循证医学第一章 概论
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循证医学第一章概论
最新的，经过严格设计的科学研 究的证据，包括病因、诊断、预 防、治疗、康复、预后等
临床决策
二、循证医学的特征
基本概念
遵循最佳科学证据
结合个人经验
尊重患者选择
充分考虑患者的期望 临与和学的循质床经选的利学证量医验择关益的医的生是是键和目必学临的实实因需标备的床专践践素求。条核研业循循，为件心究技证证患最是证能医医者高高据
但随后的研究结果表明，用药组的死亡率是对 照组的2倍。科学证据证明是错误的，到1989 年已造成上万人死于该药的副作用。
实践经验和理性推论是不完全可靠的，需要经 过科学研究的论证。
医学实践的决策应该基于严格的科学研究证据。
基本概念
循证医学(Evidence-based medicine, EBM) 是医学领域20世纪80年代萌发,90年代形成的一 门新兴学科。
• Some were given cider, seawater, garlic, mustard and horseradish, vinegar, and oranges and lemons.
• Those fed citrus fruits experienced a remarkable recovery. While there was nothing new about his discovery - the benefits of lime juice had been known for centuries - Lind had definitively established the superiority of citrus fruits above all other 'remedies'.
随机对照试验（RCT） 评估医学干预措施的金标准
循证医学每章重点
循证医学第一章概论EBM---概念:有意识地、明确地、审慎地利用当前得最佳证据制定关于个体病人得诊治方案。
实施循证医学意味着要参酌最好得研究证据、临床经验与病人得意见。
EBM实践就就是通过系统研究,将个人得经验与能获得最佳外部证据融为一体。
EBM强调,任何医疗决策得确定都要基于临床科研所取得得最佳证据,即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有得最佳证据来进行。
EBM---医学实践得步骤(五步曲)确定临床实践中得问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据,指导临床决策评估1-4项得效果与效率,不断改进EBM证据得分级级别I:研究结论来自对所有设计良好得RCT得Meta分析及大样本多中心临床试验。
级别Ⅱ:研究结论至少来自一个设计良好得RCT。
级别Ⅲ:研究结论来自设计良好得准临床试验,如非随机得、单组对照得、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。
级别Ⅳ:结论来自设计良好得非临床试验,如比较与相关描述及病例研究。
级别Ⅴ:病例报告与临床总结及专家意见。
第二章统计方法在循证医学中得应用可信区间(confidence interval,CI)可信区间主要用于估计总体参数,从获取得样本数据资料估计某个指标得总体值(参数)。
EER即试验组中某事件得发生率(experimental event rate,EER)如对某病采用某些防治措施后该疾病得发生率。
CER即对照组中某事件得发生率(control event rate,CER)如对某病不采取防治措施得发生率。
危险差(rate difference,risk difference,RD)两个发生率得差,其大小可反映试验效应得大小。
相对危险度RR(relative risk,RR)就是前瞻性研究中较常用得指标,它就是试验组某事件发生率p1与对照组(或低暴露)得发生率p0之比,用于说明前者就是后者得多少倍,常用来表示试验因素与疾病联系得强度及其在病因学上得意义大小。
《循证医学》课件：循证医学概论-Yu
循证医学
--绪论、临床问题的提出
当患者满怀虔诚走进医院的时候，手持一大 摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查 的时候， 按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种 药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张 医院分项收费汇总表的时候，可能患者会有这样 的问题：
“医生为我们所做的这一切都是最好的吗？
有效的吗？
➢ 多数临床研究质量不高，低水平重复研究 占多数，创新能力严重不足。
1999年~2008年十年中，世界排名前列 的3种医学杂志发表的1880篇临床研究 文章中，来自中国大陆的仅占0.21%， 已发表在国内杂志中的有关临床研究文
章绝大多数有方法学上和统计学上的错 误。
循证医学在中国面临的问题
➢ 目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经 验医学模式，许多先进的方法不会用，不了 解，只能总结临床经验。
－我们如何选择它：是与非、利与弊、 有效与无效
专业知识
? 正确
前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(RCT)
个人临床经验
? 可靠
小范围的临床研究
是物有所值的吗?”
