2史素玲——心血管专科护理不良事件分享
不良护理事件的案例研究
不良护理事件的案例研究案例概述本案例研究聚焦于不良护理事件，通过分析具体案例，深入探讨导致此类事件发生的原因、影响以及应对策略。
本文将提供一个具体的案例分析，以期为护理实践提供有益的启示和指导。
案例背景案例发生在某三甲医院的心血管病房。
患者张先生，65岁，因急性心肌梗死入院治疗。
患者病情危重，需要24小时严密监护。
病房护理团队由10名护士组成，床位护士小王负责张先生的日常护理工作。
案例经过在张先生入院的第三天，晚上10点，病房内的其他患者均已入睡。
小王护士在完成张先生夜间查房后，回到护士站处理其他事务。
此时，张先生的心电监护仪发出警报，提示心率异常。
由于小王护士正在处理其他事务，未能及时发现警报。
大约5分钟后，小王护士回到张先生的床旁，发现患者已经出现意识丧失，心脏骤停。
虽然医护人员立即进行抢救，但最终未能挽回患者的生命。
原因分析1. 人员配置不足：病房护理团队由10名护士组成，负责照顾20余位患者。
在夜间高峰时段，护士数量不足，导致护理工作无法做到全面、细致。
2. 护士工作压力大：由于人员配置不足，护士们需要承担大量的工作，容易产生疲劳和压力。
在这种情况下，护士的注意力可能受到干扰，无法时刻关注患者的病情变化。
3. 警报系统失灵：心电监护仪警报系统在发出警报后，未能引起护士的及时关注。
这可能与警报系统的设置不当或护士对警报的忽视有关。
4. 缺乏有效的沟通：病房内护士之间的沟通不足，导致关键信息无法及时传递。
在此案例中，如果小王护士能够与同事保持良好的沟通，可能会更快地发现患者病情变化。
影响1. 患者生命安全受到威胁：不良护理事件导致患者死亡，对患者及其家属造成了极大的伤害。
2. 护理团队士气受影响：不良护理事件的发生使护理团队士气低落，对工作产生恐惧和焦虑。
3. 医院声誉受损：不良护理事件的发生对医院的声誉产生负面影响，可能导致患者流失和口碑下降。
应对策略1. 优化人员配置：医院应根据患者数量和病情，合理配置护理人员，确保24小时全方位监护。
护士护理picc不良事件检讨
护士护理picc不良事件检讨护士护理PICC不良事件检讨日期：XXXX年XX月XX日事件描述：在XX月XX日，我作为护士参与了一例PICC置管操作，但在操作过程中发生了不良事件。
在为患者置管时，我未能正确评估患者的血管情况，导致PICC置管失败，并且患者出现了出血和疼痛的不适症状。
事件分析：1. 未正确评估患者血管情况：在进行PICC置管操作之前，我没有充分了解患者的病史，包括是否有血管狭窄、血栓形成等情况。
这导致我在选择插管点时没有考虑到患者的实际情况，增加了置管失败的风险。
2. 操作技巧不够熟练：在操作过程中，我没有充分掌握置管操作的技巧，包括正确的插管角度、插管力度等。
这导致了插管时的错误操作，引起了患者的不适症状。
3. 缺乏与团队的有效沟通：在操作过程中，我没有与其他团队成员进行足够的沟通和协作。
对于患者的血管情况，我没有与医生进行充分的讨论和确认，导致了错误的决策和操作。
改进措施：1. 提高自身专业知识和技能：我将加强对PICC置管操作的学习和培训，包括相关的解剖学、操作技巧等方面的知识。
通过不断的专业提升，我能够更好地评估患者的血管情况，提高置管操作的成功率。
2. 加强团队合作与沟通：我将与医生、其他护士以及其他相关团队成员建立良好的沟通和合作机制。
在进行PICC置管操作之前，我将与医生充分讨论患者的情况，共同制定置管方案，并互相协作，确保操作的顺利进行。
3. 定期进行技能培训和评估：我将定期参加相关的技能培训和评估，不断提高自己的操作技巧和专业水平。
通过反复的练习和培训，我能够更加熟练地进行PICC置管操作，减少不良事件的发生。
4. 强化患者安全意识：我将加强对患者安全的重视，将患者的利益放在首位。
在进行任何操作之前，我将充分了解患者的情况，避免不必要的风险和错误操作。
结论：通过对本次不良事件的检讨，我认识到自己在PICC置管操作中存在的不足之处，并提出了对应的改进措施。
