病例报道书写格式
病情汇报模板
病情汇报模板一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：45岁身高：175cm 体重：75kg 住院号：XXXXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者主诉XXXXX三、现病史患者XXXXX四、既往史1. 个人史- 吸烟史：无- 饮酒史：偶尔饮酒，无过量饮酒史- 药物过敏史：无2. 家族史- 高血压：父亲有高血压病史- 糖尿病：无- 心脏病：无五、体格检查1. 一般情况：患者精神可，面色稍苍白，体位自如。
2. 皮肤：无黄染，无皮疹，无出血点。
3. 头部：无头痛、头晕，无眩晕，无鼻衄，无耳鸣。
4. 颈部：无颈部肿大，无颈动脉搏动异常。
5. 胸部：心率80次/分，心律齐，听诊心音正常。
6. 肺部：呼吸无困难，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
7. 腹部：腹平坦，无压痛，无包块，肝脾未触及。
8. 四肢：无肿胀，无压痛，无关节红肿。
六、辅助检查1. 血常规检查- 血红蛋白：150 g/L (正常范围：120-160 g/L)- 白细胞计数：7.5×10^9/L (正常范围：4.0-10.0×10^9/L) - 血小板计数：200×10^9/L (正常范围：150-400×10^9/L)2. 尿常规检查- 尿蛋白：阴性- 尿糖：阴性- 尿红细胞：少许3. 血生化检查- 血糖：5.2 mmol/L (空腹) (正常范围：3.9-6.1 mmol/L) - 肝功能：正常- 肾功能：正常- 血脂：总胆固醇 5.0 mmol/L (正常范围：<5.2 mmol/L)4. 心电图检查- 心电图显示正常窦性心律，未见异常ST-T改变。
七、诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
八、治疗计划1. 给予适当的药物治疗，包括：- 药物A：每天口服1次，每次2片，用于控制XXXXX。
- 药物B：每天口服2次，每次1片，用于降低XXXXX。
2. 相关检查：- 定期复查血常规、肝肾功能、血糖、血脂等指标。
入院病例书写格式
入院病历书写格式佚名主诉（主要症状及持续时间）现病史（从发病至本次就诊时主要症状的发生、发展及其变化的全过程）过去史（一般健康状况，曾患疾病，预防接种，药物过敏）系统复习传染病史××××××××××。
呼吸系统××××××××××。
循环系统××××××××××。
消化系统××××××××××。
泌尿生殖系统××××××××××。
造血系统××××××××××。
内分泌及代谢障碍疾病××××××××××。
运动系统疾病（肌肉、骨骼、关节）××××。
神经系统××××××××××××。
外伤及手术史×××××××××××××××××××××××××××。
病案报道格式范文
病案报道格式范文一、引言病案报道是医学领域重要的学术交流方式，通过对典型病例的详细描述和分析，有助于医生之间分享经验，提高诊疗水平。
本文将展示一份规范的病案报道范文，以供参考。
二、病例基本信息患者姓名：XXX性别：女年龄：45岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、咳痰一周三、现病史患者一周前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，伴有寒战。
咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓性。
无胸痛、胸闷。
自行服用感冒药无效，遂来我院就诊。
既往体健，无传染病史，无手术史。
四、体格检查体温：38.5℃；脉搏：100次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80mmHg。
神志清楚，精神差，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。
心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛、反跳痛。
五、辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。
2.胸部X线片：双肺纹理增多、模糊，可见片状密度增高影。
3.痰液培养：肺炎链球菌阳性。
六、诊断与治疗诊断：社区获得性肺炎（肺炎链球菌感染）治疗：给予患者抗感染治疗，首选青霉素类抗生素，如阿莫西林克拉维酸钾。
同时给予解热镇痛、止咳化痰等对症治疗。
密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
经过一周的治疗，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
复查血常规正常，胸部X线片示炎症吸收良好。
患者病情稳定，予以出院。
七、讨论与总结本例患者为中年女性，以发热、咳嗽、咳痰为主要表现，结合体格检查和辅助检查结果，诊断为社区获得性肺炎（肺炎链球菌感染）。
通过规范的抗感染治疗及对症治疗，患者病情得到有效控制，最终康复出院。
这一病例的成功治疗体现了规范诊疗流程的重要性。
同时，也提醒广大医务工作者在面对类似病例时，应仔细询问病史、认真进行体格检查、合理选择辅助检查，以确保诊断的准确性和治疗的有效性。