In the years after you graduate, two things will happen:
1. Your memory of what you learned in medical school will lose its freshness
2. New treatment methods will be found that they never taught you about in school because they didn't exist.
经验医学(传统医学)与循证医学差异
证据来源 收集证据 评价证据 判效指标 诊治依据
--绪论、临床问题的提出
当患者满怀虔诚走进医院的时候，手持一大 摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查 的时候， 按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种 药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张 医院分项收费汇总表的时候，可能患者会有这样 的问题：
“医生为我们所做的这一切都是最好的吗？
有效的吗？
➢ 多数临床研究质量不高，低水平重复研究 占多数，创新能力严重不足。
1999年~2008年十年中，世界排名前列 的3种医学杂志发表的1880篇临床研究 文章中，来自中国大陆的仅占0.21%， 已发表在国内杂志中的有关临床研究文
章绝大多数有方法学上和统计学上的错 误。
循证医学在中国面临的问题
➢ 目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经 验医学模式，许多先进的方法不会用，不了 解，只能总结临床经验。
－我们如何选择它：是与非、利与弊、 有效与无效
专业知识
? 正确
前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(RCT)
个人临床经验
? 可靠
小范围的临床研究
是物有所值的吗?”
In the years after you graduate, two things will happen:
1. Your memory of what you learned in medical school will lose its freshness
2. New treatment methods will be found that they never taught you about in school because they didn't exist.
经验医学(传统医学)与循证医学差异
证据来源 收集证据 评价证据 判效指标 诊治依据
循证医学概论
《British Medical Journal》编辑部在2000 年初出版了《Best C1inical Evidence》 (《最佳临床证据》)。这本书主要介绍当 前根据临床试验或系统评价所取得的最 新的临床证据，每半年更新一次。 美国医学会和《British Medical Journal》 联合创办了《Evidence—based Medicine》 杂志，这是EBM发展的又一里程碑。 目前，国外越来越多的临床决策开始从 基于专家意见，转向基于临床证据。
EBM在国内的发展
近几年来，开始大力宣扬EBM思想,有关EBM的论 文开始出现在中文医学期刊 1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界 Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。 中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成 立。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医 学正在走近EBM。 广东省卫生科技发展“十五”计划及“2015年发展 规划”中将EBM列为广东省未来15年重点发展的 六项关键技术之一，并予以重点扶持，广东省循证 医学中心已于2000年7月依托中山医科大学成立。
美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大 学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教
学的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to
Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次
果的忽视，从而唤起了社会
对系统总结、传播和利用临 床研究证据的极大重视。
1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据
循证医学概论课件课件
感谢观看
根据研究问题和证据的相关性，筛选出与问题相 关的证据。
证据的评价与解读
评价证据质量
对筛选出的证据进行质量评价，评估其真实性和可靠性。
解读证据结果
对证据结果进行解读，包括对结果的解释、对结果的适用性和意 义评估等。
确定最佳证据
根据评价和解读的结果，确定最佳的证据。
证据的转化与应用
1 2
