慢性收缩性心力衰竭治疗进展

慢性收缩性心力衰竭治疗进展定义：心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心梗、负荷过重、炎症）引起心肌结构和功能变化，最后导致心室泵血功能低下。

心衰是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿，心衰是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床也处于稳定阶段，仍可自身不断发展。

发病机制：目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心室重塑，心室重塑是由一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化，这些变化包括：心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化，临床表现为：心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变。

心力衰竭的临床评定：一、临床评估：（一）、心脏病性质及程度判断1.收缩性心衰的临床表现（1）、左心室增大、左心室收缩默契容量增加及Lve f≤40%（2）、有基础心脏病史、症状及体征（3）、有或无呼吸困难、乏力和液体潴留等症状2.二维超声心动图及多普勒超声检查（1）诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病（2）定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动、心包、瓣膜及血管结构、瓣膜狭窄定量、关闭不全程度、测量lvef、lvedv、Lvesv（3）区别舒张功能不全和收缩功能不全：lvef≤40%为收缩功能不全（4）lvef及Lvesv是判断收缩功能和预后的最有价值的指标。

（5）为评价治疗效果提供客观指标3、核素心室造影剂核素心肌灌注显像：心室造影可准确测定左室容量，lvef及室壁运动、心肌灌注显像可诊断心肌缺血及心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。

4、X线胸像：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。

5、心电图：提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息6、冠状动脉造影：有心绞痛或既往有心肌梗死、需血管重建者或临床怀疑冠心病者应行冠状动脉造影，也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病，但不能判断存活心肌。

7、判断存活心肌的方法：（1）刺激心肌收缩了储备的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验（DSE），临床应用价值已为公认敏感性80-85%，特异性85%，简便、安全、价低，故为首选。

（2）核素心肌灌注显像及代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖（FDG）判断心肌活性的正电子发射断层摄影（PET），敏感性90%，特异性70%，PET是最可靠的无创方法，但价高，技术复杂，不能做常规。

8、心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，有助于明确心肌炎症性或浸润性病变。

（二）心功能不全的程度判断1、NYHA心功能分级：心衰患者LVEf与心功能分级症状并非完全一致I级：日常活动无心衰症状II级：日常活动有心衰症状（呼吸困难乏力）III级：低于日常活动有心衰症状IV级：休息时有心衰症状2、6min步行试验：在特定情况下，测量在规定的时间内步行的距离。

（三）液体潴留及其严重程度判断每次随访时应记录患者体重、颈静脉、肝颈静脉回流征、肺、肝充血情况、下肢及骶部水肿、腹水、液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要、短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标、故体重测量是有效的判断液体潴留的方法。

（四）其他生理功能检查：1、有创血流动力学检查主要用于严重威胁生命、并对治疗无反应的泵衰或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断时2、心律失常时可行Holter检查二心衰的治疗评估（一）临床评估：1、NYHA2、6min步行试验（二）疾病死亡的评估1、死亡率：主要指标，但并不能完全评价疾病进展2、综合评价疾病进展包括以下方面：（1）死亡（2）猝死（3）症状恶化（4）因心力衰竭加重需要增加药物剂量或增加新药治疗（5）因心衰或其他原因需住院治疗，其中住院事件在临床和经济效益方面最有意义心力衰竭的药物治疗肯定为标准治疗的药物：利尿剂、ACEI、β阻滞剂、洋地黄一、利尿剂（一）在心衰治疗中的地位与作用（1）与任何其他治疗心衰药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状，使肺水肿或其它部位水肿在数小时或数天内消退。

相反：洋地黄、ACEI、β阻滞剂可能需要数周或数月方显效。

（2）利尿剂是唯一能够最充分控制心衰液体潴留的药物，虽然洋地黄和小剂量ACEI也能增加尿钠排泄，但很少有心衰患者不使用利尿剂而能保持钠平衡者，试图用ACEI 替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血。

（3）合理使用利尿剂是其它治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一，如利尿剂用量不足造成液体潴留会降低对ACEI的反应，增加使用β阻滞剂的危险，不恰当地大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，所有这些充分说明，恰当使用利尿剂是唯一有效治疗心力衰竭措施的基石。

（二）临床应用1、适应症：所有心力衰竭患者，有液体潴留证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂2、起始和维持：小剂量开始：速尿20mg DCT 25mg 并逐渐增加至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。

