鼻内镜下鼻深部出血的治疗

鼻内镜下鼻深部出血的治疗鼻内镜下鼻深部出血的治疗学习目的：了解鼻出血的好发部位、掌握各种鼻出血的治疗、止血方法、知道鼻出血的原因、治疗措施、重点掌握鼻腔深部出血的首选治疗方式等。

鼻出血是鼻科的常见病、多发病，长期以来首选治疗方式一直是前鼻孔填塞，其次是后鼻孔填塞，仍不能治愈的那么采用各有关动脉的结扎术、栓塞术等。

近年来，鼻内镜下治疗鼻出血得到了普遍重视和广泛应用，并积累了许多成功经验，但首选治疗方式的选择依然如故。

血从前鼻孔或后鼻孔流出,是鼻部疾病的常见诊状.狭义:各种原因引起的鼻腔鼻窦病变,血液从血管内流至血管外经前或后鼻孔流出.广义:除上述包含的范围外,还包含邻近部位出血后流入鼻腔后从前后鼻孔流出者.鼻出血的病因：鼻出血有局部原因和全身原因两类。

常见的局部原因有外伤，鼻中隔病变，鼻腔，鼻窦的肿瘤及鼻腔异物等。

全身原因有急性发热性传染病，心血管疾病，血液病及营养障碍或维生素缺乏等。

〔一〕局部原因1．外伤。

2．气压性损伤。

3．鼻中隔偏曲。

鼻中隔穿孔也常有鼻衄病症。

4．炎症：①非特异性炎症：枯燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎、急性上颌窦炎等，常为鼻出血的原因。

②特异性感染：鼻结核、鼻白喉、鼻梅毒等，因粘膜溃烂，易致鼻出血。

5．肿瘤。

6．其他：鼻腔异物、鼻腔水蛭，可引起反复大量出血。

在高原地区，因相对湿度过低、而多患枯燥性鼻炎，为地区性鼻出血的重要原因。

〔二〕全身原因1．血液疾病：①血小板量或质的异常。

②凝血机制的异常。

2．急性传染病。

3．心血管疾病：①动脉压过高：如高血压、动脉硬化症、肾炎、伴有高血压的子痫等。

②静脉压增高：如二尖瓣狭窄、胸腔或纵隔和颈部巨大肿块、肺气肿、肺水肿及支气管肺炎等。

4．维生素缺乏：维生素C、K、P及微量元素钙等缺乏时，均易发生鼻出血5．化学药品及药物中毒：磷、汞、砷、苯等中毒，可破坏造血系统的功能引起鼻衄。

长期服用水杨酸类药物，可致凝血酶原减少而易出血。

6．内分泌失调：代偿性月经、先兆性鼻出血常发生于青春发育期，多因血中雌激素含量减少，鼻粘膜血管扩张所致。

7．遗传性出血性毛细血管扩张症，肝、肾慢性疾病以及风湿热等，也可伴发鼻出血。

临床表现：鼻出血由于原因不同其表现各异，多数鼻出血为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可呈持续性出血。

出血量多少不一，轻者涕中带血、数滴或数毫升，重者可达几十毫升甚至数百毫升以上，导致失血性休克。

反复出血可引发贫血。

少数少量出血可自止或自行压迫后停止。

出血部位多数发生于鼻中隔前下部的易出血区，有时可见喷射性或搏动性小动脉出血，少年儿童、青年人鼻出血多发生于此区。

中老年人的鼻出血，常常与高血压和动脉硬化有关，出血部位多见于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的吴氏鼻-鼻咽静脉丛及鼻中隔后部的动脉。

此部位出血一般较为凶猛，不易止血，出血常迅速流入咽部，从口中吐出。

局部疾患引起的鼻出血多发生于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔交替或同时出血。

诊断要点:1：详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。

2：确定出血部位，结合前鼻镜、鼻内镜及/或CT、MRI检查，判断出现部位。

3：血常规检查，对于出血量较大及疑心为血液病的患者必不可少。

对应用抗凝药物及疑心凝血功能异常的患者，需要检查出凝血功能。

4：估计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克，必要时尚须与相关科室会诊。

根据每次出血情况及发作次数、患者的血压、脉搏、一般情况及实验室检查来综合判断出血量。

失血量达500ml时，可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等病症；失血量达500ml～1000ml时可出现出汗、血压下降、脉速而无力；假设收缩压低于80mmHg，那么提示血容量已损失约1/4。