制定临床或公共卫生实践指南
总结词
以患者为中心的医疗服务理念将进一步提升 医疗服务水平。
详细描述
以患者为中心的医疗服务理念强调在医疗过 程中充分考虑患者的需求和感受，以提高患 者的满意度和医疗服务质量。这种理念要求 医疗机构及其工作人员不仅要关注疾病的治 疗，还要关注患者的心理和社会需求，为患
者提供全面、人性化的医疗服务。
THANKS
临床试验设计
随机化原则
确保试验结果的客观性和准确 性。
盲法原则
避免研究者或受试者对试验结果产 生主观影响。
对照原则
设立对照组以消除非试验因素对结 果的影响。
随机对照试验
01
02
03
定义
将研究对象随机分配到试 验组和对照组，以比较两 种或多种干预措施的效果 。
优点
能够较好地控制混杂因素 的影响，提高研究的内部 真实性。
优点
能够整合大量相关研究结果，提 高研究的可靠性和全面性。
缺点
易受到发表偏倚、研究质量等因 素的影响。
03
循证医学实践
证据的检索与筛选
确定研究问题
明确临床或公共卫生实践中的研究问题，如某种 疾病的预防、诊断、治疗等。
制定检索策略
根据研究问题，制定合适的检索策略，包括关键 词、数据库的选择等。
根据研究问题和证据的相关性，筛选出与问题相 关的证据。
证据的评价与解读
评价证据质量
对筛选出的证据进行质量评价，评估其真实性和可靠性。
解读证据结果
对证据结果进行解读，包括对结果的解释、对结果的适用性和意 义评估等。
确定最佳证据
根据评价和解读的结果，确定最佳的证据。
证据的转化与应用
1 2
制定临床或公共卫生实践指南
总结词
以患者为中心的医疗服务理念将进一步提升 医疗服务水平。
详细描述
以患者为中心的医疗服务理念强调在医疗过 程中充分考虑患者的需求和感受，以提高患 者的满意度和医疗服务质量。这种理念要求 医疗机构及其工作人员不仅要关注疾病的治 疗，还要关注患者的心理和社会需求，为患
者提供全面、人性化的医疗服务。
THANKS
临床试验设计
随机化原则
确保试验结果的客观性和准确 性。
盲法原则
避免研究者或受试者对试验结果产 生主观影响。
对照原则
设立对照组以消除非试验因素对结 果的影响。
随机对照试验
01
02
03
定义
将研究对象随机分配到试 验组和对照组，以比较两 种或多种干预措施的效果 。
优点
能够较好地控制混杂因素 的影响，提高研究的内部 真实性。
优点
能够整合大量相关研究结果，提 高研究的可靠性和全面性。
缺点
易受到发表偏倚、研究质量等因 素的影响。
03
循证医学实践
证据的检索与筛选
确定研究问题
明确临床或公共卫生实践中的研究问题，如某种 疾病的预防、诊断、治疗等。
制定检索策略
根据研究问题，制定合适的检索策略，包括关键 词、数据库的选择等。
【循证医学】循证医学概述课件
循证医学概述课件xx年xx月xx日•循证医学定义与发展•循证医学基本要素与操作流程•循证医学证据的来源、评价与运用•循证医学在临床实践中的应用目•循证医学的局限性与发展方向•案例分析与应用展示录01循证医学定义与发展循证医学是一种强调以临床证据为基础，结合临床经验，制定并实施针对患者的最佳诊疗决策的临床医学实践方法。
定义重视临床证据、强调个体化诊疗、重视临床实践、提倡团队合作和持续改进。
特点定义与特点发展历程自20世纪90年代初，循证医学在英国、加拿大等国家开始发展，逐渐形成了一套完整的理论体系和实践方法。
现在，循证医学已经在全球范围内得到广泛应用和推广。
现状循证医学已经成为现代医学教育、临床实践和研究的重要方向，越来越多的医疗机构和医生将其应用于临床实践，提高诊疗质量和效率。
发展历程与现状核心理念以临床证据为基础，将临床经验与最佳证据相结合，注重个体化诊疗，强调团队合作和持续改进。
价值观以患者为中心，注重科学、公正、透明和负责任的临床决策，同时提倡医生和患者共同参与诊疗决策，提高患者满意度和依从性。
核心理念与价值观02循证医学基本要素与操作流程问题明确、清晰地定义需要解决的问题，这些问题可以是临床实践中的任何问题，如诊断、治疗、预后的改善等。
基本要素证据根据问题，通过系统性的方法，检索、筛选、评价和整合相关的科学研究证据，包括临床试验、观察性研究、诊断性研究等。
临床判断在考虑患者的具体情况和需求后，将证据应用到实践中，这需要医生具备临床判断能力。
明确问题明确临床实践中具体需要解决的问题。
评价证据对筛选出的证据进行质量评价，评估其真实性和适用性。
检索证据根据问题的具体内容，进行系统的文献检索。
整合证据将所有相关的、高质量的证据进行综合分析，得出最佳的证据。
筛选证据根据检索结果，筛选出与研究问题相关的、高质量的研究证据。
应用证据将得出的最佳证据应用到临床实践中。
操作流程循证医学是为了更好地解决临床实践中的问题而产生的，它强调使用最佳的证据来指导临床决策，提高医疗质量和安全性。
临床实践中的循证医学(课件新修)
的医学实践过程
循证医学是遵循证据的医学，强调医师对
患者的诊断和治疗必须基于当前可得到的 最佳临床研究证据，结合医师个人的经验 和来自患者的第一手临床资料，并尊重患 者的选择和意愿，三者缺一不可，从而保 证患者得到当前最好的治疗效果。
二、循证医学的核心是高质量的 临床研究证据
―证据”及其质量是实践循证医学的关键。
我国于1996年正式成立了中国循 证医学中心及Cochrane中心，组织了 对全国临床医生和相关专业的人员 培训，开展了广泛的国际国内合作。 这一事业的健康发展，无疑会推动 临床医学的进步与繁荣。
