循证医学.
循证医学
3、对于就诊病人，应根据不同情况个体化 决定治疗方案。
6、EBM对临床研究质量评定
共分为8等5级： 1级：按特定病种的特定疗法收集所有质
量可靠的RCT后所作的系统评价和分析。 2级：单个足量样本的RCT结果。 3级：设有对照组但未随机方法分组。 4级：无对照组的病例观察。 5级：专家意见。
⑵、现病史七内容：[7]
简记法：起主因发伴治情
⑴、起：起病的情况及时间： ⑵、主：主要症状： ⑶、因：发病的原因和诱因： ⑷、发：病情的发展与演变： ⑸、伴：伴随症状：
⑵、 现病史七内容㈡
⑹、治：既往治疗及结果： ⑺、情：目前病人的情况：包括： 简记法：神体食眠便
神：神志意识 体：力 食：饮食 眠：睡眠 便：二便
简记法：四方法： ⑴、直接诊断法： ⑵、除外诊断法： ⑶、鉴别诊断法： ⑷、治疗诊断法：
⑽、五大诊断内容：[5]
简记法：五内容： ⑴、病因诊断： ⑵、病理解剖诊断： ⑶、病理生理诊断： ⑷、并发症： ⑸、伴发病：
科学思维与临床诊断要点
简记法：
97890 35445
11、用EBM指导临床实践
2、循证医学的发展史
据报道，我国乾隆年间“考证”古代医 书是EBM实践的最早记载。
近代EBM首先由加拿大McMaster大学 Gordon Guyatt 教授1992 年提出，引起 全世界广泛关注。92年1篇文献，99年达 一千多篇，全球6种语言，6种期刊，发 行量超过175000份。
3、循证医学的研究方法
⑴硫化氢中毒： 勤学好问，学以致用： ⑵急性心包填塞症：马 x x 急绀休膜变高密 低小张阳速远奇 Ewart ⑶徐 x x： 一元论：
第26章-循证医学
第三节
证据的收集
二、证据收集的策略和渠道
1.制定查询方案：在提出问题以后，首先要制定一个查询医学证据 的初步方案。包括查询的关键词、研究领域、时间期限、资料种 类等。 2.先易后难：根据确定的初步查询方案，首先检索比较容易获得的 资料和数据，以便在检索过程中熟悉有关知识和修订查询方案。 3.掌握检索方法：根据已制定的查询方案，进一步熟悉和掌握有关 的检索方法，可以起到事半功倍的效果。 4.发挥文献检索人员的优势：熟悉文献检索的人员的参与，可能会 化解很多检索中的难题，而且提高检索效率。
第一节
循证医学的概念
三、循证医学的应用
㈠临床决策 临床决策主要是诊断和治疗。大量的循证医学实践不仅提供 了最可靠、最新的诊疗证据，更提供了获得证据的步骤和方法。 ㈡药物研究 循证医学不仅可以对药物的效果做出客观的评价，还可以指 导药物的更新、开发和利用。 ㈢行政决策 国家或地区、部门制定的医疗卫生决策，需要依据循证医学 的原则，并应用循证医学所获得的证据。
1.明确研究目的 2.收集文献的界定 3.拟定标准的文献摘录表 4.确定资料分析方法
第五节
Meta分析
㈢资料收集与分析
1.文献收集 2.文献评价与摘录 符合纳入标准的文献根据文献摘录表，做出文献 摘要。 3.资料处理与分析 主要包括： ①资料录入，应用Meta分析软件对文献摘录信息建立相应的数据库。 ②对收集到的各项研究结果进行同质性检验，如果不同质，需要按非 同质资料进行处理。 ③计算各项研究结果合并后的指标和统计量等。 4.偏倚控制 对于收集资料综合分析可能产生的偏倚进行估计，如对 不同资料进行比较，以确定对总的结果可。
循证医学实践的步骤
五、做出临床决策 医生在充分掌握“外部证据”的基础上，结合病人实际情况， 应用自己的智慧做出最佳的临床决策。 临床流行病学和循证医学创始人之一Sackett博士对循证医 学实践者提出四项要求：
循证医学
循证医学与中医药（2）
中医药的学术特点为抓住机遇，推进循证中医药学 的起步与发展，促进中医药现代化和国际化的进程， 奠定了良好的基础。可以说，中医药学更加容易接 受循证医学，也更加需要循证医学。推进循证中医 药学的起步与发展，建立中医药疗效系统评价体系， 已经成为中医药学发展的必然。中医药学与循证医 学的结合，可以解决中医学缺乏“科学依据”的根 源，建立适应现代医学规范的中医体系。中医药学 与循证医学的结合，必将相互促进，使中医药学在 新世纪得到更大更快的发展。
循证医学与中医药（1）
中医药学是我国优秀文化的瑰宝,通常的“引经据典“,在前人有效方药上 的”加减变化”、注意病案的学习与参照等都是循证医学思路和理念的 雏型。中医辨证论治是中医治疗的精华和特点。中医临床辨证论治，往 往是对疾病过程中某一阶段所表现出来的各种临床症状、体征进行去伪 存真，脉症取舍的多层次分析、归纳，把握住疾病这一阶段的内在本质-“证候”，明确病证诊断，确定治疗法则和处方用药。辨证论治概括了 临床治疗的基本环节，强调了以人为本和个性化决策策略，强调了个人 经验及其对外部证据的驾驭能力。同时，中医药学在解决多因素疾病与 养生保健、延年益寿方面所积累的丰富经验。 循证医学也具有整体观念，它突破以往以疾病为中心的模式，倡导临床 措施和医疗决策都要以病人为中心。评价一种疗法是否有效，重视与病 人密切相关的临床指标如病死率、致残率、生活自理能力及生命质量等， 而不是实验室或影像学等中间指标的改变。
实践循证医学
