赵国栋麻醉深度监测进展分析

麻醉深度监测进展
广东省人民医院麻醉科主任 赵国栋
思 考
对心功能异常的患者都会进行持续的心电监测。但是，监 测麻醉患者或是危重患者的脑功能却不是标准的常规做法，即 使在有脑部病变或昏迷的患者中也不进行。这是为什么呢？显 然不是因为大脑不重要或缺乏有效的治疗手段，而是因为监测 大脑功能比监测心功能困难。幸运的是，当今电脑和网络技术 的发展将持续记录危重患者的脑活动变为可能。因此，继续忽 视患者脑功能的监测是不合理的。
®
存储的经过自动分类的状态验证，
阶段 D0 及更高 阶段D1 到 E1 低于阶段 E1 (Pre-Burst-/Burst Suppression-/Suppression-EEG) EEG-波形在不同的阶段时发生变化，超过两个阶段
研究结果表明




结果表明，依照生命体征进行麻醉深度判 断是不准确的。 目前只有60％的麻醉深度是控制在合理范围 之内 14％的病人出现麻醉过浅，甚至术中知晓。 16％的病人会出现麻醉过深，可能会导致严 重后果。 剩下的部分病人麻醉是不稳定的。
麻醉管理的需要
EEG监护仪上的信息可指导麻醉剂的使用，
能安全，高效，持续地完成麻醉计划。 管理血流动力学不稳定的病人。 管理靶控TCI。 用最恰当剂量的麻醉药保证病人的手术， 为病人节省费用。 可为术中唤醒提供准确的客观预测
麻醉深度监测发展

目前麻醉深度的判断依据
临床体征

Narcotrend 使用标准心 电电极
BIS 儿童和婴儿 需要特殊电极
Narcotrend可在大脑任意位置进行电极摆放
Narcotrend 与 BIS 的对比


Narcotrend


BIS
对脑电进行结构及功率分 析 讯号采集

对脑电进行功率分析 讯号采集

全脑各部位原始脑电波
AIM Trial结果——证实术中知晓
不同医院术中知晓的发生率
知晓发生率 %
0.40% 0.30% 0.20% 0.10% 0.00%
Si te
Si te
Si te
Si te
Si te
Si te
Sebel et al. Anesth Analg 2004; 99: 833 - 9
来自美国的多中心研究结果与以前澳大利亚/瑞典所报道的知晓发生率 相似,研究一致的结果表明知晓在手术中是普遍存在的现象,每1000例 中就有1到2例发生术中知晓.
术中知晓的不良后果

全麻术中知晓可引起手术病人的精神 伤害、心理障碍等不良反应。 对医生产生不信任感以及有关的逆反 心理。 术中知晓病人在经受了精神创伤后， 可引起神经官能症 创伤后应激紊乱综合征 。



术中知晓的法律问题

术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据），平均 赔偿额为$18000，最高赔偿额为23万美元 英国数据显示：赔偿率为12.2% 术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为 Ⅰ～Ⅱ级、接受择期手术的女性。 值得注意的是，这部分病例中高血压和心动过 速的发生率仅为15%和7%，并没有出现浅麻醉 的常规征兆。


心血管系统：血压、脉搏 眼征 呼吸系统 体动反应 皮肤颜色和温度 吞咽活动




皮肤导电性(skin electrical conductance) 瞳孔对光反射（papillary light reflex) 食管下段收缩性（lower oesophageal contractility, LOC) 肌电图（facial electromyography,FACE)


如何减少术中知晓的发生

单独使用吸入麻醉药时，其浓度至少为
0.8 -1.0 MAC

必需浅全麻时加用健忘药物告之病人术
中有知晓的可能性

防止病人听到手术室的声音—耳塞：减
少声音刺激有可能减少术中知晓的发生
如何减少术中知晓的发生

掌握麻醉深度的判断及时准确地判断麻 醉深度，对于防止过深麻醉造成循环、 呼吸抑制，过浅麻醉出现术中知晓。
警觉/镇静评分(obsever’s assessment
of alertness/sedation scale，OAA/S)
1 2 3 4 紧张，激动，不安 合作，有定向力，安静 对指令有反应 入睡，但对轻碰或较大的声音 刺激有较快的反应 5 入睡，但对轻碰或较大的声音 刺激有缓慢的反应 6 入睡，对刺激无反应


熵指数(entropy)