第三节 实践循证医学 的基本条件和方法
一、实践循证医学的基本条件
( 一 ) 政府的需要、支持和宏观指导是实践循 证医学的前提。 ( 二 ) 高质量的证据、高素质的医师和患者的 参与是实践循证医学的关键。 ( 三 ) 必要的硬件设备。 ( 四 ) 明确目的，准确定位，学以致用，持之 以恒是实践循证医学的源动力。
二、循证医学实践的基本步骤和方法
实践循证医学主要包括以下 5 个步骤称“五 步曲”: ( 一 ) 提出明确的临床问题。 ( 二 ) 系统检索相关文献，全面收集证据。 （三 ) 严格评价，找出最佳证据。 ( 四 ) 应用最佳证据，指导临床实践。 ( 五 ) 后效评价循证实践和结果 。
最佳研 究成果
素质良好的 临床医生
患者参与
循证医学的临床实践
第二节 循证医学的产生和发展
一、循证医学的产生
循证医学的产生是社会和科学发
展的需要和必然，循证医学的产 生和发展又促进了社会和科学的 进一步发展。
1989年一项震惊整个医学界的研究
在产科使用的226种方法，经临床试验
循证医学概论ppt课件(1)
《循证医学》
Evidence Based Medicine
绪论
Power Design
2
一、循证医学的产生 二、循证医学的内涵
1、循证医学的概念 2、循证医学实践的过程 3、循证医学实践的类别
三、循证医学的发展 四、循证医学实践举例
2
掌握：循证医学的概念；三要素；五步骤； 循证医学的实践模式
熟悉：学习和实践循证医学的目的及意义
调查结果：
45
46
• 医生的回答很分散，60%的患者愿意接受 22% 的出血风险以降低8% 的卒中风险。
• 医患价值观和意愿明显不同
提示：为了确保临床决策符合患者的价值观 和意愿，有必要让患者参与决策。
循证医学：
82
因为需要而产生 因为使用而发展
因为真实而不完善
因为不完善才有继续发展的空间
谢谢！
• 据报道，每年德国有近４００起婴儿猝死事件发生
41
• 婴儿睡眠姿势与婴儿猝死综合征：1940－ 2002年间观察性研究的系统评价和推荐意 见的历史回顾
42
仰睡和俯卧睡姿对婴儿猝死的影响： Meta分析和累积meta分析结果
43
•“近半个世纪以来，让婴儿处于俯卧位睡眠的建议 与1970年可获得的证据矛盾,后者认为这对婴儿有 害。”
100名患者中出现多少例严重的消化道出血事件。 您仍愿意处方或服用华法林，以预防若100 名患者的 8次卒中事件（4次小卒中，4次大卒中）？
Gordon Guyatt MSc, M.D.Evidence-Based Decision-Making is Individualized Clinical Decision-Making Chin J Evid-based Med, 2007, Vol.7(2) 85-98
Evidence Based Medicine
绪论
Power Design
2
一、循证医学的产生 二、循证医学的内涵
1、循证医学的概念 2、循证医学实践的过程 3、循证医学实践的类别
三、循证医学的发展 四、循证医学实践举例
2
掌握：循证医学的概念；三要素；五步骤； 循证医学的实践模式
熟悉：学习和实践循证医学的目的及意义
调查结果：
45
46
• 医生的回答很分散，60%的患者愿意接受 22% 的出血风险以降低8% 的卒中风险。
• 医患价值观和意愿明显不同
提示：为了确保临床决策符合患者的价值观 和意愿，有必要让患者参与决策。
循证医学：
82
因为需要而产生 因为使用而发展
因为真实而不完善
因为不完善才有继续发展的空间
谢谢！
• 据报道，每年德国有近４００起婴儿猝死事件发生
41
• 婴儿睡眠姿势与婴儿猝死综合征：1940－ 2002年间观察性研究的系统评价和推荐意 见的历史回顾
42
仰睡和俯卧睡姿对婴儿猝死的影响： Meta分析和累积meta分析结果
43
•“近半个世纪以来，让婴儿处于俯卧位睡眠的建议 与1970年可获得的证据矛盾,后者认为这对婴儿有 害。”
100名患者中出现多少例严重的消化道出血事件。 您仍愿意处方或服用华法林，以预防若100 名患者的 8次卒中事件（4次小卒中，4次大卒中）？
Gordon Guyatt MSc, M.D.Evidence-Based Decision-Making is Individualized Clinical Decision-Making Chin J Evid-based Med, 2007, Vol.7(2) 85-98
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• • • • 促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措施
从而不断增加医学实践中有效防治措施的 比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵 的医疗卫生资源
1998.7.4 英国财经时报 (Financial Times) 认为循证医学 是医学领域的又一伟大构想 2001.9.9 纽约时报 (The New York Times) 循证医学当选
基本概念
