脑血管病一级预防指南2019
《中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南》(2020)要点
《中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南》（2020）要点心血管代谢疾病包括高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等。
2017 年我国冠心病、脑卒中等心血管病死亡人数高达438万，占总死亡的42%，心血管病负担超过8 500万伤残调整生命年（DALYs）；1 型和2型糖尿病患病率升高，糖尿病疾病负担在2017年达1 002万DALYs。
心血管代谢疾病是我国居民死亡和疾病负担的首要病因。
不合理膳食、缺乏身体活动、吸烟、过量饮酒等，是心血管代谢疾病急剧上升的主要危险因素。
终生坚持健康的生活方式，是心血管代谢疾病一级预防的根本措施。
在借鉴心血管病和糖尿病一级预防已有指南推荐的基础上，本指南结合最新的研究进展，重点针对合理膳食、适量增加身体活动、戒烟和限酒等生活方式措施归纳整合，提出适合我国20岁及以上成年人通过生活方式预防心血管代谢疾病的推荐意见，为临床医师，尤其基层医务人员和公众提供易于阅读、可操作性强的生活方式管理指导。
1 膳食营养推荐不合理膳食是造成我国心血管代谢疾病死亡和疾病负担的重要危险因素之一。
【推荐】(1) 合理膳食可以预防心血管代谢疾病（I类推荐，B级证据）(2) 对于无心血管代谢疾病及其他慢性病的成年人，需保持平衡的膳食营养结构（类推荐，B级证据）；具体膳食和营养建议见表1(3)谷类为主是平衡膳食的基础。
增加全谷物、杂粮、杂豆和薯类的摄入，有助于降低心血管代谢疾病发病风险（I类推荐，B级证据）(4) 增加蔬菜水果的摄入，适量吃鱼类、蛋类、豆制品、乳制品，有助于降低心血管代谢疾病发病风险（I类推荐，B级证据）(5) 减少钠盐的摄入，平均每人每天摄入钠盐＜5g（I类推荐，B级证据）(6) 减少加工肉类、饱和脂肪酸的摄入，控制膳食胆固醇摄入（a类推荐，B级证据）(7) 减少含糖饮料的摄入，适量饮茶（a类推荐，B级证据）1.1 平衡膳食模式合理的膳食结构是生活方式管理的重要内容，西方国家多推荐地中海膳食或降压饮食（DASH）的膳食模式。
《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》解读
·指南与共识·655中国临床医生杂志 2021 年第49卷第6期在过去的30年中，随着人口老龄化的加剧，我国老年期痴呆的患病率显著增加。
在65岁以上的老年人群中，轻度认知障碍总体患病率为20.8%，其中42.0%是由脑血管病和血管危险因素所致；而在所有的痴呆病例中，血管性痴呆（vascular dementia，V aD）约占20%，是除阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）外最常见的痴呆类型[1],已造成严重的社会负担与医疗负担。
基于近年来国内外的痴呆研究进展与诊治指南，结合我国实际情况，中国医师协会神经内科分会认知障碍专业委员会正式发布了《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》[2]。
相较于2011年发布的《血管性认知障碍诊治指南》[3]，新版指南对血管性认知障碍的定义、分类、诊断、预防及治疗等各个方面做出了全方位的更新。
新版诊治指南的推出，旨在更新临床医师对血管性认知障碍的认识，并为痴呆诊治方案的制订提供参考。
本文将对新版指南进行简要解读。
1 血管性认知障碍定义与分类1.1 定义 由于国际上目前尚缺乏统一的诊断标准，除了最被广泛使用的血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）外，最近的一些诊断标准中也使用了不同的术语，如血管性神经认知障碍（vascular neurocognitive disorder，VaNCD）、血管性认知障碍（vascular cognitive disorders，VCD）等表述[4]。
本版指南仍然使用VCI这一概念，定义如下：VCI是脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床血管性脑损伤，涉及至少一个认知域受损的临床综合征，涵盖了从轻度认知障碍到痴呆，也包括合并AD等混合性病理所致的不同程度的认知障碍[2]。
该定义指出，VCI是一类以认知受损为特征的综合征，病因为脑血管病变及其危险因素，涵盖了不同程度的认知损伤，并且不排除混合病理所致的认知功能障碍。
中国脑出血诊治指南(2019完整版)
中国脑出血诊治指南(2019完整版)般的体格检查和神经系统体格检查，包括意识状态、瞳孔大小和对光反应、肢体运动和感觉、语言和视力等方面。
同时评估患者的病情严重程度，如采用Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）nal Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）评分工具等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应全面收集病史和进行体格检查和神经系统体格检查，并评估病情严重程度（I级推荐，C级证据）。
影像学检查影像学检查是脑出血诊断的重要手段。
常用的影像学检查包括头颅CT、MRI、脑血管造影等。