熵指数（entropy）有2个参数—反应熵（fast—reacting entropy，RE）和状态熵（state entropy，SE）。 反应熵（RE）测定频率0<f<47 Hz，熵范围0～100； 反 映的是皮层和皮层下或脊髓索的活动，反应速率更快 2~60s，RE反映的是镇静水平和/或疼痛程度的变化 状态熵（SE）测定频率0<f<32 Hz，熵范围0～91， 主 要反映的是皮层的活动，SE评估的是镇静水平
第三代的麻醉深度监测 方法 收集原始脑电，反应病 人脑部意识状态
可兼容使用普通的心电 极片 目前已广泛应用于欧洲 临床
Narcotrend原理

Narcotrend分级监测是由德国Hannover大学一个研究组开发的 脑电监测系统。Narcotrend能将麻醉下的脑电图进行自动分析 并分级，从而显示麻醉深度。这种思想来源于1937年Loomis等 对人类睡眠期间脑电变化的系统描述，他们将脑电的变化分为 5个级别A-E加以区分。1981年Kugler扩展了Loomis的分级，定 义了若干亚级别并应用到麻醉下脑电图的分级中。2000年 Schultz等开始使用带有亚级别A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2和 F0-2的分级系统对不同吸入和静脉麻醉药下的脑电图进行视觉 分析分类，并把这种分级称为Narcotrend分级 麻醉趋势（narcotrend，NT） NT是一种新的用于测量麻醉深 度的EEG方法，利用Kugler多参数统计和微机处理，将脑电信 号形成6个阶段14个级别的量化指标，即A、B0～2 、C0～2 、 D0～2、E0～1 、F0～1，并同时显示α 、β 、γ 、δ 波的功率 谱变化情况和趋势。阶段A表示清醒状态；B是镇静状态(0级、 1级、2级)；C是浅麻醉状态(0级、1级、2级)；D是常规普通麻 醉状态(0级、1级、2级)；E是深度麻醉状态(0级、1级、2级)； F阶段(0级、1级)是脑电活动的消失。
储存量1200小时 外接普通打印机 可导出所有数据，包括脑电 信号及脑电结构 自动计算各年龄组段

前额原始脑电波
储存量400小时 热敏打印 可导出趋势图 可选择儿童，成人及老年 年龄组
性能

性能






NT 的反应时间约3-5 秒 可兼容普通电极片 可进行左右脑半球对比
BIS 的反应时间为 15-20 秒 使用专业电极片
E2
F0 F1
19 – 13
12 – 5 4– 0
可进行实施原始术中脑电监测
电极的成本
BIS的专用电极…
Narcotrend可兼 容普通电极片
单个成本约300元
成本不足十元
一千例监测费用约： BIS 30万元 Narcotrend 不足一万元
电极位置要求
BIS 不同的角度可能产 生不正确的结果




美国《芝加哥太阳报》---- 2004年11月21日
美国伊利诺州的约翰· 拉巴恩在心脏手术快结束时 提前醒来，拉巴恩当时可以感觉到医生正在他的胸 部缝针。他回忆说：“我当时的感觉是：自己已经 拼尽吃奶的力气在尖叫， 但是完全没有人注意

到我的呼叫。我对上
帝说，‘你不让我平安 度过的话，不如让我 死去吧！’”
可以了解肌松药的作用效果 及代谢情况。 不能反映镇痛及镇静药的效 果。


其他的监护已经具备部分肌 松监测效果。
BIS脑电双频指数
第二代的麻醉深度监护 不需要诱发电位刺激，主 动脑电采集。 通过脑部的功率的改变， 了解脑部代谢量，间接反应 麻醉深度改变。
对电极要求较高
Narcotrend 麻醉意识深度监测

Narcotrend 阶段
A B0 B1 B2 C0 C1 C2 D0
Narcotrend 指数
100 – 95 94 – 90 89 – 85 84 – 80 79 – 75 74 – 70 69 – 65 64 – 57
D1
D2 E0 E1
56 – 47
46 – 37 36 – 27 26 – 20
Si te
To ta l
1
2
3
4
5
6
7
手术类型造成知晓发生率的不同
1
0.8
% of cases
0.6
0.4
0.2
0 心脏外科 眼科 颅骨 腹部 胸部 骨科 关节
Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, Rampil IJ, Padilla RE, Gan TJ, Domino KB The Incidence of Awareness During Anesthesia: A Multicentre United States Study Anesth Analg 2004; 99: 833 - 9
新型的麻醉深度监测





ALINE听觉诱发电位 熵指数 HRV心率变异性分析 MAC95 肌松监测 BIS脑电双频指数 Narcotrend麻醉意识深度监测
听觉诱发电位指数（auditory evoked potential index，AEPindex）