实际上开展循证医学 , 依靠最新证据进行 临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依 赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能 的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证 据有机地结合起来。
第二节
循证医学的产生和发展
一、循证医学的产生
流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,不 仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也被临 床各学科开展研究所青睐。
一半会证明是错误的，更糟糕的是
我们不知道哪一半是错的。
医疗防治知识中的谬误
放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年
乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥
Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌
1938年，美国耶鲁大学John R. Pual教授首先提出 了临床流行病学的概念。 20世纪70年代后期和80年代初期： Sackett DL Feinstein AR 等人创建了临床流行病学 Fletcher RH
20世纪90年代初起至今
INCLEN进入总体计划的第二期项目（phase Ⅱ of the project），提出了其宗旨： “在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的 基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康。 为达此目的，本工作网内各国临床医师、统计师 及社会学家须共同奋斗，以建立和维持科学研究 和医学教育最佳的和可靠水平的能力” 。
第一章 循证医学概论
内蒙古医科大学 公共卫生学院 高玉敏 2015.8.24
学习目标
• 掌握：循证医学定义； 循证医学实践的方法。 • 熟悉：循证医学的产生与发展。 • 了解：循证医实践的基础和目的。
第一节 循证医学的概念
案例
青壮年最常见的死因是心脏病发作，心律失常 是主要原因。1979年抗心律失常药物氟卡胺被 应用于临床并被列入教科书。 但随后的研究结果表明，用药组的死亡率是对 照组的2倍。科学证据证明是错误的，到1989 年已造成上万人死于该药的副作用。 实践经验和理性推论是不完全可靠的，需要经 过科学研究的论证。
（二）统计学方法的发展
1904年 Pearson将相关系数进行合并
1907年 1976年 Goldberger将有关伤寒菌尿症资料进 Glass首次提出meta分析一词及其统计
行选择和统计分析，符合meta分析的基本要求 学分析方法
1991年 Flesis提出了meta分析的定义
（三）临床流行病学的产生
1982年 建立了国际临床流行病学网络 （International clinical epidemiology network，INCLEN）。
第一期项目： 1.建立了5个国际临床流行病学资源和培训中心（clinical epidemiology resource and training center， CERTC）； 2.建立了22个临床流行病学单位（clinical epidemiology unit，CEU）； 3. INCLEN组织每年召开一次国际学术年会； 4. 创建了国际临床流行病学网络通讯（INCLEN Newsletter）； 5. 出版发行了《临床流行病学杂志》。使临床流行病学 知识得到了广泛而深入地普及。
流行病学 循证医学 临床流行病学 临床证据
流行病学照试验（RCT）的出现
1747年，詹姆斯· 林德 (James Lind)建立了 Vit C缺乏引起坏血病 病因假说，将患病海员 进行对比治疗试验， 开创了流行病学 临床试验的先河。
詹姆斯· 林德
• selected 12 men from the ship, all suffering from scurvy, and divided them into six pairs, giving each group different additions to their basic diet. • Some were given cider, seawater, garlic, mustard and horseradish, vinegar, and oranges and lemons. • Those fed citrus fruits experienced a remarkable recovery. While there was nothing new about his discovery - the benefits of lime juice had been known for centuries - Lind had definitively established the superiority of citrus fruits above all other 'remedies'.
<1/100000 仍有无推荐
这些研究的重要启示
实践经验和理性推理是不完全可靠的 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估