5：排查全身性疾患。

鼻腔的动脉血管1；颈外动脉的分支眼动脉，自视神经管入眶后分出筛前动脉，筛后动脉。

2；颈内动脉的分支上颌内动脉，在翼腭窝内又分出蝶腭动脉，眶下动脉，腭大动脉。

具体见图2、图2. 利特尔区：鼻腭动脉，筛前动脉，筛后动脉，上唇动脉，腭大动脉在鼻中隔前下部的黏膜下交互吻合，形成动脉丛。

是临床上鼻出血最常见部位，此区称利特尔区。

鼻内镜下鼻腔深部出血治疗鼻腔深部出血作前、后鼻孔填塞是一种痛苦而又盲目的治疗方式，不符合目前微创治疗的医学观点。

既往之所以对鼻腔深部出血的病人采取反复前、后鼻孔填塞及施行相关动脉结扎术，是因为看不到确切出血点。

由此造成的大量出血、广泛损伤、病情迁延，可谓在所难免。

在鼻内镜不断推广、完善的今天，绝大多数〔占94.4%，118/125〕鼻腔深部出血在鼻内镜下已经能够找到确切出血点，除非有危机生命的情况存在，无论出血或非出血状态下，有条件的医院，鼻腔深部出血的首选治疗方式，应该是尽早在鼻内镜下寻找确切出血点，而后采用局部明胶海绵微型填塞，因此首选前鼻孔填塞，其次是后鼻孔填塞，甚至使用碘仿纱条、高分子膨胀材料等连续填塞5~7d的治疗观念应当改变。

前鼻孔填塞只能作为一种应急措施，不应该再作为一种首选治疗方式鼻腔深部出血适应症：①前鼻镜下未能窥及出血点的自发性或外伤性鼻腔深部出血，出血呈连续的滴状或线状，甚至更为严重的情况。

②一般情况良好，无危及生命的情况存在。

③无血液病及肝、肾功能异常。

鼻腔深部出血检查方法：熟悉镜下解剖，熟练镜下操作，熟知出血点特征，以及全面细致的检查，是找到确切出血点的关键，但是更多耳鼻咽喉科医生对鼻腔深部出血治疗观念的更新，以及临床一线值班人员整体鼻内镜技术水平的提高，才是鼻内镜下明胶海绵微型填塞这一治疗方式，能否被确认和在临床广泛应用的最主要因素。

总之，前、后鼻孔填塞是一种痛苦而又盲目的治疗方式，不符合目前微创治疗的医学观点。

既往之所以对鼻腔深部出血的病人采取反复前、后鼻孔填塞及施行相关动脉结扎术，是因为看不到确切出血点。

由此造成的大量出血、广泛损伤、病情迁延，可谓在所难免。

在鼻内镜不断推广、完善的今天，绝大多数〔占94.4%，118/125〕鼻腔深部出血在鼻内镜下已经能够找到确切出血点，除非有危机生命的情况存在，无论出血或非出血状态下，有条件的医院，鼻腔深部出血的首选治疗方式，应该是尽早在鼻内镜下寻找确切出血点，而后采用局部明胶海绵微型填塞，而首选前鼻孔填塞，其次是后鼻孔填塞，甚至使用碘仿纱条、高分子膨胀材料等连续填塞5~7d的治疗观念应当改变。