头颅CT是最常用的影像学检查方法，可快速诊断脑出血并评估出血范围、体积和病变类型等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应尽快进行头颅CT检查以诊断脑出血（I级推荐，A级证据）。
实验室检查实验室检查主要包括血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等。
血常规和凝血功能检查可评估出血倾向和凝血状态，生化指标和电解质检查可评估肝肾功能和水电解质平衡。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应进行血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等实验室检查（I级推荐，C级证据）。
疾病诊断及病因分型脑出血的疾病诊断和病因分型是指根据病史、体征、影像学检查、实验室检查等综合评估结果，确定脑出血的病因和病理类型。
常见的病因包括高血压、动脉瘤、血管畸形、脑动静脉畸形、血液病、药物滥用等。
推荐意见：对脑出血患者应进行疾病诊断和病因分型，以指导后续治疗和预后评估（I级推荐，C级证据）。
治疗脑出血的治疗包括急性期治疗和恢复期治疗。
急性期治疗的目的是控制出血、降低颅内压、维持脑灌注和预防并发症等。
恢复期治疗的目的是促进神经功能恢复和预防再发。
急性期治疗1•一般治疗一般治疗包括加强监护、维持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、控制高血压和降低颅内压等。
对于颅内压明显升高的患者，可采用脑室内或硬膜外引流等手段降低颅内压。
中国心血管病风险评估和管理指南
心脑血管病风险评估工具：
理想危险因素状态：腹围＜90cm，胆固醇＜ 5.18mmol/L,HDL-C≥1.04mmol/L，血压＜ 120/80mmHg
危险因素及预防管理措施
一、生活方式干预
膳食营养干预（I B）
生活方式干预
控制体重，腹型肥胖，是高血压、糖尿病、心血管病及 其他代谢性疾病的潜在危险因素。推荐： 18.5kg/m2≤BMI＜24kg/m2
心脑血管病风险评估：
评估工具：
网站（）或“心脑血管 风险”手机APP评估工具 例如：40岁男性，现居北方，城市，腰围 80cm，TC 5.2mmol/L,HDL-C 1.3mmol/L,血压 145/80mmHg,未服用降压药，无糖尿病，不吸 烟、有冠心病家族史
生活方式干预
• 习惯久坐且具有心血管病危险因素的个体，在剧 烈运动前进行临床评估。(IIa B)
控制吸烟，吸烟与风险呈剂量反应关系，戒烟，
避免被动吸烟（I B）
限制饮酒，适当饮酒可减轻动脉粥样硬化和减
少心血管事件发生，对饮酒者应严格控制（摄入 量≤100g/周，或男性＜25g/d，女性＜15g/d）， 肝肾功能异常、高血压、房颤、怀孕、青少年不 应饮酒
中国心血管病风险评估与管理指南
（2019）
18级全科宁珂妍
中国心血管病风险评估与管理指南
人口增长 老龄化 城镇化
心血管疾病负 担逐年升高
高血压、高脂血症、糖尿病患病率上升
不合理膳食、吸烟等不良生活方式
现状：
我国心血管防治形势严峻
2016年我国心血管病死亡434.4万人，其中脑卒中死 亡209.8万人，冠心病死亡173.6万人。
效、联合不同作用机制药物
危险因素及预防管理措施
中国脑出血临床管理指南2019
· 推荐多指标联合评估脑出血患者血肿扩大风险， 平扫CT上注意观察血肿扩大征象，如果条件允许 可完成CTA检查（IIa类推荐，C级证据）。
· 脑出血急性期强化降压治疗可以减少血肿扩大或 有减少血肿扩大的趋势（IIa类推荐，B级证据）。
对于危及生命的继发性脑出血，可考虑手术治疗。
手术清除血肿的同时，应根据挽救患者生命和祛除
对于幕下（小脑或脑干）的脑出血患者，如伴有神 经功能进行性恶化或脑干受压和（或）脑积水的患 者应尽快进行血肿清除术（I类推荐，B级证据）。
不推荐单纯使用脑室外引流作为这些患者的初始治 疗（III类推荐，C级证据）。
当患者GCS≤8分时可考虑给予颅内压监测，
通过使用渗透性药物、抬高头位、过度通气等方式， 使颅内压<20mmHg，脑灌注压在50-70mmHg 可能是合理的（IIa类推荐，C级证据）。
当临床特征和初始影像学检查怀疑血管病变或肿瘤 时，可选择行增强CT扫描、CTA、CTV、MRI、 MRA、MRV及DSA确定诊断（IIa类推荐，B级证 据）。
脑出血患者对症处理的同时，需尽快明确脑出血原 因，针对病因进行治疗。
应将脑出血急性期患者送入卒中单元，给予持续生 命体征监测、对症治疗（图2）。
原发病因的相对风险和获益对治疗策略进行权衡 （IIa类推荐，C级证据）。
脑出血外科治疗流程见图3。
影像引导下血肿抽吸联合注入rt-PA可能是安全和 有效的（IIa类推荐，B级证据）。
影像引导的内镜血肿清除术可能是安全和有效的 （IIa类推荐，B级证据）。不同等级的医疗单位可
根据本单位具备的医疗设施和经验选择手术方式 （IIa类推荐，C级证据）。
脑卒中一级预防研究进展
脑卒中一级预防研究进展张红池; 井坤娟; 李雪霏; 李婷婷【期刊名称】《《护理研究》》【年(卷),期】2019(033)022【总页数】4页(P3889-3892)【关键词】脑卒中; 一级预防; 健康教育; 综述【作者】张红池; 井坤娟; 李雪霏; 李婷婷【作者单位】河北大学护理学院河北 071000; 河北大学附属医院【正文语种】中文【中图分类】R473.54脑卒中是一种急性脑血管疾病，2017年《全球疾病负担研究分析》显示，脑卒中在伤残调整寿命年（DALYs）第 3位，与 2007年相比上升 15.7%[1]。
