循证医学概论
合集下载
循证医学第一章概论
最新的，经过严格设计的科学研 究的证据，包括病因、诊断、预 防、治疗、康复、预后等
临床决策
二、循证医学的特征
基本概念
遵循最佳科学证据
结合个人经验
尊重患者选择
充分考虑患者的期望 临与和学的循质床经选的利学证量医验择关益的医的生是是键和目必学临的实实因需标备的床专践践素求。条核研业循循，为件心究技证证患最是证能医医者高高据
但随后的研究结果表明，用药组的死亡率是对 照组的2倍。科学证据证明是错误的，到1989 年已造成上万人死于该药的副作用。
实践经验和理性推论是不完全可靠的，需要经 过科学研究的论证。
医学实践的决策应该基于严格的科学研究证据。
基本概念
循证医学(Evidence-based medicine, EBM) 是医学领域20世纪80年代萌发,90年代形成的一 门新兴学科。
• Some were given cider, seawater, garlic, mustard and horseradish, vinegar, and oranges and lemons.
• Those fed citrus fruits experienced a remarkable recovery. While there was nothing new about his discovery - the benefits of lime juice had been known for centuries - Lind had definitively established the superiority of citrus fruits above all other 'remedies'.
随机对照试验（RCT） 评估医学干预措施的金标准
循证医学-循证医学绪论
临床实践模式 －经验医学为主,多为零散、短期疗效
证据;
－常依据病理生理机制直接进行决策; －患者一般不参与决策。
❖ 背景2：
❖ 社会发展与时代进步的必然 －卫生资源有限与服务需求无限的矛
盾持续存在； – 当今的疾病谱已发生根本变化；
– 同时人口增长、年龄老化日趋严重 ；
– 以及高新技术/方法、昂贵设备/高价 药品的层出不穷。
EBM证据的分级
证据论证强度分级（V级）
等级
研究设计方案
Ia
高质的系统综述
I级 I b
CI小的RCT
Ic
全或无效应
II a
高质的队列研究系统综述
II级 II b
单个队列研究或质欠佳的RCT
II c
“结局”性研究
等级 III 级
IV级 V级
证据论证强度分级（V级）
研究设计方案
III a
高质的病例-对照研究之SR
2.绝对危险降低率 ARR
绝对危险增高率 ARI
（absolute risk reduction） （absolute risk increase）
3.相对危险降低率 RRR
相对危险增高率 RRI
（relative risk reduction） （relative risk increase）
4.治愈一例需治疗的病例数NNT 发生一例不良反应需治疗的病例 （number needed to treat） 数 NNH
循证医学
第一章 绪论
循证医学概论 （evidence-based medicine，
EBM）
内容
一、循证医学产生背景 二、传统医学模式与循证医学模式 三、循证医学及其实施基础 四、循证医学的基本步骤 五、循证医学实践的目的 六、实践循证医学的注意事项
证据;
－常依据病理生理机制直接进行决策; －患者一般不参与决策。
❖ 背景2：
❖ 社会发展与时代进步的必然 －卫生资源有限与服务需求无限的矛
盾持续存在； – 当今的疾病谱已发生根本变化；
– 同时人口增长、年龄老化日趋严重 ；
– 以及高新技术/方法、昂贵设备/高价 药品的层出不穷。
EBM证据的分级
证据论证强度分级（V级）
等级
研究设计方案
Ia
高质的系统综述
I级 I b
CI小的RCT
Ic
全或无效应
II a
高质的队列研究系统综述
II级 II b
单个队列研究或质欠佳的RCT
II c
“结局”性研究
等级 III 级
IV级 V级
证据论证强度分级（V级）
