第十章：循证医学概述
循证医学课件
循证医学课件引言：循证医学是一种以最佳证据为基础，结合医生的专业知识、患者的价值观和期望，以及临床实践的具体情况，进行全面、客观、科学的医疗决策的方法。
本课件旨在介绍循证医学的基本概念、原理和应用，帮助医学工作者更好地理解和运用循证医学，提高医疗质量和效果。
一、循证医学的基本概念循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）是一种基于证据的医学实践方法。
它强调医生在做出医疗决策时，应该以最佳的研究证据为基础，结合医生的专业知识、患者的价值观和期望，以及临床实践的具体情况，进行全面、客观、科学的决策。
循证医学的核心理念是“以证据为基础，以患者为中心”，旨在提高医疗质量和效果，减少不必要的医疗干预，降低医疗风险和成本。
二、循证医学的原理1.证据分级：根据研究的质量和可靠性，将证据分为不同的等级，如随机对照试验、队列研究、病例对照研究等。
2.证据整合：通过系统评价和荟萃分析等方法，将多个相关研究的证据进行整合，得出更加可靠和全面的结论。
3.临床实践指南：根据证据整合的结果，制定临床实践指南，为医生提供具体的医疗建议和指导。
4.医生专业知识：医生应该具备相关的专业知识和技能，能够理解和运用循证医学的方法和结果。
5.患者价值观和期望：医生在做出医疗决策时，应该考虑患者的价值观和期望，尊重患者的选择和决定。
三、循证医学的应用1.诊断：通过循证医学的方法，医生可以更加准确地诊断疾病，减少误诊和漏诊。
2.治疗：循证医学可以帮助医生选择最有效的治疗方案，减少不必要的医疗干预，提高治疗效果。
3.预防：循证医学可以帮助医生制定科学的预防措施，减少疾病的发生和传播。
4.健康教育：循证医学可以为健康教育提供科学的依据和建议，帮助公众更好地了解和应对疾病。
四、循证医学的挑战和展望循证医学在实践过程中面临着一些挑战，如研究质量的不均一性、证据的局限性、医生的专业知识和技能的不足等。
未来，循证医学的发展需要进一步加强证据的生产和质量控制，提高医生的专业水平和能力，加强医患沟通和合作，推动医疗决策的科学化和民主化。
循证医学概述课件40页PPT
2
结合医生 个人专业技能 临床经验
3
同时考虑病人 的价值和愿望
在充分综合考虑三者的基础上 制定科学的临床治疗方案
经典循证医学定义
证据
价值
技能
证据：“平均”和“一般”的规 律
适应个体化 体现以人为本
实临最 践床佳
广义的循证医学
循证医学是理念 －强调工作以知识和证据为基础
循证医学是学科 －新兴的交叉学科，已成为医学教育的一门课程
五级：专家意见、描述性研究或专家委员会的报告 六级：动物实验和离体实验室研究
注意：是证据质量的分级，而不是临床意义的分级
循证医学理念
循证医学理念冲击着传统的医疗模式 它强调证据的根本准则，撼动了某些权威的地位
一位哲人曾说：“当科学刺痛我们自尊的时候，也 赋予了我们更大的力量。” 循证医学刺痛了经验医学 的自尊和自傲，但从此医学及其实践翻开了新的篇章。
循证医学作为新兴的交叉学科，其方法学和实践得到 了飞速发展。
循证医学内涵和外延在不断的完善中，它是一个开放 的领域，发展的理论。
以人为本的优质服务，循证医学可以为避孕方法的知情 选择提供科学证据。
循证服务框架
卫卫生卫生服生研务决提究策供者者
三、循证医学对计划生育的影响
循证医学与妇产科学渊源深长
循证医学对医学临床实践的影响
1 淘汰现行医学实践中无效的干预措施 2 防止新的无效措施进入医学实践 3 防止医疗措施不正确的使用 4 提高医疗措施使用的效率 5 促进低廉有效的医疗卫生措施的推广
循证医学的发展
循证理念出现于公元前。但直到1992年，循证医学概 念才正式出现，并作为一门学科得到发展只有短短10 余年。
二、循证医学产生的背景
循证医学概论课件课件
根据研究问题和证据的相关性，筛选出与问题相 关的证据。
证据的评价与解读
评价证据质量
对筛选出的证据进行质量评价，评估其真实性和可靠性。
解读证据结果
对证据结果进行解读，包括对结果的解释、对结果的适用性和意 义评估等。
确定最佳证据
根据评价和解读的结果，确定最佳的证据。
证据的转化与应用
1 2
制定临床或公共卫生实践指南
总结词
以患者为中心的医疗服务理念将进一步提升 医疗服务水平。
详细描述
以患者为中心的医疗服务理念强调在医疗过 程中充分考虑患者的需求和感受，以提高患 者的满意度和医疗服务质量。这种理念要求 医疗机构及其工作人员不仅要关注疾病的治 疗，还要关注患者的心理和社会需求，为患
者提供全面、人性化的医疗服务。
THANKS
临床试验设计
