肌体残疾社区康复训练评估表
康复操作疗效评估表
操作疗效评估表
姓名：地址：诊断：
康复治疗师：
日期：
康复处方
姓名：性别：年龄：地址：
临床诊断：
功能障碍诊断：
治疗内容：
PT、OT、ST治疗
□偏瘫肢体综合训练□康复评定
□脑瘫肢体综合训练□截瘫肢体综合训练
□垫上训练□平衡、协调功能训练
□起立训练□步态训练
□拐杖使用训练□平行杆训练
□关节运动范围维持、扩大训练□肌肉力量恢复/维持/强化训练□功能维持训练□坐位平衡训练
□手功能随意性改善□心理的OT训练
□肌力增强□认知功能训练
□增强全身耐力□轮椅训练
□增强上肢耐久力□日常生活动作
□感觉训练□职业前OT训练
□提高协调性、精巧性□家庭指导
□言语训练□吞咽功能训练
□认知功能训练□儿童听力功能训练
□构音障碍训练□口吃训练
□失语症治疗□站立床训练
物理因子治疗
□电脑中频脉冲电治疗□低频脉冲电治疗
□痉挛肌治疗法□神经损伤治疗仪
□直流电疗法□红外线TDP
□冰冻疗法□湿热敷疗法
传统康复治疗
□针灸体针□针灸电针□面瘫针
□眼针□舌针□头皮针
□推拿□火罐
备注：
康复治疗师：
日期：。
肌体残疾社区康复训练评估表
档案编号
肢体残疾康复训练档案
姓名
____省____市
______区______社区卫生效劳中心
__________街道
训练记录
注：1.此表由康复员在相应的栏目填写文字和“□”中划√
2.“需要说明的情形”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练效劳相关的内容。
训练评估
训练评估
注：1.此表由康复指导员填写。
2,训练对象的第一次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评估量分。
3.在进行训练评估时，训练对象可利用假肢、矫行器、
训练计划
注：此表由康复指导员在相应栏目的“□”中划√。
训练记录
注：此表由康复员每一个月将训练内容、次数、训练中显现的问题及解决的方法等填写一次。
评估与总结
注：此表由康复指导员在相应栏目填写文字或在“□”中划√。
评估标准
本标准适用于肢体残疾人（偏瘫、截瘫、脑瘫、截/缺肢、骨关节疾患、畸形、周围神经损伤、脊柱脊髓伤病、儿麻后遗症等）在社区和家庭进行康复训练的成效评估，包括康复训练项目、评分依据和成效评定三项内容。
一、评估项目
肢体残疾康复训练评估项目含运动功能、生活自理和社会适应能力三个领域共13项，
表1 评估项目
二、评分依据
依据肢体残疾者完成康复训练评估项目动作、活动的程度和范围，分为4个品级评估量分（可利用辅助器具），说明如下（表2）。
表2 评分依据
三、成效评定
通过对了肢体残疾康复训练评估项目进行的第一次、中期、末期三次整体评估、计分‘判定末期训练成效（显效、有效、无效），成效判定具体方式如下（表3)
表3 成效判定。
残疾人运动功能评定量表
3—移动身体各部可感到有一些反应
4—肌张力变化不定，有时迟缓，有时正常或增高
5—始终正常反应
6—50％时间肌张力增高
7—持续性肌张力增高
6—从桌子某一边拿起一只杯子，再将其放在桌子另一边,不能改变杯子形状
7—在10秒内，姆指与其余四指持续对指14次以上。必须由其它4指分别去对拇指，从食指开始，不能从拇指从一个手指滑向另一个手指.
手的精细运动
1—手指不能动。
2—病人前伸上肢,从身边的桌子上拾起一个钢笔头,在放下.
3—左（右)手将右(左）边杯中8颗豆子分次拿出，再放到左（右)边杯中，两杯的距离相当于病人的两个臂长。
7—在35秒钟内，可用或不用某一支具，但不能抓扶手,上下4个台阶，重复3次。
上肢功能
1—上肢不能动.