实践循证医学的主体是高素质的医生和患者的主动参与及两 者紧密结合，循证医学主要研究内容是寻找和评价临床最佳 治疗方案、方法及药物的科学证据。具体讲就是：提出临床 需要解决的问题；检索与此相关的文献；分析评价文献或作 系统评价或荟萃分析；获得最佳证据指导临床决策。 高质量的临床研究报告是循证医学的基础，筛选出临床决策 的最佳证据，严格评价其文献质量。循证医学强调临床科研 严格设计、衡量和评价，要看是否采取了随机对照的设计方 法，是否有偏倚和混杂因素的影响，其定量指标是否有效、 可靠、其终点指标是否有临床意义，其卫生经济学是否合理 及是否有推广价值。
循证医学
循证医学名词解释：循证医学：循证医学是从二十世纪九十年带来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。
循证医学(Evidence-based medicine，简称：EBM，英文又称scientific medicine)，又称实证医学，是统一利用科学方法获取证据，来确认医疗实践的效果的这样一种尝试。
这尤其体现在，循证医学尝试对医疗手段（这也包括放弃治疗）的相关风险和疗效进行评估。
根据循证医学中心的说法，“为着对病人个体的医护目的，将目临床决策分析:指的是临床医生经常为病人的诊断、治疗作出决定。
这些临床决定亦即临床决策（clinicaldecision）。
所谓决策（decisionmaking）就是为达到同一目标在众多可以采取的方案中选择最佳方案。
在临床处理病人的病情时，由于疾病临床表现复杂多变，诊治方法多种，有些药物还可能产生一些不良反应，患者的心理变化等等，促使医师在考虑上述情况后作出全面和合理的选择。
临床决策分析的基本步骤有以下四步： 1.供临床选择的治疗方法有时很多，此时要筛除一些“劣”的决策，有利于下一步的分析。
2.确定各决策可能的后果，并设置各种后果发生的概率。
3.确定决策人的偏爱，并对效用赋值。
4.在以下三步基础上去选择决策人最满意的决策，即期望效用最大的决策。
预后:是指预测疾病的可能病程和结局。
它既包括判断疾病的特定后果(如康复，某种症状、体征和并发症等其它异常的出现或消失及死亡)。
也包括提供时间线索，如预测某段时间内发生某种结局的可能性。
由于预后是一种可能性，主要指病人群体而不是个人。
随机对照实验随机对照试验（英语：randomized controlled trial，RCT ）:是一种对医疗卫生服务中的某种疗法或药物的效果进行检测的手段，特别常用于医学、随机对照试验的基本方法是，将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以对照效果的不同。
循证医学
循证医学概述一、循证医学的基本概念循证医学（evidence-based medicine，EBM），即寻求证据的医学。
是近10余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科。
其核心是提示人们在医学实践中不能单凭临床经验或过时的或不够完善的理论知识处理问题，而要遵循科学的原则和依据办事。
否则，就会影响医疗质量的提高，甚至导致不良的后果。
二、循证医学对临床实践的意义（1）指导健康者预防发病的一级预防；对于已发病而无并发症的患者，也有利于作好预防并发症的二级预防；对于已有并发症的患者，则有利于指导三级预防，达到降低病死率或病残率的目的。
(2)提高疾病早期的正确诊断率：循证医学的特点，是要力争对某些疾病特别是严重危害健康或预后较差的疾病，如心脑血管病或肿瘤，作出早期正确诊断，为有效地治疗提供可靠的诊断依据。
（3）帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施。
此外，还能指导合理用药，避免药物的不良反应。
（4）应用促进病人预后的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量。
（5）应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化。
三、循证医学实践的方法可归纳为“五步曲”：（1）确定临床实践中的问题。
（2）检索有关医学文献。
（3）严格评价文献。
（4）应用最佳证据，指导临床决策。
（5）通过实践，提高临床学术水平和医疗质量。
简介如下：（一）提出问题，确立题目提出拟解决的问题，即确立研究目的是最重要和最基本的第一步。
因为根据提出的研究目的才有确定收集什么资料，纳入什么试验，提取什么数据等。
问题应该紧紧联系临床，符合临床工作的需要。
（二）检索文献材料制订完善的检索策略，采用多种渠道和系统的检索方法。
检索的途径有：（1）计算机检索，如The Cochrane Library，Medline，Embase，Scisearch，Registers of clinical trials及中文医学文献计算机检索数据库（如万方库）等。
循证医学
5 治疗依据
6 医疗模式
Cochrane
吕卓人
Archie Cochrane, after retiring as director of the British Medical Research Council Epidemiology Unit in Cardiff, 1980s.
(1909 - 1988) ： 70年代提出：现 有的临床诊治措 施中，仅20%被 证明有效。因而 疾呼临床实践需 要证据
