陈旧性完全性脊髓损伤的脊髓、神经根显微松解术

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中华临床医师杂志 ( 电子版 ) 2 01 1 年 4 月第 5 卷第 7 期
C hi n JCl i ni ci ans( E l ect ronic E d i t i on) ， A p ril 1， 201 1 ， Vol .5， N o. 7
技术松解近端脊髓断端和邻近脊髓断端的� 术前检查无功能 或严重功 能障碍的神 经根�结果 1 2 年( 平均 5 年) 的 随访， 2 8 例 ( 93 . 3 % ) 有 1 级恢复到 级 1 1 例; 术前 级恢复到
1 . 5 个神经根节段的运动功 � 能恢复( 该神经所支配肌肉的肌力由术前的 0 级恢复到 级 3 例) �该节段神经根支配区感觉恢 复达 2 个脊 髓节段 神经根的 部分感 觉� 运动 脊髓� 神经根松解 陈旧性下颈椎和胸腰段平面 以下腰椎完全性脊髓损伤行硬
� 术前仅残存 L1 神 经根功能， 髂腰肌肌力为 � 级者， 术后肌力可达 级以上�至 于经松解减 压后感觉功 能可下降 1 2 个 � ， � 神经节段 已经多年即显微外科技术出现之前就已得到证实和 肯定�但对于 T2 1 0 节段的患者， 下降 1 2 个肋间隙的感觉， � 即使达到 S4 级临床价值也不大�所以， 本组患者均为 C 5 7 和 T1 2 L2 � 2 . 手术时机: 完全性截瘫( 四肢瘫) 患者对这一巨大的 打击有 一个心理 和生理 上的适 应过程， 为 避免给 患者和亲 属过早 地带来失望情绪， 即使医师清楚其脊髓损伤为完全性的 ， 目前不可治愈， 在多数情况下 也不清晰 肯定的告知 有关预后的 判断� 所以， 本组患者的 80 % 均在伤后 1 年施行脊髓神经根显微松解 �因为此时， 他们 已尝试 过多种无 效治疗， 并 经多家医 院多名 医师告知实情， 在心理上已接受了瘫痪这一严酷的现实 ， 从不切实际的要求治愈截 瘫转而面对 现实地要 求改善或重 建部分功 能�对于痉挛 性瘫痪患者， 由于肌肉萎缩不十分严重， 这时手术效果尚好， 但对于 L1 � L2 平面的 截瘫， 因 为此时大 部分患者的 � ， 肌肉已萎缩则效果大受影响�所以， 对腰椎外伤完全性截瘫 经 M RI 和电生理检查证实脊髓损 伤为完全者， 应在伤后 3 6 个 月实行显微松解手术�相信随着患者受教育程度和科普知识的普及， 会有更多的患者理解和接受� 3 . 功能恢复的解剖和 病理生理基础: 术区 的解剖 特点: 软脊膜 质软且 富有血管 ， 紧 贴脊髓 表面， 在脊 髓前深 入前 正中裂 内， 并紧贴神经根与神经根共同通过蛛网膜下腔与 硬脊膜 相接�在脊 髓侧面 有两排 三角形 韧带称齿 状韧带 ， 呈 双侧薄 板状， � 每侧由枕骨大孔延至第 1 腰椎平面， 直达脊髓圆锥， 其外缘形成 1 9 2 1 个齿状突起， 自软脊膜向外伸出， 呈锯齿状�其尖端将 蛛网膜推向外侧， 在上� 下脊神经根之间附着于硬脊膜内壁， 对脊 髓起固定作用， 在脊髓后正 中沟另有不 完整的隔膜 系于硬脊 膜�因此， 软脊膜� 蛛网膜� 相邻两神经根� 两根间齿状韧 带� 硬脊膜 构成了一 个相对 独立的 单元�脊 髓损伤 后由于出 血和组 织损伤碎片被神经根和这些韧带拦截， 沉淀黏附于此， 特别是难以吸收的纤维 性组织， 随着时间 的延长而形 成瘢痕， 将脊髓断 端与神经根相互黏连， 从而阻止没有完全损伤的神经根的功能恢复 �所以， 及时 松解黏连去 除卡压索带 即可恢复其 部分或大 部功能� 4. 