2—仰卧位，治疗师帮助抬高上肢，并呈伸肘，病人能使用肩胛带前伸.
3—仰卧位，治疗师帮助抬高上肢，病人在充分伸肘20度以内维持该位置2秒钟,上肢可稍外旋。
4—治疗师可使病人的前臂旋后，上肢抬高同上，使手掌朝向前额，作肘关节的屈伸运动。
7—没有治疗师监护,在10秒钟内,病人从仰卧至床边坐。
坐位平衡
1—不能坐
2—只有在治疗师的帮助下，才能保持坐位平衡。
3—双膝和足并在一起足支撑在地面,在无帮助下可坐10秒钟。
4—重心前移置髋部，并均匀分布于两侧，头和胸椎伸展,在无支持下保持坐位平衡.
5—无支持下座位，可转头向后看,两足并在一起，放在地上，两手放在大腿上（下肢不得外展或不能移动足，不许手支持在体侧）。
行走
1—不能行走.
2—在治疗师的监护下，患腿支撑并呈伸髋位，健腿可向前迈。
3—能在1人监护下行走。
康复评定量表
康复科相关评定量表1、Berg平衡量表2、Barthel指数评定量表3、Brunnstrom 运动功能恢复分期4、Fugl-Meyer平衡评估量表5、Glasgow昏迷评分量表6、Holden步行能力评定7、简易精神状态检查量表(MMSE)8、改良Ashworth量表9、肌力分级标准10、偏瘫手功能分级11、手功能评定表12、洼田饮水试验Berg平衡量表注：评分标准及临床意义：最高分56分，最低分0分，分数越高平衡能力越强。
0~20分，提示平衡功能差，患者需要乘坐轮椅;21~40分，提示有一定平衡能力，患者可在辅助下步行; 41~56分者说明平衡功能较好，患者可独立步行。
〈40分提示有跌倒的危险。
Barthel指数评定量表自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。
若需辅具时，应会自行穿脱。
需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。
依赖。
自理。
需要少量帮助(1人)或语言指导需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。
完全依赖别人。
可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。
需要別人帮忙。
可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。
使用便盆者，可自行清理便盆。
需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。
使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。
需他人帮忙。
可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。
需別人帮忙。
使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。
需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。
虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。
需別人帮忙。
可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）需要稍微帮忙或口头指导。
无法上下楼梯。
可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。
在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。
需別人帮忙。
能控制。
偶尔失禁（每周＜1次）。
失禁或昏迷。
能控制。
偶尔失禁（每周＜1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。
失禁、昏迷或需要他人导尿。
康复患者康复评估表及康复记录单
康复患者康复评估表及康复记录单姓名家庭地址____区县街道办/乡镇社区/村联系电话身份证号残疾证号卫计部门健康档案号精准康复档案号性别□男□女民族职业□就业□务农□未就业户口类别□ 农业□ 非农婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶文化程度□文盲□小学□初中□高中(专)□大学(专) □大学以上监护人姓名监护人联系电话与残疾人关系□配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□子女□邻里□其它主要生活来源□个人所得□家庭供养□不定期社会救助是否建档立卡贫困户□是□否社会保险保障情况□享受城乡居民基本养老保险□享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受农村合作医疗□得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理享受社会救助和福利情况□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□享受困难残疾人生活补贴□享受重度残疾人护理补贴□均未享受托养情况□居家服务□日间照料□寄宿托养□未托养生活自理程度□完全自理□需他人部分帮助(完全依赖他人帮助残疾等级□一级□二级□三级□四级□未评定主要残疾□视力:（□盲□低视力）□听力□言语:(□失语□发音障碍□其他) □智力□精神□肢体:(□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢 (畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症□关节疾患□其他) 致残原因(遗传□先天 (疾病□药物中毒□有害环境□创伤或意外损伤 (原因不明□围产期因素 (接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其它致残时间(年限) 年_____月精神病首次发病时间_____年_____月现使用辅具 (假肢□矫形器 (助行器□轮椅 (拐杖 (护理床□助听器 (盲杖(防压疮垫□坐厕椅□洗浴椅 (生活自助具 (其它接受过何种康复服务及时间□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□儿童康复机构训练□社区康复服务□护理□假肢、矫形器 (精神病服药□传统医疗、理疗□其它时间:_____ 年___月（ ____/次）使用年限年使用效果□良好□一般□较差辅具来源□自制□自购□残联配发□租借□其它残疾人基本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表检查内容评分标准得分 0分 1分 2分月日月日月日Ⅰ上肢坐位与仰卧位 1 有无反射活动（1）肱二头肌不引起反射活动能引起反射活动（2）肱三头肌同上同上 2 屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（4）肩后缩同上同上同上（5）肩外展≥90度同上同上同上（6）肩外旋同上同上同上（7）肘屈曲同上同上同上（8）前臂旋后同上同上同上 3 伸肌协同运动（9）肩内收、内旋同上同上同上（10）肘伸展同上同上同上（11）前臂旋前同上同上同上 4 伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成 5 脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成 6 反射亢进（18）反射检查至少2－3个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射≤1个，且无反射亢进 7 腕稳定性（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行8 肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成9 手指（24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲（25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展（26）钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上 10 协调能力与速度（手指指鼻试验连续5次）（31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（32）辨距障碍明显的或不规则的辨距障碍轻度的或规则的辨距障碍无辨距障碍（33）速度较健侧长6秒较健侧长2－5秒两侧差别<2秒 Fugl-Meyer下肢运动功能评价表Ⅱ下肢仰卧位 1 有无反射活动（1）跟腱反射无反射活动有反射活动（2）膝腱反射同上同上 2 屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行（4）膝关节屈曲同上同上同上（5）踝关节背屈同上同上同上 3 伸肌协同运动（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同（7）髋关节内收同上同上同上（8）膝关节伸展同上同上同上（9）踝关节跖屈同上同上同上坐位 4 伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲<90度屈曲>90度（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站位 5 脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时膝关节能屈曲，但<90度，或进行时髋关节屈曲能自如运动（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈仰卧 6 反射亢进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射2－3个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射≤1个且无反射亢进7 协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（16）辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍（17）速度比健侧长6秒比健侧长2－5秒比健侧长2秒月日月日 1.进食完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 2.洗澡完全独立5 需部分帮助 0 需极大帮助－完全依赖－ 3.修饰完全独立 5 需部分帮助 0 需极大帮助－完全依赖－ 4.穿衣完全独立 10 需部分帮助 5需极大帮助 0 完全依赖－ 5.控制大便完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 6.控制小便完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 7.如厕完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 8.床椅移动完全独立 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖 0 9.平地行走完全独立 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖 0 10.上下楼梯完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－合计得分评估人二、自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖 41～60分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖 61～99分极少部分不能自理，部分需他人照无需依赖 100分完全能自理，无需他人照护三、Barthel指数评定细则1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
