有无输血不良反应记录表：有□无□
其他问题：
质控专家：
检查项目
存在问题
责任人
输血医嘱是否符合：是□否□
输血是否合理：是□否□
输血同意书是否签字：是□否□
用血前评估（病程记录或术前讨论）：目的□诊断□检验值□
输血病程记录：血型□成分□开始时间□
输血病程记录：血型□成分□开始时间□
结束时间□不良反应□
用血效果评价（病程记录）：检验值□症状体征□
麻醉记录：出血量：ml
输血成分：Uml
手术记录：出血量：ml
输血成分：Uml
术后记录：出血量：ml
输血成分：Uml
输血是否合理：是□否□
输血同意书是否签字：是□否□
输血病历检查表
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100或成年患者失血量<600者不输血
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
其他
需要说明的问题
注：输血前九项检查为：；；；；；抗；；抗；抗
是否
是否
输血前是否有输血前常规检测
是否
是否
输血病程记录
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否
备注
是
否
是
否
录
结果。
输血时间、输血品种、 数量，是否与输血记录 是 否 是 否 符合
临时医嘱
（手术护理记
输血品种、数量与输血 记录单符合
是
否
是
否
录）
病历有输血不良反应记
病历首页 载，但未填写《输血不 是 否 是 否
良反应回报单》
有输血不良 反应回报单
有《输血不良反应回报 单》，但病历中无相关 记录
是
否
是
输血病历检查表
科室： 患者姓名 ： 住院号：
检查时间：
检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测 输血前检测9项是否齐 全
是
否
是
否
检测9项医嘱是否在输 血前开出
是
否
是
否
检测9项抽取血样是否 在输血前
是
否
是
否
病历中是否有检验9项 报告单
是
否
是
否
Hale Waihona Puke 紧急输血，检测结果未 回是否注明
输血指证正确，输血品 种、血型、数量，在病 输血病程记 程记录、手术记录、麻 录 醉记录、手术护理记录 是 否 是 否 是否符合。输血开始与 结束时间记录在病程记 录，与医嘱符合 出血量在麻醉记录、手
术记录符合
是否是否
记录输血后评估情况 是 否 是 否
记录双人核对情况，核
对者姓名，记录输血开 输血护理记 始、结束时间，过程及
是
否
是
否
每次输血均有输血治疗
知情同意书
是否是否
输血前是否有血常规检 测
是
否
是
否
输血知情同 有无患者（患者家属） 意书 签字
是
否
是
否
有无医师签字
是否是否
有无签字时间
是否是否
除患方填写部分外，是 否由同一医师、同一时 是 否 是 否 间、同一支笔书写
输血目的是否正确 是 否 是 否
输血指征 符合输血指南的输血标 是 否 是 否 准