此外，医生之间应积极分享典型病例和治疗经验，共同提高诊疗水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
病例怎么写格式范文
病例怎么写格式范文
格式：病例报告——病人信息、主诉、现病史、各种检查结果、
诊断、治疗方案、疗效
病例报告：
病人信息：李某，女，32岁，本地居民。
主诉：右侧侧腹痛5天。
现病史：患者5天前因突发右侧侧腹痛，疼痛程度为7/10，经自我缓解后未及时就诊。
目前疼痛逐渐加重，程度为9/10，肝区叩击痛
明显，无恶心、呕吐、发热等症状。
各项检查结果：入院时体格检查：右上腹压痛明显，肝肿大2指，表面光滑，质较硬，无压痛、反跳痛或叩痛；血常规、生化、凝血试验、血培养、肝功、胰功能、肝胆胰超声、CT等检查均在正常范围内。
诊断：根据病史、体格检查及各项检查结果，考虑为肝胆胰疾病
可能导致的急性胆囊炎。
治疗方案：给予静脉输液纠正脱水、补液和营养支持；联合抗生
素和抗炎治疗。
疗效：经过3天积极治疗，患者症状明显改善，右侧腹痛程度减
轻至3/10，肝区肿大明显缩小，无压痛、反跳痛或叩痛。
患者自觉症
状好转，精神状态良好，饮食口感逐渐转佳。
总结：本例患者主诉为急性右侧腹痛，通过体格检查和各项检查
判断为急性胆囊炎。
及时给予综合治疗，经过三天治疗，患者症状得
到有效控制并得到康复。
胃溃疡病例书写的标准格式
胃溃疡病例书写的标准格式胃溃疡是一种常见的胃病，主要特征是胃黏膜上有一个或多个溃疡。
本文将按照标准的书写格式，介绍胃溃疡病例。
1. 患者信息：姓名： [姓名]年龄： [年龄]性别： [性别]联系方式： [联系方式]诊断日期： [诊断日期]2. 主诉：患者主诉胃痛、消化不良等症状。
3. 现病史：根据患者的描述，可以了解到以下现病史：- 胃痛：患者出现胃部隐痛，可伴随食欲减退、恶心等症状。
- 消化不良：患者经常出现消化不良症状，如饱胀感、嗳气等。
4. 既往史：患者有以下既往史：- 消化道感染：患者曾有胃肠道感染史。
- 药物使用：患者长期使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）。
5. 体格检查：- 一般情况：患者一般情况可，无发热、乏力等症状。
- 腹部检查：腹软，无明显压痛，肠鸣音正常。
6. 辅助检查：根据患者症状及体格检查结果，给予以下辅助检查：- 胃镜检查：发现胃黏膜上有一个或多个溃疡。
- 幽门螺杆菌检测：阴性。
7. 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，得出以下诊断：- 胃溃疡：基于胃镜检查结果，患者被诊断为胃溃疡。
8. 治疗方案：- 药物治疗：给予患者抗酸药物、抗生素等相关药物治疗。
- 生活习惯调整：建议患者戒烟、限制酒精摄入。
9. 随访计划：- 药物治疗：患者需按时服用药物，并定期复诊。
- 症状观察：患者需观察胃痛、消化不良等症状是否缓解或加重。
10. 结束语：本文介绍了一例胃溃疡病例，包括患者的病史、体格检查和辅助检查结果。
对于治疗和随访计划也进行了相应的安排。
胃溃疡是一种常见的胃病，患者需积极配合治疗并注意生活习惯调整。
首次病程记录、入院记录格式
首次病程记录患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。
（一）病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。
3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。
4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
（二）拟诊讨论：1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位2、诊断依据：⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。
⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。
⑶X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
3、鉴别诊断：⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。
⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。
（三）诊疗计划：1、二级护理。
2、普通饮食。
3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。
4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。
5、必要时请相关科室会诊。
6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。
主治医师：×××住院医师：×××附二：2010年08月02日10：00首次病程记录患者：×××，女，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。
(一)病例特点：1、小儿女童，慢性病程。