我将以此次事件为教训，不断提高自己的专业素养和技能水平，为患者提供更安全、有效的护理服务。
心血管内科护理中不安全因素分析
心血管内科护理中不安全因素分析心血管内科护理中存在着一些不安全因素，这些因素可能会对患者的安全和护理质量产生负面影响。
对于这些不安全因素，护士需要认真分析并采取相应的措施来减少其发生的可能性。
以下是一些可能存在的心血管内科护理中的不安全因素及其分析：1.药物错误：心血管内科护理中常常需要给患者用药，药物错误可能是一个不安全因素。
给患者错误的药物或剂量可能会导致药物过量或不良反应。
护士可以通过提高自身对药物知识和用药技能的了解，加强对药物使用的质量控制，以及与医疗团队的良好沟通来减少药物错误的发生。
2.护理操作失误：在心血管内科护理中，护理操作的准确性和安全性至关重要。
插管、给予镇痛药物、测量血压等操作的失误可能会导致患者出现并发症或不良反应。
护士可以通过不断提高自身的技能和知识水平，遵循规范操作程序，并进行实践和培训来减少护理操作失误的发生。
3.感染控制不当：心血管内科护理中，患者通常需要接受血管内插管或手术等操作，这增加了感染的风险。
护士应该严格遵守感染控制的相关政策和程序，如正确洗手、使用无菌操作、更换消毒液等，来减少感染的发生。
护士还应教育患者和家属关于感染预防的重要性，如保持良好的个人卫生习惯、避免受污染的食物和水等。
4.信息交流不畅：在医疗团队中，信息的及时、准确地传递是至关重要的。
如果护士和其他医护人员之间的沟通不畅，可能会导致信息丢失或误解，从而影响患者的安全和护理质量。
护士可以积极参与团队会议和交流，了解患者的病情和护理计划，并确保及时向相关人员传达必要的信息。
5.设备故障：心血管内科护理中使用的一些设备可能存在故障风险。
心电监护仪、输液泵等设备故障可能导致对患者监测和治疗的延迟或错误。
护士应定期检查和维护设备，确保其正常工作，并且在设备出现故障时能够及时采取相应的措施。
心血管内科护理不良事件分析及对策
心血管内科护理不良事件分析及对策摘要：目的：对心血管内科护理不良事件进行深入的分析，并研究应对策略。
方法：本次实验对象为出现不良事件的心血管内科患者，在2016年1月开展本次实验，在2020年12月结束本次实验，共计100例患者参与本次实验中来。
对所选心血管内科患者进行检查，分析导致护理不良事件出现的原因，并在后续工作中采取有效措施规避相关风险。
结果：对本次实验进行系统的分析，所选100例患者中跌倒或是坠床、压疮较为常见，之后依次为输液贴撕脱伤、医嘱遗漏、危急值漏报，还有个别患者为其他类型不良事件，在出现不良事件的患者中，跌倒或是坠床、压疮、药液外漏、输液贴撕脱伤、给药错误、医嘱遗漏、危急值漏报及其他情况人数分别为46人、30人、6人、5人、5人、2人、1人及5人，占比分别为46.00%、30.00%、6.00%、5.00%、5.00%、2.00%、1.00%及 5.00%；导致心血管内科护理不良事件出现的原因主要包括护理人员对患者病情评估不当、护患沟通水平低、护理人员责任意识薄弱、患者自身方面因素、医院管理水平低等。
结论：导致心血管内科护理不良事件的因素是多样的，护理人员在实际工作中应充分考虑到各种情况，不断改进护理工作，以此实现规避不良事件出现的目的。
关键词：心血管内科；不良事件；跌倒；坠床前言：护理不良事件在实际工作中较为常见，尤其是护理工作计划外的突发情况，会在一定程度上降低护理工作开展的质量，加大患者的痛苦，甚至会危及患者的生命安全。
护理人员如不能采取有效措施规避和应对不良事件，有可能导致护患纠纷的出现，影响社会的和谐稳定。
相比其他科室，心血管内科患者的年龄相对较大，患者的自我管理能力较差，而且反应速度较慢，难以与护理人员保持高效的沟通，这种情况下，护理不良事件出现风险相对较高。
新形势下，民众健康意识显著提升，如何有效避免护理不良事件的出现成为心血管内科护理人员急需解决的一大难题。
共计100例出现不良事件的心血管内科患者参与其中，详细情况报告如下。
内四科护理不良事件半年总结