研究设计方案
III a
高质的病例-对照研究之SR
2.绝对危险降低率 ARR
绝对危险增高率 ARI
（absolute risk reduction） （absolute risk increase）
3.相对危险降低率 RRR
相对危险增高率 RRI
（relative risk reduction） （relative risk increase）
4.治愈一例需治疗的病例数NNT 发生一例不良反应需治疗的病例 （number needed to treat） 数 NNH
循证医学
第一章 绪论
循证医学概论 （evidence-based medicine，
EBM）
内容
一、循证医学产生背景 二、传统医学模式与循证医学模式 三、循证医学及其实施基础 四、循证医学的基本步骤 五、循证医学实践的目的 六、实践循证医学的注意事项
循证医学概论ynq2013
• “依据最好的证据为病人治病”是循证医学 的核心 • 以往临床实践往往以动物实验、机理研究， 或没有经过临床证实的假说为依据。 • 循证医学主张重视临床人体研究证据，强调 医生掌握对证据的鉴别能力，有针对性地为 病人提供当前最有效的治疗。
经验医学(传统医学)与循证医学差异
传统医学 循证医学
证据来源
循证医学强调临床医生应该在仔细采集病史和 体格检查的基础上，根据临床实践中需要解 决的问题，进行有效的文献检索，并对其进 行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严 谨的判断，将最适宜的诊断方法，最精确的 预后估计，及最安全有效的治疗方案，用于 对每个具体的病人的服务。*
*王吉耀，循证医学与临床实践
内容提要
• 从计算机上获取信息的能力
• 将基础科学应用于医学实践的能力 • 在处理疾病时会考虑社区与社会有关因素的能力 • 学会在工作中考虑医学伦理和专业精神结合的能 力
• 具备衡量所获信息正确性的循证医学的能力
• 感知自我能力和心理状况的能力
21世纪的医生必须运用EBM原则， 将最新临床研究结果应用到各自的专 业领域中去。
（4）证据结论不一致： 同一疾病 同一干预措施 多个RCT 不同的结论 怎样判效 如何选择 医生怎样循证决策？病人如何知情选择？ （5）医疗责任举证倒置：
医生如何依法规范行医，循证保护自己。
杨凝清
5、临床医学研究方法及相关技术的发展
（1）临床流行病学技术和 Cochrane协作网成 立（有证可循）
• “目前的最重大挑战之一是为一线工作的临床医生提供
有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学”
循证医学的重要意义:
--在医疗方面，循证医学运用一定的医学情报学和统计学方法， 为复杂的临床问题提供可靠的答案，从而促进医疗决策的科学 化，提高医疗质量； --在教育方面，循证医学为终身教育及继续教育提供不断更新的 知识，使医务人员能够不断获得医疗实践的信息，从而实现自 我学习和提高，跟上时代的步伐； --在科研方面，循证医学能够为临床科研提供导向作用，并且促 进临床科研方法学规范化，从而提高临床研究的质量。 --在医疗事业管理方面，循证医学能够为卫生决策，合理地利用 卫生资源提供科学的依据，使新药开发、医疗保险等更加科学 化-知证决策。 --对临床医生而言，EBM能帮助临床医生随时保持知识更新，与 科学和时代同步。
循证医学概论课件课件
感谢观看
根据研究问题和证据的相关性，筛选出与问题相 关的证据。
证据的评价与解读
评价证据质量
对筛选出的证据进行质量评价，评估其真实性和可靠性。
解读证据结果
对证据结果进行解读，包括对结果的解释、对结果的适用性和意 义评估等。
确定最佳证据
根据评价和解读的结果，确定最佳的证据。
证据的转化与应用
1 2
制定临床或公共卫生实践指南
总结词
以患者为中心的医疗服务理念将进一步提升 医疗服务水平。
详细描述
以患者为中心的医疗服务理念强调在医疗过 程中充分考虑患者的需求和感受，以提高患 者的满意度和医疗服务质量。这种理念要求 医疗机构及其工作人员不仅要关注疾病的治 疗，还要关注患者的心理和社会需求，为患