2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失。
左下腹包块逐渐增大。
无疼痛、发热等症状。
3、查体：双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。
站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再出现。
柳叶刀病例报道格式
柳叶刀病例报道格式
柳叶刀病例报道格式通常包括以下几个部分：
1. 病例概述：简要介绍病例的基本情况，包括患者年龄、性别、病史等基本信息。
2. 病史及临床表现：详细描述患者的病史、症状、体征以及实验室检查等，以反映患者的病情及进展情况。
3. 诊断及鉴别诊断：介绍患者的诊断过程及依据，明确疾病的诊断，并排除其他可能的疾病或病因。
4. 治疗及随访：说明患者的治疗方案、治疗效果以及后续的随访情况，以便更好地了解疾病的疗效和预后。
5. 讨论与结论：对病例进行深入分析和讨论，阐述病例的特点、发病机制及对临床的启示，提出可能的改进意见和建议。
6. 参考文献：引用相关的参考文献，确保病例报道的准确性和可靠性。
具体的格式和要求可能会根据期刊的要求而有所不同，作者需要根据期刊的要求进行撰写和调整。
病历书写格式模板
病历书写格式模板
病历书写格式模板如下：
患者信息：
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
记录患者就诊的主要原因，如疼痛、发热、咳嗽等症状的描述。
现病史：
详细记录患者发病时间、病情变化、诊疗经过等信息，特别是与本次就诊相关的病史。
体格检查：
详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
同时，对患者的全身情况进行描述，如皮肤、淋巴结、心肺听诊等。
诊断：
对患者的病情进行诊断，明确疾病的名称和程度。
治疗方案：
根据患者的具体情况，制定合适的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。
同时，需注明治疗方案的理由和依据。
注意事项：
对患者的生活习惯、饮食、运动等方面提出建议，以帮助患者更好地
康复。
同时，提醒患者按时服药、定期复查等注意事项。
医生签名：
医生签名需清晰可辨，注明签名日期。
以上是一个简单的病历书写格式模板，具体格式可能因医院和科室而有所不同。
在实际应用中，应根据具体情况进行修改和完善。
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摘要
摘要需简介整个病例，要讨论的问题，还有本案例传达的信息，病例报告的摘要通常非常短，最好不要超过150 字。
前言
前言会介绍案例要处理的问题，在必要之处引用相关的文献，前言通常会用一句话结尾：叙述病患和病患遭遇的基本情况。
病例
这个章节需要依照以下顺序提供病例信息：
1.病患叙述;
2.病历;
3.身体检查结果;
4.病理检查和其他检查结果;
5.治疗计划;
6.治疗预期结果;
7.实际结果。
病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节，要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。
切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句。
因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例，故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述，突现重点。
描述病史时，要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。
对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。
外伤患者要写受伤情况。
实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。
无相关意义的其它阴性结果可省略。
对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。
手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。
治疗结果既要说明疗效，又要说明副作用。
作者需要确保文章里包含所有的相关细节，剔除不必要的内容。
讨论：
这是病例报告最重要的部分，通常是期刊判定病例是否值得发表的关键章节。
开头可从前言已提到的信息开始发展，着重在为何该病例值得注意还有它牵连的问题。
然后简介同样主题的既有文献。
(如果期刊要求文献回顾为独立章节的话，要放在讨论之前。
)讨论病患的主要情况已有的理论和研究发现，整个综述应收敛到病例中引发疑惑的主要原因以及最主要的挑战。
最后将病例与文献连结，说明病例传达的信息，作者需要阐明这个病例与目前对该问题的认知是否相同，本案例的证据对未来的临床时间有何价值与贡献。
结论
依据期刊要求的格式，病例报告会以以结论或概要作结，这部分需带读者看此案例报告涵盖的重点，作者可以提供建议反馈给医生、老师或研究人员。
有些期刊不想要将结论独立成一个章节，那么可以改成在讨论章节的最后一段进行总结。