2. 全面查找证据
3. 严格评价证据
4. 得出结论
5. 后效评价，与时俱进
四、循证医学实践
核心：
27
有证查证用证
无证创证用证
方法：
生产证据 传播证据 查找证据 使用证据
1、证据的生产
例 皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产
Iain Charlmers 等 1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表 此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但 结果不一致 1989年以前，由于没有针对上述RCT的系统评价发 表，多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效， 导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用
Cost
economic analysis
From: /Services/Tutorials/ebm/Question.htm
“背景问题” 对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成份 1. 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为 何） 加上一个动词 2. 一种疾病或疾病的一个方面 “前景问题” 对处理病人的特殊知识提出问题 具有4（或3种）种基本成分 1. 病人和/或问题 2. 干预措施 3. 对比措施（必要时） 4. 临床结局
Etiology/Harm
循证医学
循证医学：慎重、准确和明智地应用当前最佳的临床研究证据，对患者的医疗作出临床决策。
广义循证医学：包括一切医疗卫生服务的循证实践。
循证医学的三大要素：患者意愿、临床医生地专业知识和研究证据。
证据分类：研究作为医学证据按研究内容分类：1.关于病因的临床研究；2.关于诊断与筛查的临床研究3.关于治疗与干预的临床研究4.关于预后的临床研究。
证据分级：老5级ⅠⅡⅢⅣⅤ；新5级12345级。
1.基于RCT的系统评价或meta分析是最高级别证据2.单个RCT3.设计良好的观察性研究（前瞻性研究的证据强度大于回顾性研究）4.基础研究，包括实验室指标，动物研究或者人体生理学研究5.临床经验1a同质性RCT的系统评价1b就可信区间窄的单个RCT1c观察结果全或无2a同性质的队列研究系统评价2b单个队列研究2c结局性研究3.对照研究4.系列病例报告5.缺乏严格评价的专家意见危险度：结局事件的发生概率。
相对危险度（RR）：病因暴露组的发病率与未暴露组发病率的比值，或治疗组与对照组不良反应的发生率之比。
比值比（OR）：病例组研究因素的暴露比值与对照组的暴露比值之比。
归因危险度（AR）：病因暴露组的发病率减去非暴露组的发病率所得的差值，表明这一部分患者发病是除了对照组本身发病率后，为被研究的病因引起疾病的净效应，亦称之为绝对危险度。
可信区间（CI）：判断所设计的临床观察指标的真实范围，常计算95%可信区间。
精确度：可信区间的宽度，为可信区间的上限与下限的差值，宽度越小则精确度越高。
事件发生率：药物不良反应率、发病率、患病率等。
试验组事件发生率（EER）对照组事件发生率（CER）绝对危险度增加率（ARI）：试验组对药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值。
相对危险度增加率（RRI）：出现一例不良反应需要处理的病例数（NNH）：一定的时间内，对患者用某种防治措施，相对于对照组来说，出现一例不良反应需要处理的病例数。
敏感度（Sen）：标准诊断方法确诊的病例组中经诊断性试验查出阳性人数的比例，即真阳性率。
循证医学
循证医学循证医学概念是由加拿大临床流行病学Sackett创立。
循证医学的概念是指“医生慎重、准确而明智地应用目前所能获得的最佳证据为自己所面临的具体病人做出处理决策。
”其内容包括3个基本要素，即有说服力的临床试验证据临床医生的工作能力和病人的自身价值和愿望。
近年来，循证医学(evidence-based medicine)的概念与模式日益被我国医学界所了解、接受和重视。
Intertion-to-treat analysis意向治疗分析这是一种分析随机分组试验结果的方法，该试验所有接受随机分配采用某种治疗的病人都进入分析，不论他们是否完成了治疗或接受何种治疗，也不论他们实际上是否留在研究中直至研究终止，或从试验中退出。
假设所有研究对象都留在他们被随机化分配的那个组中，并从进入研究的所有对象那里收集资料进行分析。
Completer analysis完成试验者的分析这种分析方法只收集留在随机分组中直至那些研究对象的资料与数据，并进行分析。
Cost-benefit analysis 成本效益分析采用定量分析方法，按同一测量单位，对某项干预在成本及其所获的效益进行比较，分析所花费的成本以及所获得效益，用成本效益比（CBR）来表示。
通常用货币单位计算。