有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无
效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践
所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上
1992年 循证医学的诞生
美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大 McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的 文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。
基本概念
什么是循证医学？
基本概念
一、循证医学的定义
循证医学是有意识的、明确地、审慎地利用
最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实
施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、临
床经验和病人意见，进行临床决策。
最新的，经过严格设计的科学研 究的证据，包括病因、诊断、预 防、治疗、康复、预后等 临床决策
随机对照试验（RCT） 评估医学干预措施的金标准
随机分组 (random allocation) 分组隐匿（allocation concealment）
安慰对照 (placebo control)
盲法 (blinding or masking) 维 持 原 随 机 分 组 分 析 （ intention to treat analysis） 适当的样本量
基本概念 传统的经验医学临床医生的工作特点
医生的临床经验是进行临床诊治的基础,其权威性很 大程度上取决于个人的经验，临床经验和特长可以发 展为临床医生进行临床实践的指南。 在制定临床决策时过分依赖于病理生理学所提供的 信息,临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生 理学技术的结合。 临床医生依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术 和理论推导。 患者不参与治疗方案的选择。
24
国内学者对临床流行病学的定义可分为二类。
临床流行病学属流行病学的一个分 支，是应用流行病学的原理和方法 解决临床诊断、治疗和判断预后等 科学研究及医院管理等多方面问题 的一门学科。
流行病学 家认为：
临床医学 家认为：
临床流行病学既是临床医学的基础 学科，又是进行临床研究和临床实 践的科学的方法学。
基本概念
现代的循证医学临床医生的工作特点
在有可能的情况下,临床医生从那些系统、可靠、无 偏的研究中获取信息(证据)来提高临床诊治的水平。
病理生理学是临床实践的基础,但不是充分的基础条 件。 正确评价和利用医学文献所提供的证据是指导临床 实践的重要基础。 对多种治疗选择进行分析比较。 患者参与治疗方案的选择。
了整个医学界对这些研究成
果的忽视，从而唤起了社会 对系统总结、传播和利用临 床研究证据的重视。
1989年一项震惊整个医学界的研究
在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有益的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)
布拉福德 . 希尔 爵士
(Bradford A. Hill, 1897-1991)
英国著名医学统计学家 流行病学家
世界第一个随机对照临
床试验的设计者
世界第一个随机对照临床试验
随机对照临床试验的发展和应用
（ randomized controlled clinical trials ）
1948年 世界上第一个RCT诞生 1950年代 方法学上进一步完善 1960年代 开始应用于临床各个学科 1970年代 已完成大量随机临床试验
医学实践的决策应该基于严格的科学研究证据。
基本概念 循证医学(Evidence-based medicine, EBM)是 医学领域20世纪80年代萌发,90年代形成的一门 新兴学科。 临床医学实践：由传统的经验医学向循证医学 时代的转变。
是一场发生在病房里的革命。
循证医学将彻底改变21世纪医疗实践的模式。 由于循证医学的理论和方法借助于当今现代科 学技术,为医疗卫生、科学决策、科学管理实践 开辟了新的发展空间。
基本概念
二、循证医学的特征
遵循最佳科学证据
结合个人经验
尊重患者选择
充分考虑患者的期望 和选择是实践循证医 临床医生的专业技能 循证医学的核心是高 学的关键因素，患者 质量的临床研究证据 与经验是实践循证医 的利益和需求为最高 学的必备条件 目标。
临床决策
基本概念
二、循证医学的特征
临床工作特点 传统的经验医学 现代的循证医学
从而不断增加医学实践中有效防治措施的 比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵 的医疗卫生资源
1998.7.4 英国财经时报 (Financial Times) 认为循证医学 是医学领域的又一伟大构想 2001.9.9 纽约时报 (The New York Times) 循证医学当选