全球脑卒中发病率、死亡率、致残率有所下降，而我国却呈现增长趋势，脑卒中防控形势不容乐观[2]。
脑卒中可防可控，早期识别危险因素，并采取积极有效的干预，可降低脑卒中的发病率，脑卒中一级预防至关重要[3]。
一级预防主要针对脑卒中高危人群，目前脑卒中的二级预防由于初次发病带来不同程度的功能障碍已经引起人们较大的重视，但对脑卒中一级预防却不够重视，开展慢性病的健康教育，对居民进行药物干预和生活方式干预可以降低慢性病的发病率，因此开展脑卒中的一级预防势在必行[4]。
现将脑卒中一级预防的研究现状进行综述，以为有效干预提供依据。
1 脑卒中高危人群现状过去40年中，高收入国家脑卒中发病率下降了约42%，然而在中低等收入国家却增长了近1倍[5]，在我国东部地区的脑卒中筛查中发现，高血压、血脂异常、运动锻炼缺乏、糖尿病等出现农村地区高于城市的状况[6]；2011年对我国六省市脑卒中调查分析显示，40～64岁患病率为45.63%[7]，其中高血压、血脂异常、超重和肥胖为前3位主要危险因素，同样农村高于城市。
可能与我国城市地区居民文化程度、经济水平和医疗保健水平比农村地区高有关，因而表现为健康的生活方式和行为。
据2013年开展的31省份155个城乡调查，我国脑卒中风险因素患病率存在地区差异，其中西北和华东地区高血压患病率最高约为88.0%，华南地区糖尿病患病率最高为18.0%，中部地区血脂异常最高为27.5%[8]。
从新共识重新认识阿司匹林的一级预防
阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防中的作用已 经得到公认，然而，其在一级预防中的作用却争议不断。
随着2018年阿司匹林用于心血管病一级预防的ASCEND研究、ARRIVE研究、ASPREE 研究三大研究结果均不支持阿司匹林用于一级预防，争议声再起。
《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》
可以看出，新指南推荐阿司匹林有条件地用于ASCVD的一级预防。但是，阿司 匹林依然列在CVD一级预防的核心策略之中。
下列 ASCVD 高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林 (75-100 mg/d) 进行一级预防 ( Ⅱ b, A)
40-70 岁成人，初始风险评估时 ASCVD 的 10年预期风险≥ 10%，且经积极治疗干预后仍然有≥ 3 个 主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史），可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心 血管病风险。高血压； Nhomakorabea糖尿病；
血脂异常：总胆固醇≥6.2 mmol/L或LDL-C≥4.1 mmol/L或HDL-C<1.0 mmol/L； 吸烟；
早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）； 肥胖，体重指数（BMI）≥28 kg/m2； 冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠状动脉狭窄（<50%）。
基线风险评估是正确使用阿司匹林进行一级预防的前提
2019 2019 2019 2019 1992
1989 1988
阿司匹林一级预防的循证学依据
女性健康研究WHS 一级预防方案PPP 血栓预防试验TPT 高血压最佳治疗研究HOT 糖尿病视网膜病变早期治疗 研究ETDRS 美国内科医师健康研究PHS
动脉粥样硬化性心血管病的一级预防预防斑块与血栓,谁更重要
中华高血压杂志2021 年1月第29 卷第1期Chin J Hypertens，January 2021，Vol. 29 No. 1•学术争鸣•动脉粥样硬化性心血管病的一级预防：预防斑块与血栓，谁更重要？林海龙大连市友谊医院心内科，辽宁大连116033王树芳（柘城县人民医院高血压专科，河南柘城476200)动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)，顾名 思义是 由动脉粥样硬 化为基础而引发的一系列心脑血管及外周血管疾病，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中、急 性主动脉综合征（主动脉夹层、穿透性主动脉溃疡、壁 内血肿）、外周动脉（下肢动脉、颈动脉、肾动脉、肠系膜 动脉）疾病。
A S C V D的根本原因是动脉粥样硬化。
首 先看一下动脉粥样硬化发生发展的6个阶段：①首先 是泡沫细胞沉积于内膜下形成脂质点，此阶段是动脉 粥样硬化开始的标志；②第二阶段泡沫细胞不断堆积致脂质点不断扩大.在内膜下形成脂质条纹；③第三阶 段，病变进一步发展，脂核形成，即进人斑块前期；④第 四阶段，脂质池形成，中膜平滑肌细胞迁移对脂质池进 行包裹.即形成粥样斑块；⑤第五阶段，弹力纤维、胶原 纤维迁移覆盖于脂质池外层形成纤维帽，发展成典型 的动脉粥样硬化，在此阶段斑块突出于血管腔形成血管狭窄；⑥第六阶段，在应激原的作用下，一旦斑块破 裂.就易发生血小板聚集形成血栓而出现各种急性A SC VD。
在动脉粥样硬化形成的最早期，即第一、二 阶段.通过降低低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)，改 善血管 内皮细 胞功能 及高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)的逆运转，脂质点和脂质条纹有可能 完全消失。