前鼻孔填塞只能作为一种应急措施，不应该再作为一种首选治疗方式，内镜下寻找鼻腔深部出血点，以及使用明胶海绵微型填塞，正在逐步成为治疗鼻腔深部出血的首选治疗方式。

②处于填塞状态下仍出血者，用麻醉棉片逐步替代原有填塞物。

③数分钟后，试着从鼻腔上部或下部依次抽出麻醉棉片，至发现出血点为止，此时出血部位可仅保存1~2块棉片，出血点已非常明确。

②如果鼻腔清洁，未见可疑出血部位，镜下依次仔细检查接近鼻顶的鼻中隔前部和中部，必要时应将中鼻甲推向外侧，仔细检查与中鼻甲对应的鼻中隔局部。

③此后，仔细检查中鼻道内，特别是中鼻道后段。

检查时应将中鼻甲作轻微骨折内移，扩大中鼻道。

④最后，检查下鼻道内，如鼻内镜进入下鼻道困难，可同样行鼻甲骨折内移。

⑤如仍不能发现确切出血点，可去除鼻腔内全部填塞物，留院密切观察，待出血状态时，重复上述检查。

3、鼻腔深部出血点的特征：①收敛麻醉后仍出血凶猛者，镜下由助手帮助，边吸引，边抽出麻醉棉片，可见柱状喷射性动脉出血。

②出血凶猛，收敛麻醉后出血停止者，出血点可为一外表欠光滑的明显突起，并随动脉搏动呈“灯塔征”。

③近期反复出血，麻醉前出血停止者，出血点可为局部小的光滑突起，吸引头轻触，可再次破裂出血。

④陈旧性出血点，局部呈圆丘或圆形火山口状光滑突起，吸引头触之，不易破裂出血。

⑤出血量少，收敛麻醉并及时行内镜检查，出血停止后，出血点处可如正常的光滑黏膜，镜下难以找到确切出血点，此类病人局部可以自愈，局部需要在出血状态下二次寻找出血点4、鼻腔深部出血的微型填塞①将0.5cm某2.0cm某5.0cm明胶海绵6~8块浸以庆大霉素，软化、变小。

②如叠瓦般依次将软化变小的明胶海绵填塞于出血部位，并用吸引头将其吸干、压紧。

③对于收敛麻醉后仍出血者，由助手帮助，边吸引，边抽出麻醉棉片，并迅速用明胶海绵同上微型填塞。

④依据上述操作原那么，可以防止因鼻腔大量出血，内镜被污染情况的发生。

5、明胶海绵微型填塞的优点：鼻出血中以鼻腔深部出血的处理最为棘手。

这些出血点常常位于鼻腔狭窄和隐蔽部位，前鼻镜下难以窥及，盲目的前后鼻孔填塞缺乏针对性，尽管外表上血是止住了，但真正出血点并未得到有效压迫。

48h取出填塞物后，再次出血难以防止，反复填塞或用油纱条、碘仿纱条、膨胀材料等持续填塞5~7d，极易造成粘膜糜烂。

动脉结扎，由于侧枝循环的迅速建立，效果依然无法预测，虽在长期的反复治疗后，多数最终可以痊愈，但代价沉重。

自从鼻内镜技术应用于临床以来，内镜下寻找鼻腔深部出血点，以及使用明胶海绵微型填塞，正在逐步成为治疗鼻腔深部出血的首选治疗方式。

比拟：鼻内镜直视下，针对确切出血点进行的明胶海绵微型填塞，与传统的止血方式相比拟，具有许多优点：①出血较为严重的病人，即便是填塞物压迫到了真正的出血点，假假设留置期过短，血管破裂处尚未愈合，仍然会再次出血；留置期过长，那么易引起感染，加重鼻出血。

明胶海绵柔软，无毒性，无异物刺激反响，长期留置不会引起炎症，填入鼻腔5~7d后开始液化，10~15天逐步自行排出，局部压迫作用缓慢消失，既到达了长期压迫要求，又防止了黏膜糜烂和再次清理。

②中、下鼻道内，鼻中隔顶部等狭窄、隐蔽处的出血点，激光、微波操作困难，出血状态下更是无法使用，而且作为一种热损伤，粘膜反响重，恢复期长。

明胶海绵不仅取材方便，操作灵活，可以填入鼻腔的任意部位，而且尤其适用于出血状态下的鼻出血。

同时，除内窥镜外，不需要其它特殊设备，可以广泛适用于各级医院。

③明胶海绵浸湿后软化、变小，填入出血部位吸干压紧，可以遇血膨胀，自动增加局部张力，提高止血作用。

另外，镜下针对确切出血点，仅做小范围填塞〔故称：微型填塞或点状填塞〕，能够在一定程度上保持鼻腔通畅，术后反响轻，痛苦小，这一点对于伴有高血压、心脏病的病人尤为重要。

而且止血效果肯定，一旦填塞成功后，其治疗便可以进入一个倒计时状态。

考前须知：①微型填塞后，其它部位仍有明显出血，说明出血点判断有误，应再次行内镜检查。

②微型填塞后，原填塞部位仍然渗血或出血，说明局部填塞未能压紧或病人倒吸、擤鼻等，使明胶海绵松脱，需镜下重新填塞。

③如既往屡次接受填塞，鼻腔粘膜已严重损伤，甚至糜烂或伴有血管曲张，不要将其误认为是出血点，而放弃全面细致的镜下检查。

7、综上所述①前鼻镜下未能窥及出血点的鼻出血，在没有明确出血部位之前，应该统称为：鼻腔深部出血，不应该再称之为：后鼻孔出血。