基本概念
实际上开展循证医学 , 依靠最新证据进行 临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依 赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能 的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证 据有机地结合起来。
第二节
循证医学的产生和发展
一、循证医学的产生
流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,不 仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也被临 床各学科开展研究所青睐。
一半会证明是错误的，更糟糕的是
我们不知道哪一半是错的。
医疗防治知识中的谬误
放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年
乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥
Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌
1938年，美国耶鲁大学John R. Pual教授首先提出 了临床流行病学的概念。 20世纪70年代后期和80年代初期： Sackett DL Feinstein AR 等人创建了临床流行病学 Fletcher RH
20世纪90年代初起至今
INCLEN进入总体计划的第二期项目（phase Ⅱ of the project），提出了其宗旨： “在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的 基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康。 为达此目的，本工作网内各国临床医师、统计师 及社会学家须共同奋斗，以建立和维持科学研究 和医学教育最佳的和可靠水平的能力” 。
第一章 循证医学概论
内蒙古医科大学 公共卫生学院 高玉敏 2015.8.24
学习目标
• 掌握：循证医学定义； 循证医学实践的方法。 • 熟悉：循证医学的产生与发展。 • 了解：循证医实践的基础和目的。
第一节 循证医学的概念
案例
青壮年最常见的死因是心脏病发作，心律失常 是主要原因。1979年抗心律失常药物氟卡胺被 应用于临床并被列入教科书。 但随后的研究结果表明，用药组的死亡率是对 照组的2倍。科学证据证明是错误的，到1989 年已造成上万人死于该药的副作用。 实践经验和理性推论是不完全可靠的，需要经 过科学研究的论证。
（二）统计学方法的发展
1904年 Pearson将相关系数进行合并
1907年 1976年 Goldberger将有关伤寒菌尿症资料进 Glass首次提出meta分析一词及其统计
行选择和统计分析，符合meta分析的基本要求 学分析方法
1991年 Flesis提出了meta分析的定义
（三）临床流行病学的产生
1982年 建立了国际临床流行病学网络 （International clinical epidemiology network，INCLEN）。
第一期项目： 1.建立了5个国际临床流行病学资源和培训中心（clinical epidemiology resource and training center， CERTC）； 2.建立了22个临床流行病学单位（clinical epidemiology unit，CEU）； 3. INCLEN组织每年召开一次国际学术年会； 4. 创建了国际临床流行病学网络通讯（INCLEN Newsletter）； 5. 出版发行了《临床流行病学杂志》。使临床流行病学 知识得到了广泛而深入地普及。
流行病学 循证医学 临床流行病学 临床证据
流行病学照试验（RCT）的出现
1747年，詹姆斯· 林德 (James Lind)建立了 Vit C缺乏引起坏血病 病因假说，将患病海员 进行对比治疗试验， 开创了流行病学 临床试验的先河。
詹姆斯· 林德
• selected 12 men from the ship, all suffering from scurvy, and divided them into six pairs, giving each group different additions to their basic diet. • Some were given cider, seawater, garlic, mustard and horseradish, vinegar, and oranges and lemons. • Those fed citrus fruits experienced a remarkable recovery. While there was nothing new about his discovery - the benefits of lime juice had been known for centuries - Lind had definitively established the superiority of citrus fruits above all other 'remedies'.