一旦病情控制即以最小剂量维持，一般需无限期使用3、制剂选择：肾功正常：轻度液体潴留：噻嗪类 100mg/d已达最大效应（量效曲线已达平台）肾功异常：明显液体潴留：袢利尿剂，量效曲线呈线性关系，故剂量不受限制4、对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：心衰以后→肠管水肿或小肠低灌注→吸收障碍↘再大利尿剂也无反应→利尿剂抵抗肾血流、肾功能↓→药物转运收到损害↗利尿剂抵抗治疗方法（1）静脉利尿剂（2）两种或两种以上利尿剂联合应用（3）应用增肾血流的药物：短期小剂量多巴胺或多巴酚丁胺(三)不良作用：1、电解质丢失：低K+低Mg++→诱发心律失常当肾素血管紧张素-醛固酮系统高度激活时易于发生，并用ACEI+螺内酯常能预防，且次补钾补镁更有效且易耐受。

出现低钠血症时应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症缺Na+性低Na+血症发生于大量利尿剂后，可有体位性低血压，尿少、比重高稀释性低Na+血症又称难治性水肿→心衰恶化患者，尿少比重低，治疗上按利尿剂抵抗处理，严格限水入量2、神经内分泌激活：利尿剂可激活RAS-AngII↑故应和ACEI、β阻滞剂合用3、低血压和氮质血症利尿剂→血压→氮质血症→心衰恶化←多巴胺、多巴酚丁胺二、ACEI治疗心衰的机制1、ACEI抑制RAS：循环RAS、组织RAS2、作用于激肽酶Ⅱ→抑制缓激肽降解应用特点：1、全部收缩性心衰患者必须应用ACEI包括无症状性心衰、Lvef<45%者，除非有禁忌症或不能耐受2、必须告知患者（1）疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性（2）不良反应可能早就发生，但不妨碍长期应用3、ACEI需无限期、终身应用4、ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需补充钾盐，亦可与β受体阻滞剂合地高辛合用5、ACEI禁忌症或需慎用的情况：对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿，无尿性肾衰竭或妊娠妇女绝对禁忌，双肾动脉狭窄、血肌酐水平>225.2umol/L,血K+>5.5mmol/L，收缩压<90mmHg需慎用。

6、ACEI剂量：必须从小剂量开始，如能耐受则每隔3-7天剂量加倍，滴定剂量及过程需个体化。

起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。

起始治疗1-2周内应监测肾功能及血K+，以后定期复查，目标剂量或最大耐受量应根据患者治疗反应来决定，只要患者耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦达到（卡托普利 25-50mg tid）即可长期维持三、β受体阻滞剂：虽然β阻滞剂能掩盖低血糖的症状，但有治疗表明糖尿病患者获益甚多，所以心衰伴糖尿病患者仍可应用。

应用要点：1、所有慢性收缩性心衰，心功能Ⅱ-Ⅲ级，Lvef<40%，病程稳定者，均必须应用β阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。

2、应告知患者（1）症状改善常在治疗2-3月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。

（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药3、不能用于抢救急性心衰，包括难治性心衰需静脉给药者。

4、心功能Ⅳ级心衰需待病情稳定（4d内未静脉给药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。

5、应在ACEI及利尿剂基础上加用β阻滞剂，地高辛亦可应用6、禁忌症：（1）支气管痉挛性疾病（2）心动过缓（心率<60次/分）（3）二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）（4）有明显液体潴留，需大量利尿剂者，暂不应用7、起始和维持治疗：（1）起始治疗前患者无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量（2）必须从最小剂量开始：美托洛尔 12.5mg/d，比索洛尔 1.25mg/d，卡维地洛 3.125mg bid，每2-4周剂量加倍（3）达最大剂量后长期维持，应按照患者的治疗反应来确定更换剂量，治疗剂量宜个体化，但清醒静息心率不宜<55次/分，应避免突然撤药，以防病情恶化8、β阻滞剂应用时监测（1）、低血压一般在首剂或加量24-48小时内发生，可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与β阻滞剂每天不同时间应用，一般不将利尿剂减量（2）液体潴留和心衰恶化：常在起始治疗3-5d体重增加如不处理，1-2周后常致心衰恶化，应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。

（3）心动过缓及房室阻滞：心率<55次/分或Ⅱ-Ⅲ°AVB需减量或停用四、洋地黄制剂1、目的在于改善收缩性心衰的临床状况，应与利尿剂、ACEI和β阻滞剂联合应用，也可用于房颤快心室率患者2、地高辛无明显的降低心衰死亡率作用，因而不主张早期使用，心功Ⅰ级不用3、常用量0.25mg/d，70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg/d或隔日一次心力衰竭治疗概要心功Ⅰ级：控制危险因素，ACE抑制剂心功Ⅱ级：ACEI、利尿剂、β阻滞剂、地高辛（±）心功Ⅲ级：ACEI、利尿剂、β阻滞剂、地高辛（+）心功Ⅳ级：ACEI、利尿剂、病情稳定者、地高辛（+）、醛固酮受体拮抗剂谨慎应用。