随机化原则
确保试验结果的客观性和准确 性。
盲法原则
避免研究者或受试者对试验结果产 生主观影响。
对照原则
设立对照组以消除非试验因素对结 果的影响。
随机对照试验
01
02
03
定义
将研究对象随机分配到试 验组和对照组，以比较两 种或多种干预措施的效果 。
优点
能够较好地控制混杂因素 的影响，提高研究的内部 真实性。
优点
能够整合大量相关研究结果，提 高研究的可靠性和全面性。
缺点
易受到发表偏倚、研究质量等因 素的影响。
03
循证医学实践
证据的检索与筛选
确定研究问题
明确临床或公共卫生实践中的研究问题，如某种 疾病的预防、诊断、治疗等。
制定检索策略
根据研究问题，制定合适的检索策略，包括关键 词、数据库的选择等。
循证医学：第10章 病因和不良反应研究证据的评价与应用
3
病因学研究基本概念（2）
➢ 不良反应的研究实质上也是病因学研究“因”：
造成不良反应的各种因素，如各种治疗措施（药 物，手术） ➢ 医疗过程中临床医师经常需要考虑某种危险因素 或治疗措施是否对患者有害。利大于弊？ ➢ 用他人的研究结果来回答提出的问题真实性重要 性实用性
12
因果相关性强度的指标
➢当所研究疾病的发病率较低时，OR近似于 RR，故在回顾性研究中可用OR估计RR,其 解释与RR同，易于统计分析
✓RR 或OR愈高，则因果关系强度愈强 ✓RR 或OR 有多大才有意义，无一定的标准
1.2-1.5: 弱联系 1.6-2.9: 中等联系 >3.0: 强联系
36
病因条件-病因学和不良反应研究的结果 是否符合流行病学的规律
例如反应停致胎儿海豹肢畸型的例子，反 应停销售高峰时，海豹肢畸型的发生率也达 高峰，当采取干预措施停止生产和销售反应 停后，该畸型的发生率也随之明显的下降， 这符合流行病学病因致病的规律。
37
病因条件-病因致病和不良反应发生的因果关 系是否在不同的研究中反映出一致性
13
可信区间Confidence Interval
➢因果关系的强度外，评价精确度 ➢按一定的概率去估计总体参数所在的范围 ➢95％的可信区间 ➢循证医学
✓估计总体参数 ✓假设检验：RR
14
证据评价
强调同时评价这些证据的 ➢ 真实性 ➢ 重要性 ➢ 与患者的直接关联性
15
临床病案（Clinical Scenario）
➢ 观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例 ➢ 研究结果是否符合病因的条件 （1）病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理 （2）危险因素（或治疗措施）和疾病（或不良反应）之间有否剂量－效 应关系 （3）病因学和不良反应研究的结果是否符合流行病学的规律 （4）病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一 致性 （5）病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分
循证医学
循证医学简介一、循证医学的概念二、循证医学产生的背景三、循证医学实施的步骤四、系统评和价meta分析五、循证护理与护理实践概念循证医学（evidence-based medicine，EBM）：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。
循证护理循证护理(evidence—based nursing，EBN)：护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。
循证医学的核心思想◆强调医生对病人的诊断和治疗应根据：✓当前可得的最好临床证据✓结合自己的临床技能和经验✓尊重病人的选择和意愿◆结果是✓医生和病人形成诊治联盟，✓病人获得当前最好的治疗效果背景—21世纪临床医学面临多种挑战疾病谱改变：单因素疾病→多因素疾病RCT和SR成为判断疗效的金标准医疗资源有限：呼吁成本-效果最优化卫生资源的合理配置和高效使用证据结论不一致：同一疾病同一干预措施多个RCT 不同的结论怎样判效如何选择医疗模式转变：以疾病为中心以病人为中心终点指标代替中间指标以人为本质量至上太多选择难以选择：医生怎样循证决策病人如何知情选择医疗事故举证责任倒置：医师如何依法规范行医,循证保护自己——循证医学应运而生解决新问题的新思路、新方法循证医学实践四原则•基于问题的研究•遵循证据的决策•关注实践的结果•后效评价、止于至善2、循证医学实践的五步曲1、确定拟弄清的问题●人群/病人●干预措施●比较●结局指标2、全面查找证据●检索策略●电子检索●手工检索3、严格评价证据●真实性●重要性●适应性4、得出结论●肯定的最佳证据：推荐临床应用●无效或有害：建议停止或废弃临床应用●尚无证据：建议进一步研究5、后效评价、与时俱进●Evidence