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（3）正常血压高值者（收缩压120-139mmHg或舒张压8089mmHg）应促进健康生活方式并每年筛查高血压（I级推荐， A级证据）；如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性 肾病者，应给予抗高血压药物治疗（I级推荐，A级证据）。
（4）非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分≥2分且出 血性并发症风险较低的患者，建议口服华法林抗凝治疗（INR目 标值范围在2-3）（I级推荐，A级证据）；如有条件也可选择新 型口服抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班或依度沙班 （B级证据）；但对严重肾功能损害（肌酐清除率<15ml/min） 者或透析的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用上述几种新型 抗凝剂（C级证据）。
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一、高血压
（4）早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个 月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压 患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理 的药物治疗（I级推荐，A级证据）。
（5）降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg （I级推荐，A级证据）；伴糖尿病或蛋白尿肾病的高血压患者 应进一步降低至130/80mmHg（II级推荐，B级证据）。65-79 岁老年人可根据具体情况降至<150/90mmHg，如能耐受，还应 进一步降低至<140/90mmHg（II级推荐，B级证据），≥80岁的 老人血压一般降至<150/90mmHg（II级推荐，B级证据）。
（3）糖尿病患者的血压≥140/90mmHg时应开始使用药物降压 治疗（I级推荐，A级证据）；糖尿病合并高血压患者的降压目 标应低于130/80mmHg（II级推荐，B级证据）。
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四、心房颤动
（1）成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动 的患者，应积极找专科医师治疗。对年龄>65岁的患者，建议在 初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行心房 颤动筛查（II级推荐，B级证据）。高危患者长时程心电监测可 提高房颤检出率，但应结合经济状况考虑个体可接受的监测时 长（II级推荐，A级证据）。
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➢种族：脑卒中风险存在种族差异已得到流行病学研究的支持；
中国人缺血性卒中及出血性卒中均高于白种人。
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➢遗传因素：推荐意见：（1）询问家族史可有助于识别脑卒
中高风险个体（II级推荐，A级证据）。（2）对于一级亲属中 有≥2人患蛛网膜下腔出血或可疑颅内动脉瘤的患者，可以考虑 应用计算机断层造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）等非 侵袭性技术筛查未破裂颅内动脉瘤（Ⅲ级推荐，C级证据）。
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三、糖尿病
（1）脑血管病高危人群应定期检测血糖，必要时检测糖化血红 蛋白或做糖耐量试验，及早识别糖尿病或糖尿病前期状态（I级 推荐，A级证据）。
（2）糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强身体活 动，必要时口服降糖药或采用胰岛素治疗。推荐一般糖尿病患 者血糖控制目标值为糖化血红蛋白<7.0%（I级推荐，A级证 据）。
➢三级预防：是指重病抢救，预防并发症发生和患者的死亡，
其中包括康复治疗。
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不可干预因素
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➢年龄：年龄增长导致心血管系统疾病风险累计效应以及脑卒
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➢出生体重：出生体重小于2500g者患脑卒中的风险是出生体
重4000g者的2倍以上，介于二者之间的出生体重和脑卒中风险 呈现出显著的线性趋势。而较正常出生体重组，高出生体重组 成年人肥胖的风险增加2倍，并且与年轻成年人颈动脉壁厚度的 增加相关。
第二步 常 评 估
第三步 流 程
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六、血脂异常
