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基本公共卫生服务慢病管理
体质指数（BMI）
一 般 状 况
老年人健康状态自我 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 评估* 1 可自理（0～3分） 老年人生活自理能力 3 中度依赖（9～18分) 自我评估* 2轻度依赖（4～8分） 4 不能自理（≥19分）
□
□
老年人 认知功能*
1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □ 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ 12
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生活方式与健康状况评估
通过问诊及老年人健康状态自评（2011版规范健康体检表
老年人健康状况自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知
功能、老年人情感状态）了解其基本健康状况、体育锻炼
、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所
患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
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体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血 压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺 部、腹部等常规体格检查，
健康体检表健康体检表Microsoft Word 文档.doc 包含：辅助检查报告粘贴单 老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力 评估表Microsoft Word 文档.doc 老年人中医药健康管理服务记录表（中医包） 老年人体检反馈表
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老年人体格检查服务记录表
体 温℃ 呼吸频率 （次/分钟） 身 腰 高（cm） 围（cm） 腋温36.0-37.0 ℃ 血 压 体 脉 率 左 侧 右 侧 重 18.5/24/28 60-100次/分钟，与年龄、性 左右臂血压差别一般 别有关 15-20 mmHg，左臂高于右臂 / / mmHg mmHg kg Kg/m2 16-20次/分钟
根据 评估 结果 进行 分类 干预
慢性病患者健康管理适宜技术
以获得最佳疗效。 • 推荐使用每日一次的长效制剂，以保证24小时内稳定降压，这样有助于防止靶器官损害，并能防止
从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。 • 单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及时采用两种或两种以上联合治疗，这样
（三）高血压合并冠心病 1．高血压合并冠心病的患者发生心肌梗死或猝死的机会要高于不合并高血压的冠心病患者。 两者均与高血压有直接关系，因此合并冠心病的高血压患者更应急积极进行降压治疗。 2．药物治疗原则 （1）稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂； （2）急性冠状动脉综合征（ACS）患者要及时转诊， 降压药物可首选β受体阻滞剂和ACEI或ARB。 （3）心肌梗死后患者用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。
食物。减少钠盐摄入，每人每日食盐量逐步降至6g；控制总热量；少吃肥肉 和动物内脏，减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙的摄入。 戒烟限酒 白酒＜1两（1两=50）/日，葡萄酒＜2两/日，啤酒＜5两/日。 适量运动 每周3～5次，每次持续30分钟左右。 心理平衡 高血压病是一种心身疾病（心理生理疾患）。
高血压是最常见的心血管疾病，可能危及每一个人的健康，因此成年人每年至少应测量一次血压。
高血压病人早期常无感觉，往往悄然起病并造成突发事件,被公认为“无声杀手”。 中风、心脏病、肾功能不全等疾病是最常见的高血压并发症，致残、致死率高，危害严重。 超重和肥胖、高盐饮食、过量饮酒是高血压发生的主要危险因素；控制体重、限盐、限酒是
2、个体化治疗
在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则，患者合并的心血管危险因素不同，存在的 靶器官损害和其他心血管疾病各异，治疗药物自然有别，因此提倡个体化治疗原则。
慢性病健康管理方案
慢性病健康管理方案慢性病健康管理方案的制定是为了帮助患者更好地管理和控制慢性病，提高生活质量和预防病情进一步恶化。
针对不同的慢性病，我们需要制定个性化的健康管理方案，并采取一系列的措施来实施。
本文将介绍慢性病的定义和常见的慢性病健康管理方案，旨在提供参考和指导。
1. 慢性病的定义慢性病是指病情进展缓慢、病程较长的一类疾病，常见的慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。
慢性病通常无法完全治愈，但通过合理的管理和控制，患者可以控制病情，减少并发症的发生。
2. 常见的2.1 高血压管理方案高血压是一种常见的慢性病，长期高血压会增加心脑血管疾病的风险。
高血压管理方案主要包括：(1) 定期测量血压，记录血压值的变化。
(2) 饮食管理：限制高盐、高脂、高糖的食物摄入，增加蔬菜、水果、全谷物的摄入。
(3) 体育锻炼：适量的有氧运动，如散步、游泳等，可以帮助降低血压。
(4) 药物治疗：定期服用降压药物，遵循医生的建议。
2.2 糖尿病管理方案糖尿病是一种常见的慢性病，患者体内的胰岛素分泌不足或对胰岛素的敏感性降低。
糖尿病管理方案主要包括：(1) 血糖监测：定期检测血糖水平，了解自己的血糖变化情况。
(2) 饮食管理：尽量选择低糖、低脂、高纤维的食物，合理控制餐后血糖。
(3) 药物治疗：根据病情，医生会开具降糖药物或胰岛素注射方案。
(4) 锻炼：适度的体育锻炼有助于降低血糖，增加自身代谢的调节能力。
2.3 冠心病管理方案冠心病是一种由于心肌缺血导致的心脏供血不足的疾病。
冠心病管理方案主要包括：(1) 心电图监测：定期进行心电图检查，了解心脏功能和血管状况。
(2) 药物治疗：根据病情，医生会开具抗血小板药物、扩血管药物等，帮助改善心脏病情。