is never enough ●不断更新●终身教育最佳证据既往医学研究成果最新的医学研究成果临床医生患者最佳诊疗效果（科学决策）循证医学实践循证医学实践示意图证据分级新九级可靠性证据的类型、研究的设计、方案实施的严谨性和生物统计学的应用系统评价应用循证医学的模式●有证查证用证●循证实践指南●循证证据手册●其他证据●无证创证用证●原始研究●二次研究●方法学研究系统评价是一种严格的评价文献的方法，针对具体的问题，采用临床流行病学方法减少偏倚和随机误差，系统、全面地收集临床研究结果，筛选出符合文献，进行定性分析或定量合成，获得较为可靠的结论。
【循证医学】循证医学概述课件
循证医学概述课件xx年xx月xx日•循证医学定义与发展•循证医学基本要素与操作流程•循证医学证据的来源、评价与运用•循证医学在临床实践中的应用目•循证医学的局限性与发展方向•案例分析与应用展示录01循证医学定义与发展循证医学是一种强调以临床证据为基础，结合临床经验，制定并实施针对患者的最佳诊疗决策的临床医学实践方法。
定义重视临床证据、强调个体化诊疗、重视临床实践、提倡团队合作和持续改进。
特点定义与特点发展历程自20世纪90年代初，循证医学在英国、加拿大等国家开始发展，逐渐形成了一套完整的理论体系和实践方法。
现在，循证医学已经在全球范围内得到广泛应用和推广。
现状循证医学已经成为现代医学教育、临床实践和研究的重要方向，越来越多的医疗机构和医生将其应用于临床实践，提高诊疗质量和效率。
发展历程与现状核心理念以临床证据为基础，将临床经验与最佳证据相结合，注重个体化诊疗，强调团队合作和持续改进。
价值观以患者为中心，注重科学、公正、透明和负责任的临床决策，同时提倡医生和患者共同参与诊疗决策，提高患者满意度和依从性。
核心理念与价值观02循证医学基本要素与操作流程问题明确、清晰地定义需要解决的问题，这些问题可以是临床实践中的任何问题，如诊断、治疗、预后的改善等。
基本要素证据根据问题，通过系统性的方法，检索、筛选、评价和整合相关的科学研究证据，包括临床试验、观察性研究、诊断性研究等。
临床判断在考虑患者的具体情况和需求后，将证据应用到实践中，这需要医生具备临床判断能力。
明确问题明确临床实践中具体需要解决的问题。
评价证据对筛选出的证据进行质量评价，评估其真实性和适用性。
检索证据根据问题的具体内容，进行系统的文献检索。
整合证据将所有相关的、高质量的证据进行综合分析，得出最佳的证据。
筛选证据根据检索结果，筛选出与研究问题相关的、高质量的研究证据。
应用证据将得出的最佳证据应用到临床实践中。
操作流程循证医学是为了更好地解决临床实践中的问题而产生的，它强调使用最佳的证据来指导临床决策，提高医疗质量和安全性。
临床科研方法课件：循证医学
应用领域
重要性
循证医学研究方法
02
VS
基于最佳的证据，制定出符合临床实际的实践指南，以指导医生进行规范化的诊疗。
临床实践指南的更新
随着新的研究成果的出现，需要对实践指南进行定期更新，以保证其始终基于最新的最佳证据。
诊断性试验的应用包括确定最佳的诊断方法、评估诊断性试验的性能指标（如敏感度、特异度、预测值等），以及比较不同诊断性试验的优劣。
在应用诊断性试验时，医生应充分考虑患者的病史、体征和实验室检查结果，以综合判断患者的诊断。同时，医生应遵循证据为基础的原则，不断更新和完善诊断性试验的应用。
预防性干预是循证医学在临床实践中应用的另一个重要方面。通过系统评价和综合分析现有预防性干预的研究证据，医生可以制定出更加合理和有效的预防措施。
要点一
要点二
医生专业水平的差异
医生的专业水平、临床经验和对循证医学的理解程度不同，会影响其对证据的应用和治疗效果的评估。
资源利用效率
循证医学旨在合理利用卫生资源，提高医疗质量和效率，避免资源的浪费和过度使用。
资源分配的公平性
卫生资源的分配需考虑公平性，确保不同地区、不同医疗机构的患者都能获得高质量的医疗服务。
高级别证据的需求
随着医学技术的不断发展，对高级别证据的需求越来越高，未来需要加强高质量的临床研究和方法学研究。
个体化医疗的发展
个体化医疗是未来临床实践的趋势，循证医学需结合个体化因素制定治疗方案，以满足患者的个性化需求。
案例分析与实践
05
总结词：诊断性试验案例分析是循证医学中重要的一环，通过实际案例的解析，可以深入了解诊断性试验的设计、实施和结果解读。
循证医学概述课件