者提供全面、人性化的医疗服务。
THANKS
临床试验设计
随机化原则
确保试验结果的客观性和准确 性。
盲法原则
避免研究者或受试者对试验结果产 生主观影响。
对照原则
设立对照组以消除非试验因素对结 果的影响。
随机对照试验
01
02
03
定义
将研究对象随机分配到试 验组和对照组，以比较两 种或多种干预措施的效果 。
优点
能够较好地控制混杂因素 的影响，提高研究的内部 真实性。
优点
能够整合大量相关研究结果，提 高研究的可靠性和全面性。
缺点
易受到发表偏倚、研究质量等因 素的影响。
03
循证医学实践
证据的检索与筛选
确定研究问题
明确临床或公共卫生实践中的研究问题，如某种 疾病的预防、诊断、治疗等。
制定检索策略
根据研究问题，制定合适的检索策略，包括关键 词、数据库的选择等。
根据研究问题和证据的相关性，筛选出与问题相 关的证据。
证据的评价与解读
评价证据质量
对筛选出的证据进行质量评价，评估其真实性和可靠性。
解读证据结果
对证据结果进行解读，包括对结果的解释、对结果的适用性和意 义评估等。
确定最佳证据
根据评价和解读的结果，确定最佳的证据。
证据的转化与应用
1 2
制定临床或公共卫生实践指南
总结词
以患者为中心的医疗服务理念将进一步提升 医疗服务水平。
详细描述
以患者为中心的医疗服务理念强调在医疗过 程中充分考虑患者的需求和感受，以提高患 者的满意度和医疗服务质量。这种理念要求 医疗机构及其工作人员不仅要关注疾病的治 疗，还要关注患者的心理和社会需求，为患
者提供全面、人性化的医疗服务。
THANKS
临床试验设计
随机化原则
确保试验结果的客观性和准确 性。
盲法原则
避免研究者或受试者对试验结果产 生主观影响。
对照原则
设立对照组以消除非试验因素对结 果的影响。
随机对照试验
01
02
03
定义
将研究对象随机分配到试 验组和对照组，以比较两 种或多种干预措施的效果 。
优点
能够较好地控制混杂因素 的影响，提高研究的内部 真实性。
优点
能够整合大量相关研究结果，提 高研究的可靠性和全面性。
缺点
易受到发表偏倚、研究质量等因 素的影响。
03
循证医学实践
证据的检索与筛选
确定研究问题
明确临床或公共卫生实践中的研究问题，如某种 疾病的预防、诊断、治疗等。
制定检索策略
根据研究问题，制定合适的检索策略，包括关键 词、数据库的选择等。
循证医学概论
Q服从自由度为M-1的χ2 分布.
计算合并的效应值
固定效应模型的合并效应值 : (各研究的效应值相等)
其方差为:
∑W d d = ∑W
i i
i
1 Sd = ∑Wi
2
计算合并的效应值
随机效应模型的合并效应值 : (各研究的效应值不等) DerSimonian and Laird方法
d DL = Wi * d i ∑ Wi * ∑
主要内容
一, 循证医学的基本概念 二, 循证医学的起源与发展 三, 循证医学的基础 四, 循证医学实践的步骤 五, 系统评价的方法
一, 基本概念
Evidence Based Medicine,EBM 遵循证据的医学 循证医学是有意识地,明确地,审慎地利用 现有最好的证据制定病人的诊治方案.实施 循证医学意味着医生要参照最好的研究证据, 临床经验和病人的意见. ——David L. Sackett
级别 I级 级 II级 级 III级 级 IV级 级 V级 级 临床研究结论
单个的样本量足够的RCT 单个的样本量足够的
推荐级别
B:可靠性较高,建议 :可靠性较高, 使用
:最高, 随机对照试验的系统评价或 系统评价或Meta-分析 A:最高,金标准 随机对照试验的系统评价或 分析
:有一定的可靠性, 设有对照组但未用随机方法分组( 设有对照组但未用随机方法分组(非随 B:有一定的可靠性, 机对照研究) 可以采用. 机对照研究) 可以采用. 无对照的病例观察 无对照的病例观察 个人经验和观点 C:可靠性较差,可供 :可靠性较差, 参考 D:可靠性最差,仅供 :可靠性最差, 参考
管事件的危险性最低 .
小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病率.
