CRRT的基础与应用

Blood pump
Hemofilter
Filter pressure Dialysate Access pressure
Patient
BLD
Dialysate
Effluent
Infusion or Anticoagulant
TPE
Return pressure Syringe pump Air detector Return Clamp
原
分子/溶质转运机理
理
扩散/弥散作用 (Diffusion) 由于半透膜两侧溶液的浓度差， 溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两 侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。 对流作用(convection) 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过 半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通 过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子 量的溶质。
连续性肾脏替代治疗 Continuous Renal Replacement Therapy
----基础篇 莫志宁
内

容

定义 发展概况 常用的治疗模式 治疗原理 特点 适应症/临床应用 肾脏疾病—单纯的肾脏治疗 非肾脏疾病—多器官功能的支持
定 义
“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” 任何一种旨在替代受损/减弱的肾功能而进行的/持续至少 24小时的体外循环血液净化治疗。
• 导管的选择： • ＞20cm
导管并发症
• 出血/血肿 • 气胸/血胸 • 神经、淋巴管损伤 • ★血栓 • ★感染
常用的抗凝剂
• • • • • • 肝素 操作简便 价钱便宜 易出血 低分子肝素 操作简单、安全 价钱昂贵 监测特殊 枸橼酸 较少出血 技术复杂 易出现低钙、碱中 毒
CRRT的特点
血液透析hemodialysis（HD）
血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定 成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电 解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中 的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质 弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子 物质），补充体内所需物质的治疗过程。
}
“middle”
100
50
10
5 0
}
“small”
透析器/滤器
透析液入口
血液入口
血液出口
封口胶
透析液出口
透析器超微结构
透析液流动在膜外 血液流动在中空纤维膜内
低通量/高通量膜
低通量 膜 高通量 膜
高通量膜
低通量膜 低通量 膜 高通量 膜
肾小球基膜
孔径小
孔径大
高/低通量透析器
低通量膜的UF系数<20 ml/h,mmHg,m2 ，常用于普通透析治疗 高通量膜的UF系数>20-ml/h,mmHg,m2 ，常用于高效透析、 血液滤过、血液透析滤过治疗以及CRRT
Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996
发展概况
1977年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH） 技术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血 液透析（IHD）所存在的“非生理性”治疗的缺陷，标志着 一种新的连续性血液净化技术诞生。 1982年，美国FDA批准CAVH可在重症监护病房（ICU）应用， 从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（CAVHD）、动静脉 缓慢连续超滤（CAVSCUF），连续性动静脉血液透析滤过 （CAVHDF）等技术
• 血 管 通 路 的 建 立
留置导管
颈静脉
• 操作简单 • 并发症少
• 不适合气管切开病 人使用 • 导管选择： • 左侧：＜20cm • 右侧：＜15cm
锁骨下静脉
• 置管技术要求 高 • 易出现并发症
• 导管选择： • 同颈静脉
股静脉
• • • • 操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开病人
SCUF
Return pressure Syringe pump Air detector Return Clamp
Blood pump
Hemofilter
Filter pressure Access pressure
Patient
BLD
Effluent
Anticoagulant
CVVH
Return pressure Syringe pump Air detector Return Clamp
血浆臵换
血浆臵换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成 分后，弃血浆，再将细胞与等量的臵换液一起返回 患者体内。
几种常见模式的治疗目标及原理
简称
连续性动(静)静脉血液滤过 连续性动(静)静脉血液透析 连续性动(静)静血液透析滤过 动(静)静脉缓慢连续性超滤
治疗目标
原理
CA(V)VH 清除溶质 对流 CA(V)VHD 清除溶质 扩散+少量对流 CAVHDF 清除溶质和液体 扩散+对流 AVSCUF 清除液体 对流
Blood pump
Patient
Plasmafilter
Filter pressure Access pressure
BLD
Plasma Replacement
Effluent
Infusion or Anticoagulant
Hemoperfusion
Return pressure Syringe pump Air detector Return Clamp
营养支持 – IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了 营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能 摄入不足。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制 定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常 需控制在0.5g/(kg.d)以内，常出现负氮平衡，所以影 响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入， 不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日 的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 – CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代 谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治 疗及静脉用药提供了充足的保障。
to waste
Blood In
(from patient)
Dialysate Solution
Repl. Solution
Blood Out
(to patient) LOW PRESS LOW CONC HIGH PRESS HIGH CONC
血液灌流
血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有毒物质被 吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。用 于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树 脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。
Blood pump
Hemofilter
Filter pressure Post Access pressure or Pre
Patient
Post
BLD
Replacement
Effluent
Replacement
Infusion or Anticoagulant
CVVHD
Return pressure Syringe pump Air detector Return 说，液体 在压力梯度作用下通过半 透膜的运动。在临床透析 时，是指水分从血液向透 析液区的移动。
由于透析液区域的压力是负 压，跨膜压可以下列方式表 示:
透析液区 域 血液区 域
血液区 域压力
透析液区 域压力
跨膜 压
各种溶质的清除机制 代表物质 小分子溶质 （MW<300） 中分子溶质 （MW500～5000） 小分子蛋白 （MW 5000～50000） 尿素氮、肌苷、氨基酸 VitB12、万古霉素 炎性介质 白蛋白 清除机制 扩散 对流 对流
to waste
Blood In
(from patient)
Repl. Solution
Blood Out
(to patient) LOW PRESS HIGH PRESS
血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）
为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二 者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需 要臵换液输注。
扩散/弥散作用
溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移 动到较低浓度区域
对流作用清除溶质
溶質隨水流移動, “溶劑拖移”
吸附作用（Adsorption）吸附是通过正负电荷的相互作 用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些 蛋白质、毒物及药物( 如补体/炎症介质、内毒素等)。 膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液透 析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物 等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除， 从而达到治疗目的。
Blood pump
Patient
Cartridge
Cartridge pressure Access pressure
Anticoagulant
治疗模式选择
• SCUF 和CVVH 用于清除过多液体为主的治疗； • CVVHD 用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的 患者； • CHFD（连续性高通量透析） 适用于ARF伴高分解代 谢者； • CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者； • CPFA（连续性血浆滤过吸附） 主要用于去除内毒素 及炎症介质。