Cost-effectiveness analysis 成本效果分析测量某项服务（或干预）的净成本及所获结局的效果（服务或干预目标实现的程度），如寿命的延长、病死率的降低/cost-minimization analysis 成本最小化分析比较不同的干预方案时，如果其结局效应的差异可以不计（及几乎相等），可以只进行成本分析，根据成本最小的原理，选择干预方案。
Cost-utility analysis成本效用分析将效果转化成生命质量的指标（效用），计算为获取某种效果（例如，增加一个质量调整生命年）需花费多少成本。
例如，一例乳腺癌病人花费10万元施行手术治疗，术后预期寿命为10年，但其生命质量评分只有正常人的一半，说明患者因病丧失了50%的生命质量，因此，其健康寿命应为5年，也就是说手术带来的效益是5年健康寿命年（效用），而不是10年。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、治疗性研究证据真实性评价 Are the results valid?
5. 统计分析是否按照最初的分组进行？ 实验者采用了ITT分析
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
一、治疗性研究证据真实性评价 Are the results valid?
6. 对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用盲法？
Study Design
This was a multicenter, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, phase 2b, randomized clinical trial. The full study
design and study procedures are published elsewhere15 and are included in Supplement 1. The study was approved by the institutional review boards of all participating locations prior to the initiation of study-related activities. Written informed consent was obtained from the patient, next of kin, or the legal representative of the patient for those unable to provide consent due to their medical condition(s). The patient or surrogate was informed about the right to withdraw from the study at any point. Patients who were unable to provide consent prior to randomization due to their medical condition(s) were informed accordingly if they regained consciousness.
论文正文在研究设计中明确说明是双盲法，并且具体描 述内容
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
截取正文随机化和盲法的具体描述
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
一、治疗性研究证据真实性评价 Are the results valid?
7. 除试验措施外，不同组间接受的其他处理是否一致？
Co-Interventions Important co-interventions, including mechanical ventilation, aspiration precautions, infection control, and fluid and transfusion management, were standardized across sites using the web-based tool Checklist for Lung Injury Prevention (CLIP)19 (see full protocol in Supplement 1).
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
RRI=(EER-CER)/CER=（2.6%—2.27%）/ 2.27%=14.5% ARI=（EER-CER）=0.33% NNH=1/(EER-CER)=1/ARI=303 NNH的值越小,某治疗措施引起的副反应就越大。 LHH=(1/ NNT) ÷ (1/ NNH) = (1/ 62.5) ÷ (1/ 303) =4.8>1 LHH＞1时，利大于弊 ,LHH值不高。意味着使用阿司匹林进行 急性呼吸性窘迫综合症症状辅助治疗的收益是风险的5倍左右 药物是有效的然而安全性较低。
循证医学.