循证医学概论【流行病学教研室】 ppt课件
第 二 位 循 证 医 学 的 创 始 人 费 恩 斯 坦 (Alvan R.Feinstein,1925～)，是美国耶鲁大学的内科学与流行 病 学 教 授 ， 也 是 现 代 的 临 床 流 行 病 学 （ clinical epidemiology）的开山祖之一。
第三位循证医学的创始人萨科特(David L.Sackett,1934～)，
ppt课件 8
（三）系统评价引入临床流行病学
尽管使用的都是RCT,不同研究者针对同一个
问题得出的结果可能大相径庭。
20世纪70年代后期，英国Archie Cochrane
建议收集针对同一临床问题的全世界范围内质量
可靠的RCT，进行综合分析，并不断更新。
第一个系统评价完成于1989年完成。
ppt课件
临床药理研究证实恩卡尼和氟卡尼能降低急性心肌梗死 患者室性心率失常的发生率。1987～1988年进行的“心 率失常抑制试验”在2315名患者中观察到，服药组患者的 病死率（4.5%）显著高于服用安慰剂的对照组（1.2%）。 随后禁止了恩卡尼的生产，限制了氟卡尼的使用。
临床医学是实践性很强的科学，医师的经验和技能在任何
时候都是必不可少的。 ③尊重病人的选择和意愿 将病人的意愿提到很高的程度上,例如癌症病人要考虑到其 经济情况及个人意愿，年轻病人要考虑到其性生活能力。
脱离了“三要素拍板”就不是循证医学,而是经验医学。
ppt课件 7
二、循证医学产生的背景
（一）疾病谱的改变
循证医学概论
流行病学教研室
ppt课件
1
循证医学的三位创始人：科克伦、费恩斯坦和萨克特。
科克伦 (Archiebald L. Cochrane,1909 ～ 1988) ，是英国的 内
循证医学概论
(Sackett D, 2002)
大卫 . 萨基特
(David Sackett)
加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学 中心首任主任
循证医学实践意味着医生要参酌最好 的研究证据、临床经验技能和病人的 意见进行临床决策。
（狭义的循证医学：循证于临床领域）
循证医学临床实践的三个组成部分√
三、基本概念
循证医学概念
• EBM is the integration of clinical expertise, patient values, and the current best evidence into the decision making process for patient care.
1992年由英国国家卫生服务部支持成立了世界上第一个 循证医学实践机构——英国循证医学中心，为了纪念循证 医学思想的先驱、已故的Archie Cochrane，中心以他的 名字命名。即“Cochrane 中心”； 1993年10月，在英国正式建立了世界范围的非赢利民间 学术团体Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的 响应，目前已经在全球建立了包括中国在内的13个 Cochrane中心； 目前Cochrane协作网已包括51个专业协作组，几乎覆盖 整个临床医学领域，例如中风组、传染病组、性传播疾病 组，肿瘤组等。
80年代以来Meta分析作为一种有效合成和处理数 据的手段为循证医学的产生提供了条件； 20世纪下叶电子计算机技术、信息通信技术、互 联网技术及数据处理和统计学软件开发为科学证 据的生产、共享、使用和传播提供了有效的手段 和良好的载体； 1992年McMaster大学的David Sackett等人联合 美国的一些医生成立了循证医学工作组，并在 JAMA杂志上发表了标志循证医学正式诞生的宣 言文章——循证医学：医学实践教学新模式，首 次提出了“Evidence-based medicine”的概念；
循证医学概论
Cochrane协作网
Meta-analysis
Gene V Glass (June 19 1940 ), a statistician and
researcher working in educational psychology and the social sciences, coined the term "meta-analysis" and
illustrated use in 1976
讲课内容
❖ 循证医学定义 ❖ 循证医学的发展历史 ❖ 循证医学在临床工作中的重要性 ❖ 循证医学临床实践的步骤方法 ❖ 构建临床医学的循证问题 ❖ 循证医学课程的“学”与“教”
吕卓人
循证医学研究方法和特点
❖ 以死亡率、心脑血管事件、生活质量为主要观察终点， 设计严密的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、 对照临床试验(RCT)，才能获得大量令人信服的有力证据
• 或应回答：
➢ Who? “ ➢ What? ➢ Alternately? ➢ Outcome?
PICO
见Word文档
Patient / Population OR Problem
• 问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一 组病人?”