（1）在早发动脉粥样硬化患者的一级亲属中（包括<20岁的儿 童和青少年），进行家族性高胆固醇血症的筛查，确诊后应考 虑给予他汀治疗；40岁以上男性和绝经后的女性应每年进行血 脂检查；脑卒中高危人群建议定期（3-6个月）检测血脂（I级推 荐，C级证据）。
二、吸烟
（1）吸烟增加脑卒中发病风险是明确的。应动员全社会参与， 在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括： 心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（I级推荐，A级 证据）。
（2）吸烟者应戒烟（I级推荐，A级证据）；不吸烟者也应避免 被动吸烟（I级推荐，B级证据）。
（3）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害的认 识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办 公室、会议室、飞机场、火车站等公共场所严禁吸烟，以减少 吸烟对公众的危害（II级推荐，B级证据）。
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脑血管病一级预防指南2019版解读
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内容提要
➢脑卒中的三级预防概念 ➢不可干预因素-5项 ➢可干预因素-20项 ➢其他-2项
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六、血脂异常
（3）可考虑烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高的患者，
然而其对预防缺血性卒中的作用尚未得到证实，同时还有增加 肌病的风险，故应谨慎使用（III级推荐，B级证据）。
（4）可考虑贝特类药物用于糖尿病合并高甘油三酯血症患者， 可能降低非致死性心肌梗死，但同时可能会增加血尿酸水平和 痛风发病风险（Ⅲ级推荐，B级证据）；但其对缺血性脑卒中预 防的有效性尚未得到证实，不推荐贝特类和他汀类药物常规联 合应用（B级证据）。
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可干预因素
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一、高血压
（1）建议各级医院建立成年人首诊测量血压制度；30岁以上者 每年应至少测量血压1次；积极推荐家庭自测血压或24h动态血 压监测，有助于识别白大衣高血压或隐性高血压（I级推荐，A 级证据）。
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脑卒中三级预防概念
➢一级预防：指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生
活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病 不发生或推迟发生的目的。
➢二级预防：是针对发生过一次或多次脑卒中的患者，通过
寻找卒中事件发生的原因，针对所有可以干预的危险因素进行 治疗，达到降低卒中复发危险危险性的目的。
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七、无症状颈动脉狭窄
（1）无症状颈动脉狭窄患者可服用他汀类药物和（或）阿司匹 林，并筛查其他可治疗的脑卒中危险因素，进行合理的治疗并 改变不健康的生活方式，如戒烟、健康饮食、适当的身体活动 （I级推荐，C级证据）。
（2）对无症状颈动脉狭窄患者（狭窄程度≥70%），在预期寿 命大于5年的情况下，有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发 生率<3%）可考虑行CEA或CAS（II级推荐，B级证据）。行 CEA或CAS的患者，如无禁忌证，围手术期与手术后应给予抗 血小板治疗（II级推荐，C级证据）。
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七、无症状颈动脉狭窄
（3）对无症状颈动脉狭窄程度(50%-70%)的患者，建议在有条 件的医院定期进行超声筛查和随访，评估狭窄的进展和脑卒中 风险（II级推荐，C级证据）。
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一、高血压
（6）若能有效降压，各类抗高血压药物均可使用，以降低脑卒 中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体 化治疗（I级推荐，A级证据）。
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六、血脂异常
（5）可以考虑在给予他汀类药物基础上联合使用依折麦布，用 于急性冠脉综合征患者预防脑卒中；对于合并糖尿病或其他高 危因素的人可能获益更多（III级推荐，B级证据）。
（6）对于不能耐受他汀治疗或他汀治疗未达标的患者，可考虑 联合使用非他汀类降脂药物如纤维酸衍生物、烟酸、依折麦布 或PCSK9抑制剂，但其降低脑卒中风险的作用尚未得到充分证 实（III级推荐，C级证据）。
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