个性化医疗
人工智能和大数据技术有助于实现个性化医 疗，根据患者的基因组、生活方式和其他特 征为其量身定制最佳治疗方案。这有助于提 高治疗效果并降低医疗成本。
05
案例分享与讨论
证据为先
证据为先
循证医学强调使用最佳的证据来指导临床决策。医生应通过 查阅最新、最高质量的临床研究来获取最佳证据，以支持其 诊断和治疗方案。
证据等级
根据证据的可靠性和有效性，将其分为不同等级，优先使用 高级别的证据。
最佳实践
最佳实践
循证医学提倡使用最佳实践指南来指 导临床决策。这些指南是基于最佳证 据和专家共识，为医生提供具体的诊 断和治疗建议。
核心概念
以患者为中心，注重临床实践，强调 证据的质量和适用性，结合医生的专 业知识和经验，为患者提供最佳的医 疗方案。
历史与发展
起源
20世纪90年代初期，随着临床医 学的快速发展，人们意识到需要 更加科学的方法来指导临床实践
。
发展历程
从最初的Cochrane Collaboration（循证医学协作 网）到现在的全球循证医学实践 网络，循证医学逐渐成为主流的
总结词
肺癌筛查是预防和早期发现肺癌的重要手段，循证医学为肺癌筛查提供了科学依据。
详细描述
肺癌筛查的循证决策主要基于大规模随机对照试验和系统评价的结果，推荐使用低剂量 螺旋CT进行肺癌筛查，同时考虑患者的年龄、吸烟史等高危因素，以及筛查的潜在风
险和获益。
案例三：儿童疫苗接种的循证建议
要点一
总结词
要点二
临床实践方法。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
证据的分类
(引自李幼平，王莉.四川大学循证医学精品课程课件)
21
RCT系统综述 随机对照研究 有对照的研究 无对照的研究 个人经验
最高质量 最低质量
医学干预效果证据的分级
22
有关证据
高质量证据应具备的特征
科学和真实 系统和量化 动态和更新 共享和实用 分类和分级 肯定、否定和不确定
23
24
研究证据：相关，明晰，准确
2
医疗防治知识中的谬误
• 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 • 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 • Beta胡萝卜素用于预防心脏病 • 维他命E用于预防肺癌
3
流行病学 临床研究的方法论
• 从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学
问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论。
• 临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：
13
(Source: JAMA 1992;268:420-5)
大卫 . 萨基特
(David Sackett) 加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学中 心首任主任
14
循证医学的定义
慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究 证据来确定患者的治疗措施---David Sackett
伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)
7
无效干预措施典型实例
从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为 心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。
从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研 究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。
陈敏章主编 中华内科学 人民卫生出版社 1999版第947-5页
循证医学概述
（ Evidence-Based Medicine ） 流行病学教学组
流行病与卫生统计学教研室
主要内容
循证医学的诞生 循证医学的定义 循证医学的特点 循证医学实践的基本步骤 循证医学在中国
1
一个极少被人关注的重要问题
临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归
是谁第一次把这些知识放到教科书里的？ 他们是依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？
