慢性收缩性心力衰竭的诊治新策略

慢性收缩性心力衰竭的诊治新策略
心力衰竭（简称心衰）是多数心血管疾病的终末期，住院率及死亡治疗药物，ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂成为心衰治疗的关键，可以降低患者住院率及死亡率。

标签：心力衰竭；药物治疗；非药物治疗
心力衰竭（简称心衰）是多数心血管疾病的终末期，已经成为21世纪全球范围的流行病。

在发达国家，心衰的诊疗费用占卫生支出总经费的1%～2%，死亡率同肿瘤相当，但是住院费用却是肿瘤的2倍，心衰病情严重者一年内病死率高达50%以上[1]。

因此，如何防治心衰，提高患者生活质量和生存率至关重要。

心血管领域对心衰的研究治疗工作虽然已取得各种突破，但是心衰的治疗一直维持在减轻患者症状，并未真正降低死亡率。

1 心衰的诊断
典型的慢性心衰诊断不难，主要是通过心脏病病史、体征、肺循环充血的表现。

病史主要询问患者有无原发病比如冠心病、高血压病、风湿性心脏病等。

体征检查患者有无原发病引起的一系列异常，如心律失常、心脏杂音、左心室增大、肺部啰音、胸水等。

X线检查可见肺淤血，是确诊左肺间质水肿期的主要依据，还有助于心衰和肺病的鉴别。

虽然传统的超声心动图仍然是基本的诊断技术，但是不能确诊心衰，主要用于区分收缩或舒张功能不全，准确测定心腔大小，评估心瓣膜结构和功能，找出心衰病因。

2 心功能的判定和分级
心衰治疗前首先应进行心脏功能的评估，主要是按心功能分级来评估：NYHA心功能分级，心功能分级沿用美国纽约心脏病协会（NYHA）分级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。

心衰分为三度。

Ⅰ级：体力活动不受限，即心功能代偿期。

Ⅱ级：轻度体力活动受限，静息时无不适。

Ⅰ度或轻度心衰。

Ⅲ级：体力活动明显受限，静息时无不适。

Ⅱ度或中度心衰。

Ⅳ级：不能进行任何体力活动，Ⅲ度或重度心衰[2]。

3 心衰的治疗
治疗方式包括新理念的药物治疗与非药物治疗。

3.1 药物治疗
包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、地高辛、醛固酮受体拮抗剂。

地高辛和利尿剂一度被认为是心衰一线治疗药物，但是多年的临床试验证实此两种药物对生存率无影响，
随后，多项临床证据表明ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、心脏辅助装置可降低死亡率[3]。

3.1.1 利尿剂利尿剂主要用于改善心衰症状，NYHAⅠ级患者一般不用利尿剂，其余有液体潴留的体征或有过液体潴留的病史者，均应给予利尿剂。

但是，利尿剂因其不良反应及用药局限性，不能单独应用，需要与ACEI和（或）β受体阻滞剂合用。

从小剂量开始，逐渐增加剂量，服用期间患者须监测体重，以体重每天减轻0.5～1 kg为宜。

病情控制后长期小剂量维持。

研究表明，口服利尿剂后患者平卧，较直立位能利出更多的尿，这可能和卧位能改善肾脏的血流有关，故口服利尿剂后，应嘱患者平卧位或半坐位；此外，静脉应用药物，在同等剂量时，缓慢静滴较入壶或静推的利尿效果要好，故如需大量利尿时应静滴呋塞米。

3.1.2 ACEI和ARB 多项临床试验显示，依那普利可以降低心衰患者的住院率。

由此ACEI成为了心衰治疗的核心，是唯一的在心衰各分级中均可应用并且有益的药物。

ACEI可以提高生活质量，缓解心衰症状，表现为降低死亡率和再住院率，减慢心衰的进展。

治疗时可单独应用，患者伴有液体潴留时，应和利尿剂联用，小剂量开始，同时监测肾功能和血钾，根据患者的血压、不良反应等在数周内调至患者能耐受的最大剂量，停药时要逐渐减量，避免突然停药。

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）经临床证实已用于心衰的治疗，但是由于ARB的疗效并不优于ACEI，如患者出现顽固性咳嗽、高血钾等不能耐受ACEI时，可考虑换用ARB。

3.1.3 β受体阻滞剂β受体阻滞剂因为对心肌有抑制作用，曾经被认为对射血分数下降的心衰患者不但治疗无效，并且还有不可接受的副作用。

心衰发生机制明确后，交感神经系统（SNS）激活促进了多种心血管病的发生发展。

应用β受体阻滞剂可抑制交感神经活性，从而对心血管系统产生有益影响。

从此β受体阻滞剂成为了心衰治疗的基石。

所有慢性收缩性心力衰竭（NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级，LVEF5.4 mmol/L，应减少用量。

3.1.5 洋地黄类地高辛是唯一应用于临床，确认能有效治疗心衰的洋地黄制剂。

有获益，而且随着神经激素阻断理论的应用，地高辛不再是心衰的一线用药。

应用的目的是改善症状，减少再住院率。

在应用ACEI和β阻滞剂后如症状不能控制，再加用地高辛。

新指南已将地高辛Ⅰ类推荐，改为Ⅱa类推荐。

地高辛一旦应用，应缓慢停药，NYHA心功能Ⅰ级患者不宜用。

目前地高辛的用法多为固定的维持量给药法，0.125～0.25 mg/d。

上述是慢性心衰血流动力学稳定时的基础药物治疗，当血流动力学出现恶化，除上述药物的基础治疗外，须根据不同病因针对性治疗。

如无低血压情况下，加用扩血管药物如硝普钠、硝酸酯类药物改善血流动力学，协同增加利尿剂的作用。

并可应用以下治疗手段，如静滴正性肌力药、心脏移植、左室辅助装置等。

3.2 非药物治疗
3.2.1 心脏再同步化治疗（CRT）部分患者心电图上有QRS波时限延长，
QRS>120 ms，提示可能存在心室收缩不同步，CRT治疗可以使左右室同步激动，改善心脏功能[4]。

3.2.2 埋藏式除颤器（ICD）ICD可应用于心梗后、LVEF≤30%、预计存活大于一年者。

ICD的应用可降低心衰患者猝死率[5]。

3.2.3 手术治疗目前手术治疗发展领域逐渐扩大，如瓣膜手术。

二尖瓣重建手术患者与药物治疗相比，心衰的风险与死亡率均有降低。

3.2.4 运动康复处方临床试验证实慢性心衰患者恢复期进行运动康复，可提高患者生活质量，增强心脏功能，减少心血管事件发生率，从而降低病死率及再住院率。

但是运动康复要有专业医师执行，避免发生意外。

参考文献
[1]张玉传，张子彬，李宗清.慢性收缩性心力衰竭的诊治新策略[J].滨州医学院学报，2007，30（6）：446-448.
[2]黄峻.中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：56.
[3]李占全，栾波.心力衰竭传统治疗药物新评价[J].中国实用内科杂志，2014，34（7）：44-47.
[4]杨杰孚.慢性心力衰竭非药物治疗[J].中国实用内科杂志，2014，34（7）：22-24.
[5]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1331-1349.。