创意电子病历+北京协和医院+住院病案首页
三级公立医院绩效考核病案首页数据填报要求及常见问题分析20190908（杭州）发布版
三级公⽴医院绩效考核病案⾸页数据填报要求及常见问题分析20190908（杭州）发布版三级公⽴医院绩效考核⾸页数据填报要求及问题分析北京协和医院病案科WHO国际分类家族中国合作中⼼国家病案管理质量控制中⼼王怡内容概要1背景简介应对建议243数据质控2数据标准背景简介国务院、国家卫⽣健康委三级公⽴医院绩效考核系列⽂件凸显病案⾸页数据质控在绩效考核⼯作中的重要作⽤⼀级指标⼆级指标三级指标指标性质指标来源指标导向医疗质量功能定位3/74.出院患者⼿术占⽐▲定量病案⾸页逐步提⾼5.出院患者微创⼿术占⽐▲定量病案⾸页逐步提⾼6.出院患者四级⼿术⽐例▲定量病案⾸页逐步提⾼质量安全4/88.⼿术患者并发症发⽣率▲定量病案⾸页逐步降低9.I类切⼝⼿术部位感染率▲定量病案⾸页逐步降低10.单病种质量控制▲定量病案⾸页例数/费⽤监测⽐较住院⽇/死亡率逐步降低14.低风险组病例死亡率▲定量病案⾸页逐步降低三级公⽴医院绩效考核指标体系--4/14/55从病案⾸页数据提取的国家监测指标7项（26.92%，7/26）《国务院办公厅关于加强三级公⽴医院绩效考核⼯作的意见》国办发【2019】4号配合绩效考核，落实临床数据“四统⼀”三、⽀撑体系（⼀）提⾼病案⾸页质量。
三级公⽴医院要加强以电⼦病历为核⼼的医院信息化建设，按照国家统⼀规定规范填写病案⾸页，加强临床数据标准化、规范化管理。
各地要加强病案⾸页质量控制和上传病案⾸页数据质量管理，确保考核数据客观真实。
（⼆）统⼀编码和术语集。
2019年3⽉底前，国家卫⽣健康委推⾏全国统⼀的疾病分类编码、⼿术操作编码和医学名词术语集。
国家中医药局印发全国统⼀的中医病证分类与代码和中医名词术语集。
2019年8⽉底前，各地组织三级公⽴医院完成电⼦病历的编码和术语转换⼯作，全⾯启⽤全国统⼀的疾病分类编码、⼿术操作编码、医学名词术语。
《关于启动2019年全国三级公⽴医院绩效考核有关⼯作的通知》国卫办医发【2019】371号明确病案⾸页数据质量要求，全⾯启动病案⾸页相关⼯作（⼀）规范使⽤2011年修订版住院病案⾸页各三级公⽴医院要按照《卫⽣部关于修订病案⾸页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）、《国家卫⽣计⽣委办公厅关于印发住院病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）和住院病案⾸页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号）要求，规范填写住院病案⾸页，客观反映住院期间诊疗信息。
协和医院肝胆外科病历模板
住院病历姓名科别肝胆外科床号住院号姓名地址性别单位年龄入院日期婚否记录日期民族病史陈述者籍贯可靠程度职业过敏史主诉：现病史：……，发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，大小便如常，体重无明显改变。
既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
无食物药物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。
内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
住院病历姓名科别肝胆外科床号住院号个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。
月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。
经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味。
婚育史：X岁结婚，育有X子X女，配偶及子女体健。
家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。
新版住院病案首页模板
新版住院病案首页模板篇一:新版中医住院病案首页表医疗机构(组织机构代码: )医疗付费方式:? 中医住院病案首页健康卡号: 第次住院病案号:— 3 —救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
— 4 —附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发?2001?6号)执行。
(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或1使用可靠的电子签名。
(三)凡栏目中有“?”的，应当在“?”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如:联系人没有电话，在电话处填写“-”。
(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》(GB/T15657—1995)编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写，— 5 —代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
(二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。
应当根据患者付费方式在“?”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健2康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
chinc年度医疗信息化创新典型案例
chinc年度医疗信息化创新典型案例
1. 电子病历系统：中华医学会推出的电子病历系统，实现了病历电子化、信息共享和医患沟通。
医院可以通过这个系统实现病历的电子化记录和管理，提高医疗信息的准确性和可靠性，提供更好的医疗服务。
2. 远程医疗系统：中国人民解放军总医院发起的远程医疗项目，通过互联网技术实现医生和患者的远程医疗服务。
患者可以通过视频通话或在线咨询的方式与专家进行远程诊疗，避免了患者来回奔波、等待就诊的繁琐过程，提高了医疗资源的利用效率。
3. 人工智能辅助诊疗系统：盛京医院研发的人工智能辅助诊疗系统，基于大数据和人工智能技术，通过对病历和医学知识库的分析，提供医生诊断和治疗的辅助建议。
该系统能够帮助医生提高诊断的准确性和效率，减少错误诊断和漏诊的发生。
4. 医疗数据挖掘与分析平台：中山大学附属第一医院建设的医疗数据挖掘与分析平台，通过对医院内大量的医疗数据进行挖掘和分析，提取潜在的疾病预测模型和治疗方案。
该平台可以帮助医院提高临床决策的科学性和精确性，为患者提供更精准的个性化治疗方案。
5. 云端影像诊断平台：北京协和医院建设的云端影像诊断平台，通过云计算和分布式存储技术，实现了医学影像的存储、共享和诊断。
医生可以通过该平台实时查看和诊断患者的医学影像，提高了医学影像的远程诊断速度和准确性，缩短了患者等待诊
断结果的时间。