注意准确和简洁
• 例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律 ……
Intervention
循证医学概论
天津市第三中心医院 内分泌科 邸阜生
讲课内容
❖ 循证医学定义 ❖ 循证医学的发展历史 ❖ 循证医学在临床工作中的重要性 ❖ 循证医学临床实践的步骤方法 ❖ 构建临床医学的循证问题 ❖ 循证医学课程的“学”与“教”
吕卓人
循证医学概念
Evidence-based medicine search evidence with clinical expertise and patient values
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《British Medical Journal》编辑部在2000 年初出版了《Best C1inical Evidence》 (《最佳临床证据》)。这本书主要介绍当 前根据临床试验或系统评价所取得的最 新的临床证据，每半年更新一次。 美国医学会和《British Medical Journal》 联合创办了《Evidence—based Medicine》 杂志，这是EBM发展的又一里程碑。 目前，国外越来越多的临床决策开始从 基于专家意见，转向基于临床证据。
EBM在国内的发展
近几年来，开始大力宣扬EBM思想,有关EBM的论 文开始出现在中文医学期刊 1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界 Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。 中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成 立。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医 学正在走近EBM。 广东省卫生科技发展“十五”计划及“2015年发展 规划”中将EBM列为广东省未来15年重点发展的 六项关键技术之一，并予以重点扶持，广东省循证 医学中心已于2000年7月依托中山医科大学成立。
美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大 学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教
学的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to
Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次
果的忽视，从而唤起了社会
对系统总结、传播和利用临 床研究证据的极大重视。
1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据
伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)
1992年: 循证医学的诞生
目前，国内临床医学模式仍停留在传统 的经验医学模式，多数医疗单位的临床 研究仍停留在叙述性临床病例总结的水 平，临床研究方法十分混乱，许多先进 的方法不会用，不了解，只能总结临床 经验。 临床研究因为方法学的落后，研究水平 很难跟基础研究相比。 EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、 开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。
循证医学产生的背景（1）
传统医学模式存在的缺陷
－ 经验医学为主
－ 病理生理机制进行决策
－ 零散的研究报告，注重短期疗效
－ 病人不参与决策
循证医学产生的背景（2）
卫生资源匮乏与人类需求不断增
长之间的矛盾
在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM 普遍应用到临床实践。 EBM与医学各个领 域相结合，产生了循证医 疗(Evidence-based health care)、循证诊断 (Evidence-based diagnosis)、循证决策 (Evidence-based decision-making)、循证医疗卫 生服务购买 (Evidence-based purchashing)等分 支领域。 EBM与临床各专业结合，产生了循证外科 (Evidence-based surgery)、循证内科(Evidencebased internal)、循证妇产科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)、循证儿科(Evidencebased pediatrics)、循证护理 (Evidence-based nursing)等分支学科。
普及EBM知识。 临床科研方法学的培训，将EBM所取得的证据 应用于临床，参与临床科研研究，为EBM提供 证据。 2000年初以来，国内众多医学杂志，包括中华 医学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结 合临床各科的临床实践，纷纷以述评的方式在 杂志上发表专家论文，引导临床医生接受EBM 思想。但就目前国内的总体现状来看，EBM还 是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生 证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足 EBM方法学的要求。
在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起… …”
(Sபைடு நூலகம்urce: JAMA 1992;268:420-5)
伊恩 . 查默斯 爵士
(Iain Chalmers)
英国著名流行病学家 英国国家考克兰中心创 始人，世界考克兰协作 网创始人。
20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前 所未有的高度重视和日益普遍的应用。 1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学 家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”， 旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分 析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析， 向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。 1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane 协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。 到1996年为止，全世界已成立了13个Cochrane 中心。
不足之处： 有学者对《中华老年医学杂志》、《中华结核 和呼吸杂志》发表的相关临床研究进行分析， 发现论文的研究方法及实施都存在一些问题， 可靠性较差。 临床研究绝大部分是回顾性病例分析及描述性 研究(约76．8％)，而真正属于RCT及临床对照 试验(CCT)的临床研究太少，远不能满足临床 需要。 如果我们国内的医学期刊论文长期停留在经验 总结的水平上，那么我们多数临床医生所做的 临床研究结论就不能为EBM提供货真价实的证 据，也不可能为Meta分析提供可靠的原始资料。
循证医学概论
内
容
循证医学概论 实践循证医学的基本方法 循证医学对疾病治疗产生 的影响
循证医学概论
循证医学的起源
阿奇 . 考克兰
(Archie Cochrane, 1909-1988)
英国著名流行病学家
英国著名流行病学家阿奇. 考克兰医生看到了这些研究
证据对临床实践的巨大的潜
在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成