(3) 调整生活方式：戒烟限酒，控制体重，适度锻炼，保持心情愉快，减轻心脏负担。
2.4 慢性阻塞性肺疾病管理方案慢性阻塞性肺疾病是一种以气流受限为特征的进行性呼吸系统疾病。
慢性病健康管理方案范文.doc
慢性病健康管理方案范文慢性病健康管理方案篇一为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。
根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：(一)、任务目标1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
(二)具体措施1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。
规范服药率要达98%以上。
并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。
每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
慢性病健康管理方案篇二为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
慢性病防控适宜技术
纯能量食物
全谷类食物。
二、膳食指南和平衡膳食宝塔
二、多吃蔬菜、水果和薯类
富含蔬菜、水果和薯类的膳食对保持身体健康，保持肠道正 常功能，提高免疫力，降低患肥胖、糖尿病、高血压等慢性 疾病风险有重要作用，所以近年来各国膳食指南都强调增加 蔬菜和水果的摄入种类和数量。
二、膳食指南和平衡膳食宝塔
三、每天吃奶类、大豆或其制品
结果显示，基因对人寿命的影响要比公众、比科学家事先预想的要小很 多。即使是基因完全相同的双胞胎，其寿命差异也很大。
双胞胎的对比研究2：
在另一项研究中，科学家们对比了北欧近四万五千对双胞胎，调查癌症患病率 情况。结果发现，在众多的癌症病例中，只有几种病能看出与基因的关系，这 其中有乳腺癌、前列腺癌和直肠癌。但是，即使是这三种能看出与基因有关联 的癌症病，其关联度也不大：如果双胞胎中一个患癌症的话，另外一个患病率 低于15%。
健康生活方式专题工作内容：
合理饮食 适宜运动 烟草控制 限制饮酒 慢性非传染性疾病早期发现和预防 高血压、糖尿病患者管理 传染病预防 伤害预防 心理健康 口腔健康
健康四大基石
合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡
一、健康生活方式指导员
健康生活方式专题工作内容：
奶类营养成分齐全，组成比例适宜，容易消化吸收。 大豆含有丰富的优质蛋白质、必须脂肪酸、B族维生素、维 生素E和膳食纤维，且含有磷脂、低聚糖、以及异黄酮、植 物固醇等多种植物化学物质。
二、膳食指南和平衡膳食宝塔
四、常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉
鱼类脂肪含量一般较低，且含有较多的不饱和脂肪酸，对预防血脂异常 和心脑血管病有一定作用。 禽类脂肪含量也较低，且不饱和脂肪酸含量较高，其脂肪酸组成也优于 畜类脂肪。 蛋类富含优质蛋白质，各种营养成分比较齐全，是很经济的优质蛋白质 来源。 瘦肉脂肪含量低，铁含量高且利用率好。
基层慢病健康管理适宜技术
体检技术规范及其他单项体检结 果评估、处理方法
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腋测法正常值36～37℃，口测法正常 值36.3～37.2℃
体重过低 <18.5 BMI 24.0～27.9 ≥28 肥胖 超重
BMI
体重（Kg） 【身高（米）】2
60公斤，162cm BMI=22.9
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测量身高的仪器
仪器：身高计或将皮尺固定在 墙壁测量 单位：厘米 精确度：0.1厘米
痴呆的临床表现
认知症状
记忆
失语 失认 失用
基础症状 执行功能
非认知症状
伴发 精神和行为症状 痴呆 鉴别 神经症状和体征
日常生活能力、工作、社交
注意：向被试者直接询问， 不要让其他人干扰检查，老人易 灰心或放弃，应注意鼓励。 我现在要问您一些问题，来 检查您的注意力和记忆力，大多 数问题很容易。
MMSE
1、 定向力
您能告诉我现在我们在 今年的年份？ 哪里？例如哪个省市？ 现在是什么季节？ 您住在什么区 （县）？ 现在是几月？ 您住在什么街道（乡） 今天是几号？（±1） 这儿是什么地方？ 今天是星期几？ 我们现在是在第几楼？
每题1分，共10分
2、即刻回忆 现在我要说三样东西的名称，在 我讲完之后，您重复说一遍。请 您记住这三样东西，因为几分钟器
仪器：腰围尺 单位：厘米（公分）
精确度：0.1厘米（毫米）
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腰围测量
对受检者的要求
清晨空腹； 身体直立，腹部放松，双臂自然下垂于身体两侧；
双脚合并（两腿均匀负重）；
露出腹部皮肤，测量时平缓呼吸，不要收腹或屏 气。
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腰围测量
慢病健康管理
个人体重评估报告
体重分类
身体活动评估报告 膳食评估报告
体重正常人群
超重/肥胖人群
个人信息管理 （膳食、身体 活动情况）
维持“健康体重”
“体重管理”
体重监测记录表
新的一周膳食指导、 身体活动指导
随访管理 调整指导方案
腰围超标 管理流程
体重正常
肥胖家族史、有肥胖相关疾病、 膳食不合理、体力活动少等
腰围超标？ 是否存在危险因素？
高血压易患人群
• 具有以下≥1项的危险因素 ⑴血压高值（收缩压120～139mmHg
和/或舒张压80～89mmHg） ⑵体重：BMI≥24kg/m2 和 / 或
腹型肥胖：腰围男≥85cm，女≥80cm ⑶高血压家族史（一、二级亲属） ⑷长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周
饮酒 在4次以上）
⑸年龄≥55岁 ⑹长期高盐膳食 。
*按照要求进行某病患者管理的人数
注：年内辖区内35岁及以上高血压患者总人 数可按年末本辖区总人口数×45%×25%估 算（这里45%为广西2010年城乡35岁及以上 的常住居民人口构成比例，25%为城乡35岁 及以上居民高血压患病率）
3、高血压患者规范管理率。指按照要 求已进行高血压规范管理的人数/年 内纳入管理的高血压患者人数 ×100%
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
✓具体内容参照《城乡居民健康档案管理 服务规范》健康体检表，并将检查结果 归档保存管理。