<1/100000 仍有无推荐
这些研究的重要启示
实践经验和理性推理是不完全可靠的 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估
有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无
效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践
所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上
1992年 循证医学的诞生
美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大 McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的 文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。
基本概念
什么是循证医学？
基本概念
一、循证医学的定义
循证医学是有意识的、明确地、审慎地利用
最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实
施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、临
床经验和病人意见，进行临床决策。
最新的，经过严格设计的科学研 究的证据，包括病因、诊断、预 防、治疗、康复、预后等 临床决策
随机对照试验（RCT） 评估医学干预措施的金标准
随机分组 (random allocation) 分组隐匿（allocation concealment）
安慰对照 (placebo control)
盲法 (blinding or masking) 维 持 原 随 机 分 组 分 析 （ intention to treat analysis） 适当的样本量
基本概念 传统的经验医学临床医生的工作特点
医生的临床经验是进行临床诊治的基础,其权威性很 大程度上取决于个人的经验，临床经验和特长可以发 展为临床医生进行临床实践的指南。 在制定临床决策时过分依赖于病理生理学所提供的 信息,临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生 理学技术的结合。 临床医生依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术 和理论推导。 患者不参与治疗方案的选择。
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国内学者对临床流行病学的定义可分为二类。
临床流行病学属流行病学的一个分 支，是应用流行病学的原理和方法 解决临床诊断、治疗和判断预后等 科学研究及医院管理等多方面问题 的一门学科。
流行病学 家认为：
临床医学 家认为：
临床流行病学既是临床医学的基础 学科，又是进行临床研究和临床实 践的科学的方法学。
基本概念
现代的循证医学临床医生的工作特点
在有可能的情况下,临床医生从那些系统、可靠、无 偏的研究中获取信息(证据)来提高临床诊治的水平。
病理生理学是临床实践的基础,但不是充分的基础条 件。 正确评价和利用医学文献所提供的证据是指导临床 实践的重要基础。 对多种治疗选择进行分析比较。 患者参与治疗方案的选择。
了整个医学界对这些研究成
果的忽视，从而唤起了社会 对系统总结、传播和利用临 床研究证据的重视。
1989年一项震惊整个医学界的研究
在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有益的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)
布拉福德 . 希尔 爵士
(Bradford A. Hill, 1897-1991)
英国著名医学统计学家 流行病学家
世界第一个随机对照临
床试验的设计者
世界第一个随机对照临床试验
随机对照临床试验的发展和应用
（ randomized controlled clinical trials ）
1948年 世界上第一个RCT诞生 1950年代 方法学上进一步完善 1960年代 开始应用于临床各个学科 1970年代 已完成大量随机临床试验
医学实践的决策应该基于严格的科学研究证据。
基本概念 循证医学(Evidence-based medicine, EBM)是 医学领域20世纪80年代萌发,90年代形成的一门 新兴学科。 临床医学实践：由传统的经验医学向循证医学 时代的转变。
是一场发生在病房里的革命。
循证医学将彻底改变21世纪医疗实践的模式。 由于循证医学的理论和方法借助于当今现代科 学技术,为医疗卫生、科学决策、科学管理实践 开辟了新的发展空间。
基本概念
二、循证医学的特征
遵循最佳科学证据
结合个人经验
尊重患者选择
充分考虑患者的期望 和选择是实践循证医 临床医生的专业技能 循证医学的核心是高 学的关键因素，患者 质量的临床研究证据 与经验是实践循证医 的利益和需求为最高 学的必备条件 目标。
临床决策
基本概念
二、循证医学的特征
临床工作特点 传统的经验医学 现代的循证医学