小于1/千 无推荐/试用 小于1/万 偶有推荐 小于1/十万 仍偶有推荐
9
这些研究的重要启示
• 实践经验和理性推理是不完全可靠的。 医学干预，不管新旧，
都应接受严格的临床评估。
• 我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践
中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。
• 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。
10
背景— 21世纪临床医学面临多种挑战
疾病谱改变：
单因素疾病→多因素疾病
RCT和SR成为判断疗效的金标准
医疗资源有限： 呼吁成本-效果最优化
卫生资源的合理配置和高效使用
证据结论不一致： 同一疾病 同一干预措施
多个RCT 不同的结论
怎样判效 如何选择
11
背景— 21世纪临床医学面临多种挑战
医疗模式转变：
5
阿奇 . 考科伦
(Archie Cochrane, 1909-1988)
英国著名流行病学家 英国著名流行病学家阿奇.考科 伦医生看到了这些研究证据对临 床实践的巨大的潜在意义和价值 ，尖锐地指出了整个医学界对这 些研究成果的忽视，从而唤起了 社会对系统总结、传播和利用临 床研究证据的重视。
6
1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据
循证临床实践
循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最 好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、 临床经验和病人的意见进行临床决策。
18
循证医学所指的证据
循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、 关于健康和疾病一般规律的科学研究的结果，是可以 直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证 据。这些研究的方法论是流行病学。
核心思想：医疗决策尽量以客观研究结果为依 据。
15
狭义循证医学
一个循证实践的医学过程
强调医生对病人的诊断和治疗应根据：
• 当前可得的最好临床证据 • 结合自己的临床技能和经验 • 尊重病人的选择和意愿
结果是： 医生和病人形成诊治联盟，病人获得当 前最好的治疗效果
16
经验医学和循证医学的异同
(引自李幼平，王莉.四川大学循证医学精品课程课件) 17
以疾病为中心 以病人为中心
终点指标代替中间指标
以人为本 质量至上
太多选择难以选择： 医生怎样循证决策
病人如何知情选择
医疗事故举证责任倒置： 医师如何依法规范行医
循证保护自己
——循证医学应运而生 解决新问题的新思路、新方法
12
1992年: 循证医学的诞生
循证医学第一次在医学文献中亮相。
“一种新的医学实践模式正在兴起… …”
评估医学干预措施的效果 研究疾病病因和治疗的副作用 评估诊断方法和诠释诊断结果 预测疾病的预后和转归
4
随机对照临床试验的发展和应用
RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS
• 1948: • 1950年代: • 1960年代: • 1970年代:
世界上第一个RCT诞生 方法学上进一步完善 开始应用于临床各个学科 已完成大量随机临床试验
张继平主编 临床内科学 天津科学技术出版社 1999典型实例
链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年
时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书
70年代:
6
80年代中: 12 80年代末: 15 90年代: 19
2540
6125 21059 48154
小于1/百 无推荐/试用
19
证据的发展
证据的来源：动物实验临床试验 证据的级别：系统评价/meta-分析、RCT、CCT、专家意见 证据的处理：综合分析方法和二次加工 证据的传播：文字、图象、光盘、网络 证据的应用：循证治疗、循证管理、循证决策、循证实践 证据的用户：政府、保险机构、研究单位、
HTA、医生、病人、公众
20
，可靠，容易总结和传播
临床经验：模糊，杂乱，准
确性、可靠性和相关性差，不 易总结和传播
研究证据和临床经验在决策中的互补关系