伤残等级鉴定的康复评估表格范例
伤残等级鉴定的康复评估表格范例第一部分：个人信息姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______联系方式：_______ 住址：_______职业：_______ 工作单位：_______第二部分：病史及就医情况1. 主要疾病或伤害的诊断：2. 就医情况：(1) 就医日期及医院名称：(2) 治疗方式：(3) 就医经过及效果：(4) 是否存在并发症：3. 日常生活活动能力：(1) 自理能力：(2) 行走能力：(3) 穿脱衣能力：(4) 如厕能力：(6) 社交能力：(7) 其他：第三部分：身体功能评估请根据康复评估人员的指导，进行以下各项功能测试，并根据所得结果填写相应情况。
1. 下肢肌力（右侧）：2. 下肢肌力（左侧）：3. 上肢肌力（右侧）：4. 上肢肌力（左侧）：5. 平衡功能：(1) 单脚站立时间：(2) 立定眼闭测试结果：(3) 其他平衡测试结果：6. 活动范围：(1) 颈关节：(2) 肩关节：(3) 肘关节：(5) 髋关节：(6) 膝关节：(7) 踝关节：(8) 其他关节：第四部分：康复评估结果1. 功能障碍评分：(1) 活动范围：(2) 平衡能力：(3) 肌力：(4) 日常生活活动能力：2. 康复措施建议：(1) 康复训练项目：(2) 康复训练频次：(3) 康复训练时间：(4) 康复目标：3. 伤残等级鉴定结果：伤残等级评定：_______评定依据及说明：第五部分：备注（在此部分可以对康复评估表格之外的其他信息进行备注，如特殊情况、饮食要求、康复训练的注意事项等）注意：本评估表格旨在提供一个范例，具体使用时应根据实际情况进行相应的修改和调整。
同时，在填写表格时，请确保提供准确、完整的信息，以确保评估结果的准确性。
康复评估记录表
康复评估记录表日期：[日期]
第一部分：个人信息
- 姓名：[姓名]
- 年龄：[年龄]
- 性别：[性别]
- 联系方式：[联系方式]
第二部分：身体评估
1. 身高：[身高]
2. 体重：[体重]
3. BMI指数：[BMI指数]
4. 血压：[血压]
第三部分：康复评估
1. 主要康复目标：[主要康复目标]
2. 运动能力评估：
- 步行能力：[步行能力]
- 上楼能力：[上楼能力]
- 下楼能力：[下楼能力]
3. 肌力评估：
- 上肢肌力：[上肢肌力]
- 下肢肌力：[下肢肌力]
4. 柔韧性评估：[柔韧性评估结果]
5. 平衡评估：[平衡评估结果]
6. 疼痛评估：[疼痛评估结果]
7. 功能评估：
- 洗澡能力：[洗澡能力]
- 穿衣能力：[穿衣能力]
- 上厕所能力：[上厕所能力]
- 独立生活能力：[独立生活能力]
第四部分：康复计划
- 康复目标设定：[康复目标设定] - 康复计划安排：
- 运动锻炼：[运动锻炼计划]
- 物理治疗：[物理治疗计划]
- 应对策略：[应对策略]
- 康复计划执行情况及效果评估：[康复计划执行情况及效果评估结果]
第五部分：注意事项与建议
- 注意事项：[注意事项]
- 建议：[建议]
第六部分：康复评估师
- 姓名：[康复评估师姓名]
- 联系方式：[康复评估师联系方式]。
患者康复效果评价表
患者康复效果评价表
姓名性别年龄科别床号住院号
诊断
注：
完全恢复：?治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能力评定时所有项目完全达到独立水平。
显着效果：治疗后功能独立
状态虽然达不到完全独立水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到2中的有条件的独立水平。
有效：治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。
稍好：治疗后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。
无效：治疗后的功能独立水平于治疗前无变化。
恶化：治疗后功能独立水平较治疗前更差。
?
康复效率=（治疗后的日常生活活动能力评分—治疗前的日常生活活动能力评分)/治疗天数。
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档案编号
肢体残疾康复训练档案
姓名
____省____市
______区______社区卫生服务中心
__________街道
训练登记
注：1.此表由康复员在相应的栏目填写文字和“□”中划√
2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。
训练评估
训练评估
注：1.此表由康复指导员填写。
2,训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评估计分。
3.在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫行器、。
注：此表由康复员每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等填写一次。
评估与总结
评估标准
本标准适用于肢体残疾人（偏瘫、截瘫、脑瘫、截/缺肢、骨关节疾患、畸形、周围神经损伤、脊柱脊髓伤病、儿麻后遗症等）在社区和家庭进行康复训练的效果评估，包括康复训练项目、评分依据和效果评定三项内容。
一、评估项目
肢体残疾康复训练评估项目含运动功能、生活自理和社会适应能力三个领域共13项，
二、评分依据
依据肢体残疾者完成康复训练评估项目动作、活动的程度和范围，分为4个等级评估计分（可使用辅助器具），说明如下（表2）。
三、效果评定
通过对了肢体残疾康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三次整体评估、计分‘判定末期训练效果（显效、有效、无效），效果判定具体方法如下（表3)。