手术预后: 对于有显微外科手术经验的骨科医师来说， 本手术的 难度并非 很大， 术 中出血量 也不多� 目前在同 行和患 者中存在的问题是期望值太高， 尚有只要给陈旧性截 瘫患者 施行手 术治疗就 治愈截 瘫恢复 行走的 企盼�殊 不知正是 这种超 出目前医疗水平的不切合实际的观点， 阻碍了可 以真正改善患者功能� 提高生活质量的治疗方法的开展 � 本组 60 % 的患者术中发现损伤段硬脊膜瘢痕化缩窄明显， 切开后不能缝合， 而采用肌瓣或人工 硬脊膜覆 盖�其中 8 例手 术后进行了 M RI 检查发现有脑脊液囊肿形成�对伤口愈合没有 明显影响， 术后功 能恢复反 而略优� 推测随 着囊肿壁 的内膜 化， 囊肿内的脑脊液起到了缓冲� 隔离周围组织压迫和黏连的作用， 有益无害� 不完全性离断伤的完全性脊髓损伤的患者， 特别是存在 1 个 以上脊髓节段由不完 全性向完全 性过度的 过程， 术后效果欠 佳， 而且过渡节段越长术后效果越差�除脊髓损伤性质决定外 ， 还与难以确定松解范围有关� 本组所有患者均在手术后短期内感觉运动节段下降， � � 但有 1 1 例患者于术后 1 3 个 月又由术后 所下降的 2 3 个功能平 5 例半年后又恢复到手术松解后的 � 2 3 个 节段的 功能平面 �6 例最终 维持 1 2 个节段 的功能 恢复� 面上升 1 个脊髓节段 ， 可能因松解部位再次瘢痕形成所致�
麻文谦 张少成
拯救 C 5 7 和 T1 2 L2 节段完全性脊髓损伤患者的近脊 髓断端的神 经根功能， 常规进 行硬膜外减 压松解后 ， 切 开硬脊 膜， 应 用显微 外科 30 例 3 个 神经 根节 段 的感 觉恢 复， 23 例
�摘要� 目的
改善截瘫� 四肢瘫患者的生活质量�方法 患者经术后 2 ( 76. 7% ) 有 1 级者 9 例 ; 术前
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Hale Waihona Puke 中华临床医师杂志 ( 电子版 ) 2 01 1 年 4 月第 5 卷第 7 期
C hi n JCl i ni ci ans( E l ect ronic E d i t i on) ， A p ril 1， 201 1 ， Vol .5， N o. 7
� 短篇论著 �
陈旧性完全性脊髓损伤的脊髓 � 神经根显微松解术
S4 者 9 例， S3 者 1 4 例， 其余为 S2 �结论 功能� �关键词� 脊髓损伤 ; 神经根病;
脊膜内脊髓近断端� 神经根联合显微松解术可恢复 或改善 1 显微外科手术;
陈旧性完全性脊髓损伤导致的四肢瘫或截瘫， 仍 是目前 世界医 学界没 有攻克的 难题�至 今尚无 令人信服 的治疗 方法可 � � �而周围神经包括神经根的不完全 性损伤( Sund erl a nd s 使完全断裂的脊髓恢复功能 � � 损伤) ， 经 显微外 科技术行 内外松 解后可恢复其部分或大部分功能， 已经得到实验和多 年临床 实践经 验的肯定 �解剖学 证实绝 大部分 脊神经根 从脊髓 发出后 � 均斜行向外下方走行， � 其起始脊髓平面高于神经根节段 ， 下颈椎 1 2 个节段� 上腰椎 2 4 个节段�在外力引起脊髓断裂的同 时， 常常挤压和牵拉损伤来自其断裂平面以上 1 3 个节段的神经根�该神经根 的损伤， 当时因挤 压水肿等 原因， 临床表现为 完全性功能丧失， 但随着急性创伤反应的消退可恢复部分或大部分功能 � �不幸的是， 在伤后 1 3 个月， 特别是脊 髓断端有回 缩者， 脊髓断端周围会形成瘢痕与神经根黏连 ， 导致神经根传导障碍， 阻碍其功能 恢复�所以， 通过该部 位的显微 松解手术挽 救这部分神经根的功能， 对改善年轻的下颈段和腰段完 全性脊髓损伤患者的生活质量有明显益处� 一� 对象与方法 � 1 . 