内四科护理不良事件半年总结引言本文旨在对内科四科护理部门半年来发生的不良事件进行总结，以便对相关问题进行分析和改进。
通过对不良事件的反思和总结，我们可以找出问题的根源，并采取相应的措施来提高护理质量，保障患者的安全和健康。
背景内科四科作为医院内科护理部门之一，承担着繁忙的护理工作。
在半年时间内，我们积极响应护理质量改进的号召，不断加强内部管理，提高团队意识与沟通能力。
然而，不良事件依然时有发生，给患者带来了不必要的痛苦和风险，也给医院和护理部门声誉带来了一定的负面影响。
不良事件总结在半年时间内，内科四科护理部门发生了多起不良事件，主要包括以下几个方面：1. 用药错误由于繁忙的工作环境和护理人员的疏忽，导致了一些用药错误的发生。
这些错误可能包括药物剂量错误、用药途径错误等。
这些错误可能给患者的治疗带来不良影响，甚至危及患者的生命。
2. 口服管路管理不当在一些患者的口服管路管理上存在一定的问题，如未及时清洁导致感染，管路脱漏等。
这些问题可能导致患者感染或营养不良等并发症的发生。
3. 护理操作不规范在一些基础护理操作上，存在一些不规范的现象。
例如，手卫生不彻底，导致交叉感染的发生；床位摆放不合理，使得患者容易摔倒等。
4. 护理记录不完整在护理记录上，存在一些记录不完整或错误的情况。
这可能导致医生在制定治疗方案时缺乏准确的信息，从而影响患者的治疗效果。
分析与改进措施针对以上不良事件的发生，我们分析了产生这些问题的原因，并提出了以下改进措施：1. 加强培训和教育通过加强培训和教育，提高护理人员的专业素养和操作技能。
加强对用药安全、口服管路管理、基础护理操作等方面的培训，增强护士的风险意识和责任意识。
2. 强化质量管理建立完善的质量管理制度，包括护理流程规范、护理操作标准等。
加强对护理操作的监督和评估，及时发现问题并进行改进。
3. 加强团队协作与沟通通过加强团队协作和沟通，提高护理团队的整体素质。
建立良好的沟通机制，以便及时交流和共享信息，减少误解和疏漏。
护理不良事件范文案例
护理不良事件范文案例护理不良事件是指在医疗护理过程中由于医护人员的疏忽、失误或者不当行为所导致的医疗事故。
这类事件不仅给患者带来不良影响，也对医护人员和医疗机构造成了严重的社会和法律责任。
下面我们将就一起来看一下护理不良事件的一个范文案例。
某医院的护理部门发生了一起护理不良事件。
一名患者因为患有严重的心脏病入院治疗，医生为其安排了相应的治疗方案，并交由护士负责日常护理。
然而，在住院期间，患者的家属多次发现护士未按时给予患者服药、测量体温和血压，有时甚至忘记了换药。
患者的病情因此急剧恶化，最终不治身亡。
在调查中，发现护士在护理过程中存在严重的工作疏忽和不负责任的行为。
护士对患者的病情和治疗方案了解不够，对护理操作的重要性认识不足，导致了对患者的护理不力。
同时，医院的护理管理制度也存在一定的漏洞，对护士的护理工作没有进行有效的监督和考核。
这起护理不良事件的发生，不仅给患者家属带来了巨大的悲痛，也给医院和护理部门带来了严重的社会和法律责任。
医院应该对护理部门的管理制度进行全面的审查和改进，加强对护士的培训和考核，提高护士的护理素质和责任意识，确保患者得到安全和有效的护理服务。
在日常工作中，医护人员应该时刻牢记患者的生命安全至上，严格遵守医疗护理的规范和操作流程，不断提高自身的专业素质和责任意识，为患者提供更加安全、可靠的护理服务。
同时，医疗机构也应该加强对医护人员的管理和监督，完善医疗护理的管理制度，为患者的安全和健康提供更加有力的保障。
通过这起护理不良事件的案例，我们深刻认识到护理工作的重要性和责任性，也提醒医护人员和医疗机构时刻不忘初心，牢记使命，为患者的健康和安全而努力奋斗。
希望这样的不良事件不再发生，患者能够得到更加安全、可靠的医疗护理服务。
6例护理不良事件案例分析及其整改措施
6例护理不良事件案例分析及其整改措施护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的、未预计到的或通常不希望发生的事件，这些事件可能导致患者受到伤害或死亡。
