猩红热流行病学个案调查表(新)

上海市猩红热流行病学个案调查表
收卡日期________年_____月_____日
登记日期________年_____月_____日
初诊日期________年_____月_____日
结案日期________年_____月_____日
门诊号_______________
住院号_______________
一、基本情况
姓名________________ 性别：男□女□年龄________________
职业 _______________ 户口性质：常住□临时□
户口地址___________省(直辖市、自治区)_____________区(县)
____________街道(乡、镇)______里委(村、弄)______号_____室
居住地址___________省(直辖市、自治区)_____________区(县)
____________街道(乡、镇)______里委(村、弄)_ ___号_____室
工作(学习)单位名称__________________________ 电话___________________
家长姓名________________ 电话_______________ 家长休息日_________
工作单位名称_______________________________________________
二、发病情况
发病日期 ________年_____月_____日
初诊日期______年_____月_____日初诊医院_____________________________
确诊日期______年_____月_____日确诊医院_____________________________
传报日期______年_____月_____日传报医院 ___________________________
住院日期______年_____月_____日所住医院 ____________________________
出院日期______年_____月_____日
结果：痊愈□死亡□后遗症□
三、临床表现
发热□咽痛□扁桃体红肿□呕吐□腹泻□关节痛□尿频□尿急□下肢浮肿□四、体征
口周皮肤苍白圈□草莓舌□全身弥漫性鲜红色皮疹□脱屑□
五、实验室检查：
血常规：白细胞总数______ 中性____% 淋巴_____%
鼻咽部分泌物细菌培养：检□未检□
结果：阳性□阴性□菌群____________
转白试验：阳性□阴性□
六、流行病学调查
发病地点近期是否有同类病人：有□无□不详□
病前一周内与猩红热病人接触过：是□否□
接触方式：同住□陪护□同校□同班级□其它□
接触传染源名单
患者姓名性别年龄与患者关系发病情况备注
住宅类型卫生状况：整洁□一般□较差□
七、疫点处理
疫点处理日期: ________年_____月_____日调查处理者__________________
主要采取疫点处理措施：
密切接触者预防性服药和医学观察结果
疫点密切接触者访视指导记录
八、调查小结：
调查单位：调查者______________________ 审核者：调查日期: _______年_____月_____日。