对象: 本组自 1 994 2 006 年收治 30 例患者， 男 2 1 例， 女 9 例， 年龄 1 3 5 6 岁( 平均 37 岁) �其中 3 例为本院手术后患 � T1 2 L2 2 1 例， 者， 其余均为外院外省市和国外转来就医者�损伤平面 C 5 7 9 例， 术前检 查均为 A SIA 分类 A �除 1 例外所 有患者均已行早期减压内固定�前路钉板系统 8 例， 后路钉棒系统 2 2 例�所有病例均经 M RI 检查或手 术探查证 实脊髓损伤 为完全性�受伤至显微松解手术时间最长 7 年， 最短 1 3 个月( 平均 1 9 个月) � 2 . 手术方法: 后路切口， 内固定手术为后路者则从原手术 瘢痕处 进入， 其中 1 0 例同 时行内 固定取 出， 5 例只行横 连接取 出�锐行分离去除瘢痕组织， 原手术减压不彻底者再 扩大椎 板� 侧隐窝 和神经 根管的减 压�只扩 大损伤 近端而 不扩远端 ， 及 "减上不减下" ， 脊髓连同硬脊膜完全断裂者用剪刀剪开近断端形成囊状或瘢痕索袋的硬脊膜 ; 硬脊膜连 续性完整 者则用手术 刀沿硬脊膜中轴线纵行切开， 显露脊髓近断端和术前 检查定位平面的神经根， 将 该解剖形态 连续性尚完 整的神经根 逐一在手 术显微镜下自其起始部直至椎间孔进行彻底的锐行松解， 增厚瘢痕化的硬脊膜不做 缝合， 用人工硬 脊膜或肌瓣 覆盖�伤口常 规缝合， 引流管不用负压， 无血性引流物或内容物脑脊液比例较多时及时拔除引流管�术后除常规处理外， 应用 3 d 小剂量皮 质激素�松解术中所见见图 1 � 二� 结果 � 3 0 例患者经术后 2 2 0 年( 平均 5 年) 的随访， � 2 8 例 ( 93 . 3 % ) 有 1 3 个 神经 根节段 的感 觉恢复 ， 2 3 例( 76. 7% ) 有 1 1 . 5 个神经根节段的运动功能恢复 ( 该节段神经根所 � � � 支配肌 肉的 肌力由 术前 0 级 恢复到 级 9 例; 术 前 级恢 复到 例; 术前 级恢复到 级 3 例) �该节段神经 根支配区感觉恢复达 S4 者 1 4 例， 其余为 S2 � 三� 讨论 1 . 关于手术指征和价 值: 本组所述截瘫平面均为神经根支配区平面而非脊髓节段 ， 所指平面为存在痛觉和肌肉 收缩功能 � ， C 6� C 7 和 T1 2 L2 脊髓节段的 完全性脊髓损 的最后一个神经根节段 而不是指骨折的椎体或脊髓节段 �所选 择病例均为 C 5 � 伤截瘫， 临床为 A SIA A 或 F ra ncl e A 级�因为这几个节段手术后， 即使神经根功能下降一个节段， 也有明显的功能意义�特别 C 7 或 L1 � L2 神经根的感觉功能恢复价值更大， 是 C 6� 因为前者可由术前的肘部达手桡侧， 后者则由膝上到达踝 和足内侧�运
DOI: 1 0. 3877 /cm a . j. i ss n . 1 6740785 . 2 01 1 . 07. 079 作者单位 : 2 01 600 上海交通大学附属第一人民医院松江分院骨科 ( 麻文谦 ) ; 第二军医大学附属长海医院骨科 ( 张少成 )