这些事件通常是由于护理行为、设备故障、管理问题或患者自身原因所导致。
护理不良事件可能包括但不限于以下几个方面：1、患者安全事件：例如患者跌倒、坠床、误吸、窒息、误用药物、输血反应等。
2、护理操作错误：如给药错误、输液错误、注射部位错误等。
3、设备故障：如医疗设备故障导致治疗中断或错误，例如呼吸机故障、心电监护仪故障等。
4、沟通问题：如医患沟通不畅导致误解或治疗延误，护士之间沟通不足导致工作失误等。
5、管理问题：如护理流程不合理、护理人力资源不足、培训不足等导致护理不良事件。
案例一：患者药物误用事件描述：一位患有心脏病的老年患者在服用心脏药物时，由于护士疏忽，将另一位患者的抗高血压药物给予该患者，导致患者血压急剧下降，出现头晕、乏力等症状。
因果分析：直接原因：护士在发药过程中未仔细核对患者信息与药物信息，导致药物误用。
间接原因：药物管理不规范，缺乏有效的药物查对制度。
整改措施：加强护士的药物知识培训，确保每位护士都能准确识别各种药物。
设立专门的药物查对制度，要求护士在发药前必须核对患者姓名、药物名称、剂量等信息。
定期对药物管理进行检查，确保药物存放规范、标识清晰。
案例二：患者跌倒事件描述：一位患者在病房内行走时不慎跌倒，导致膝盖骨折。
事后调查发现，病房地面湿滑，且未设置防滑标识。
因果分析：直接原因：病房地面湿滑，患者行走时未注意到地面情况，导致跌倒。
间接原因：医院清洁工作不到位，未及时清理地面水渍；未设置防滑标识，提醒患者注意地面情况。
整改措施：加强病房清洁工作，确保地面干燥、无杂物。
在病房内设置防滑标识，提醒患者注意地面情况。
对患者进行防跌倒教育，提高患者的安全意识。
案例三：患者输液反应事件描述：一位患者在输液过程中出现过敏反应，表现为皮肤瘙痒、呼吸急促等症状。
心血管内科护理不良事件58例临床分析
安全不仅仅是患者 的基本 需求 ， 也是 医疗 护理工 作 的最基本要求 ， 还是 医疗护理质 量管理与监 控 的核心 目 标所在 。现在 医院各类护理不 良事件经 常发生 ， 不仅 给 患者带来不必要 的痛苦与损失 ， 甚 至威胁 到患者生命 安 全； 现代患者对 医疗 消 费 自我保 护意识 日益增 强 ， 医疗 纠纷事 件 的发 生 并 不 鲜 见 。ＷＨ Ｏ（ 世 界卫 生组 织 ） ２ ０ ０ ７年报告中的 ｌ ０例安全事件表 明发达国家患者 因为 护理不 良事件而受到损伤 的发生率达 到 １ ０ ％， 世 界各 国 都存在一定程度 的患者 安 全 问题 ， 尤其 是 发展 中国家 。 医疗差错与护理 不 良事 件报告 制 度 的建 立 和完 善可 以 促进医疗质量提 高和保 证 患者 治疗 安全 。随着 我 国医 疗卫生事业的快速 发展 ， 总结 分 析护理 不 良事件 、 建 立 并执行护理不 良事 件报 告制 度是 改进 医疗 服务 质量 的 基本措施 ； 护理不 良事件 的汇报 和处理是卫 生系统及 每 个医院 内护理管理工作 的关键点 。
２ 结
果
纪大 ， 基础病多 ， 由此 使一 些不 确定 因素增 加 了不 良事 件发生 的风险 ， 这些 也 是护 理 中患者 发生 跌倒 、 院外
猝 死等 不 良事 件的影响 因素 。 ３ ． １ ． ２ 医护人员 因素 ３ ． １ ． ２ ． １ 心理 因素 本组不 良事件 中出现患者 身份识 别错误 ５例 ， 究其原 因在 于作 为护理 实施者 的护理人 员 在 患者 多、 工作量 大、 护士不 足 的情况 下 ， 使护理 人员经 常超 负荷工作 ， 由此极易出现不耐烦 、 急躁 的心理状 态 ， 查对 不认 真 ， 致 患 者 身份识 别 错误 及 用错 药 而引 起 纠 纷 。 ３ ． １ ． ２ ． ２ 业务素质 本组不 良事件 中跌倒 、 用药错误 、
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洛阳市心血管护理论坛
心血管专科护理不良事件分享
河科大一附院护理部史素玲
2015年12月27日
个人简介