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
Байду номын сангаас
2020年4月13日星期一
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
急性呼吸窘迫综合症男性患者 阿司匹林 安慰剂 有效症状改善
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
检索的一篇论文
题目：Effect of Aspirin on Development of ARDS in At-Risk Patients Presenting to the Emergency Department: The LIPS-A Randomized Clinical Trial.
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
三、治疗性研究证据适用性评价 How can I apply the results to my patient?
通过预期事件发生率（patient expected event rate，PEER） 估算：
NNT个体=1/(PEER×RRR) NNH个体=1/(PEER×RRI) LHH个体=(1/ NNT个体) ÷ (1/ NNH个体)
实验组给予阿司匹林，对照组给予等量乳糖填充的胶囊，其 他处理一致,重要的共同干预措施，包括机械通气，吸入预防 措施，感染控制，输液管理。
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
二、治疗性研究证据重要性评价
1. 治疗性证据效应强度大小？ 2. 治疗性证据效应强度精确度大小？
EER=8.7%试验组 CER=10.3%对照组 RR=0.84<1 实验组发病率小于对照组发病概率，暴露减少了发病的危险， 可能是疾病的保护因素。 RRR=(CER-EER)/CER=15.5% ARR=|CER-EER|=1.6% NNT=1/|CER-EER|=1/ARR=62.5 NNT的值越小，该防治效果就越好，其临 床意义也越大。 NNT假设观察期= NNT原观察期×原观察期/假定观察期
一、治疗性研究证据真实性评价 Are the results valid?
3. 试验开始时试验组与对照组的基线可比性如何？
Baseline demographics and clinical characteristics, according to treatment allocation, are presented in Table1. Randomization procedures were effective at equalizing distributions of baseline variables. The median (interquartile range [IQR]) time from hospital presentation to randomization was 7.3 (5.1-10.2) hours. The median age was 57 (45-68) years and 52% (203/390) were male. Baseline lung injury prediction scores (LIPS) were not significantly different between groups, with a median (IQR) LIPS of 6.0 (5.0-7.5) in the aspirin group and 5.5 (4.5-7.0) in the placebo group. Major risk factors for ARDS were similarly distributed in both treatment groups.
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
Table 1. Demographics
and Baseline
Characteristics of the
390 Participants
Included in the Modified
Intention-to-Treat Analysis Set（390名参 与者的人口统计和基线 特征，包括在修改后的 意向治疗分析集） 在阿司匹林组和慰剂组 年龄 性别 肺损伤的预测 评分组间均无显著性差 异具有基线可比性。
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
三、治疗性研究证据适用性评价 How can I apply the results to my patient?
1. 自己患者的情况是否与研究中的患者相似？
病例患者男性55岁早期上呼吸道感染继发急 性呼吸窘迫综合症，研究人群为白种人、男 性、平均年龄57岁除人种不一样外，其他人 口学特征相似，可认为自己患者与研究人群 相似。
一、治疗性研究证据真实性评价 Are the results valid? 4. 研究对象的随访是否完整？随访时间是否 足够？
400例中阿司匹林组N=7,对照组N。有6人不同意后退出4人发现 随机化后退出2.5%失访率 随访时间是2012年1月2日至2014年11月17日
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
3. 治疗措施对患者的潜在利弊如何？
考虑服用阿司匹林存在的副反应，如恶心、呕吐、 上腹部不适或疼痛 过敏反应肝、肾功能损害，特别 是低剂量阿司匹林长期应用也可导致食管、小肠、 结直肠的损伤，发生溃疡、出血、肠腔狭窄和穿孔 。 因此需要评估治疗对每个患者的具体利益和风险。 通过计算防治性措施受益与危害的似然比（LHH） 来权衡利弊。
阿司匹林对急性呼吸窘迫综合症的发展在风险患者的急救部门的LIPS-A 随机临床试验
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
一、治疗性研究证据真实性评价 Are the results valid?
1. 研究对象是否进行随机化（randomization）分组？
由论文题目明确说明是随机化临床试验
Randomization and Blinding Eligible participants were centrally randomized in a 1:1 ratio to the aspirin or placebo treatment group using Medidata Balance. Dynamic minimization with a second guess probability of 0.2 was used to randomly allocate treatment assignments while stratifying by center.16 The study participant, clinical team, and all members of the study team were blinded to treatment allocation.合资格参与 者集中随机按1:1的比例使用阿司匹林或安慰剂治疗组的Medidata的 平衡。随着0.2个猜测概率的动态使用最小化随机分配处理任务的同 时对center.16研究参与者，临床团队和研究团队的所有成员都不知 道治疗分配。