河科大一附院护理部副主任、护理教研室副主任；河南省精神卫生专业委员会常务委员；河南省妇产科护理专业委员会常务委员、洛阳市副主委；主要负责医院护理质量管理、护理不良事件管理；担任妇产科护理、护理心理学教学，获教学质量一等奖等
主要内容
3
心血管专科的特点
一
2014`2015年发生情况二
典型案例分享
四
根因分析方法
三
1.年龄大，基础疾病多，病情变化快
2.易发生晕厥、猝死
3.心肺功能差，活动受限
4.部分治疗效果不好，反复发作，焦虑不自信
5.潜在风险大，但患者未能正确认识
患者因素
1.护理人力资源不足，超负荷工作
2.理论知识与临床实际脱节
3.新业务，新技术开展，对护士要求高
4.护士受患者情绪感染，易急躁
5.护士执行制度有时流于形式
6.评估不全面，缺乏预见性
7.过分相信仪器监测值
护士因素
1.医院快速发展、年轻护士多、培训不到位
2.患者多、加床多、仪器多、抢救多
3.药物种类多，给药方式多，不良反应多
4.突发事件多，家属不理解
5.未曾发生的意外事件，影响考虑
6.制度不健全，流程不规范
环境因素
03
6
91211
643332221事件类别构成比
1020
≤1年≤3年≤5年≤10年＞10年1110892工作年限构成比
0510********发生班次构成比心内科护理不良事件二、2014~2015发生情况
三、根因分析方法•分析方法：用系统观分析不良事件
5M
人
环境设备
方法物料
三、根因分析方法
人管理、医、药、护、技、工
资质、配置、培训、授权、能力
机功能、摆放、信息管理、记录
料药品、试剂、耗材、标本、处方、数据法法规、制度、知晓、执行、应急
环标识、消防、风险、隐私、展板
四、典型案例分享
1、某科患者（男、71岁，脑出血病史，有定向障碍，偶不能正确回答问题并有摸索行为）行外科手术后因胸痛、胸闷转入，立即行急诊介入手术并留置锁骨下中心静脉置管。
术晚凌晨04:00护士巡视病房时发现患者心电监护电极片脱落，立即取电极片返回后，见患者自行拔出锁骨下中心静脉置管，立即给予纱布按压伤口，并重新包扎，出血量约2ml，患者未诉不适，家属表示理解。
2、P班和N班床头交班时发现62床患者（男、96岁、跌倒坠床评分5分）坐于床旁地板上，护士立即与家属共同搀扶病人至病床上，查体无异常情况，观察数分钟后患者未诉不适。
经询问得知陪护不在，患者独自坐在床边，因听到有声响欲站立时感头晕，不慎坠床。
3、患者（男、82岁）于8月22日18:30入院，合并多种慢性疾病，胸闷、气喘、全身湿冷大汗、不能平卧，自带骶尾部一处陈旧性3×3cm2Ⅰ期压疮、左髋部有一2×3cm2、右髋部有一3×4 cm2，Braden评分9分。
8月23日16:00未交接皮肤情况，次日骶尾部演变为3×3cm2Ⅱ期压疮，立即给予消毒、泡沫贴覆盖，密切观察。
4、患者，长期医嘱：生理盐水50ml加入硝普钠12.5mg持续泵入4ml∕h，2月20日15：30实习护生给予更换硝普钠泵，半小时后病人诉头晕大汗，测血压80∕50mmHg,立即告知医师，并行床旁心电图检查，此时另一名护士检查发现硝普钠已泵完，屏幕显示的各种参数均正常，给予更换微量泵仪器，严密监测生命体征变化，复测血压130∕80mmHg,症状持续5分钟后缓解。
5、11/8护士遵医嘱为新入院患者留取急查血标本，穿刺右上肢肘窝处的肘正中静脉时未能一针见血，在该部位反复穿刺后留取标本成功；次日患者诉穿刺部位有一
3×3cm2隆起伴压痛，局部有20×8cm2的淤青，立即告知主管医生，严密观察。
25/8患者拟出院，遵医嘱行右上肢彩超检查，结果示动脉瘤，遵医嘱加压包扎，向患者及家属解释道歉并取得谅解。
6、24/6 13:00值班护士为输血患者更换血袋时因操作不当，用输血器针头将血袋扎破，造成血液外漏，无法正常输入，立即向家属解释道歉，重新给患者免费配同型红细胞输注；14:20患者顺利输入红细胞2U，未诉不适，家属表示理解。
结束语
•突破经验性思维定势
•克服与生俱来的惰性
•减少疏忽的意外发生
•杜绝凭感觉做事行为
树立“病人第一，安全第一”职业理念
感谢聆听！。