这些案例体现了中国医疗行业在信息化方面的创新和发展，为提升医疗服务质量和效率、改善患者体验起到了积极的推动作用。
创意电子病历+北京协和医院+住院病案首页
质控护士： 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
质控日期： 切口 择期 /愈合 手术 麻醉 方式
年 麻醉 医师
月
日
手术及 操作编码
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 住院费用（元）：总费用_ （1）一般医疗服务费： 1.综合医疗服务： （3）护理费： （5）病理诊断费： （7）影像学诊断费： （9）非手术治疗项目费： （10）手术治疗费： （11）康复费： （12）中医治疗费： （13）西药费： （14）中成药费： （16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： （21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： （抗菌药物费用： ） 天 小时 分钟 入院后 天 ） 小时 分钟
门（急）诊医生： 入院病情
出 院 诊 断
疾病编码 有
临床 未确定
情况 不明
无
主要诊断： 其他诊断：
损伤、中毒的外部原因 病例分型: A 病理诊断： -
无 临床路径病例
疾病编码 2 1.是 2.否 抢救 0 次 成功 0 次 疾病编码 1 1.符合 2.不符合 3.不确定 死亡患者尸检 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 主治医师 实习医师 住院医师 编码员 1.是 2.否
_（自付金额：
（2）一般治疗操作费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （临床物理治疗费： （麻醉费： 手术费： ） ）
三级公立医院绩效考核病案首页数据填报要求及常见问题分析20190908(杭州)发布版
三级公立医院绩效考核首页数据填报要求及问题分析北京协和医院病案科WHO国际分类家族中国合作中心国家病案管理质量控制中心王怡内容概要1背景简介应对建议243数据质控2数据标准背景简介国务院、国家卫生健康委三级公立医院绩效考核系列文件凸显病案首页数据质控在绩效考核工作中的重要作用2019年1月30日，国办发【2019】4号2019年4月18日国卫办医发【2019】371号2019年5月22日国卫办医发函【2019】492号一级指标二级指标三级指标指标性质指标来源指标导向医疗质量功能定位3/74.出院患者手术占比▲定量病案首页逐步提高5.出院患者微创手术占比▲定量病案首页逐步提高6.出院患者四级手术比例▲定量病案首页逐步提高质量安全4/88.手术患者并发症发生率▲定量病案首页逐步降低9.I类切口手术部位感染率▲定量病案首页逐步降低10.单病种质量控制▲定量病案首页例数/费用监测比较住院日/死亡率逐步降低14.低风险组病例死亡率▲定量病案首页逐步降低三级公立医院绩效考核指标体系--4/14/55从病案首页数据提取的国家监测指标7项（26.92%，7/26）《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发【2019】4号配合绩效考核，落实临床数据“四统一”三、支撑体系（一）提高病案首页质量。
三级公立医院要加强以电子病历为核心的医院信息化建设，按照国家统一规定规范填写病案首页，加强临床数据标准化、规范化管理。
各地要加强病案首页质量控制和上传病案首页数据质量管理，确保考核数据客观真实。
（二）统一编码和术语集。
2019年3月底前，国家卫生健康委推行全国统一的疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集。
国家中医药局印发全国统一的中医病证分类与代码和中医名词术语集。
2019年8月底前，各地组织三级公立医院完成电子病历的编码和术语转换工作，全面启用全国统一的疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语。
《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》国卫办医发【2019】371号明确病案首页数据质量要求，全面启动病案首页相关工作（一）规范使用2011年修订版住院病案首页各三级公立医院要按照《卫生部关于修订病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）、《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号）要求，规范填写住院病案首页，客观反映住院期间诊疗信息。
协和病历模板
福建医科大学附属协和医院入院记录姓名：科室：病区床号：病案号：姓名：住址：性别：男工作单位：福州化工汽车年龄：62岁入院日期：2014.09.09婚姻：已婚病史采集日期：2014.09.09民族：汉族病史陈述者：患者本人出生地：福州病史可靠程度：可靠职业：无过敏史：未发现主诉：手抖、心慌10年，心悸、胸闷6年。
现病史：患者于10年前开始无明显诱因出现手抖、心慌，伴口渴、多汗、消瘦、食欲增加，失眠、烦躁。
无头晕、耳鸣、视觉障碍。
无发热、咳嗽、呼吸困难。
无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘，黑便，黄疸。
无腰痛、尿频、尿急、血尿。
无下肢水肿、四肢感觉障碍。
遂就诊于省人民医院，诊断为“原发性甲状腺功能亢进症”，给予“他巴唑”，“甲状腺素”等抗甲亢治疗。
患者于10年间不规律口服上述药物治疗。
6年前无明显诱因心悸加重伴胸闷。
无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，无胸痛、心前区疼痛。
无头晕，头痛。
遂就诊于省人民医院，查心电图提示“心房颤动”，考虑甲状腺功能亢进合并心律失常。
6年来规律口服“心得安”（用量不详），症状缓解。
近3个月以来无明显诱因体重下降8kg，失眠、烦躁加重，故入院进一步手术治疗。
发病以来，患者体格消瘦，精神可，睡眠差，食欲增加，多尿，大便正常。
既往史：患者平素健康情况一般。
3年前开始出现多尿，就诊于当地医院，实验室检查示血糖升高（具体不详）。
9个月前开始左肩阵发性疼痛，肩关节活动受限。
否认传染病史，预防接种史不详。
无药物及其他过敏史，无手术、外伤及输血史。
系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛及声音嘶哑史。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。
循环系统：除现病史所述心悸外，无气促、发绀、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥史。
消化系统：除现病史所述食欲增加外，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便血、黑便、黄疸史。
泌尿生殖系统：除既往史所述多尿外，无腰痛、尿急、尿痛、血尿、夜尿增多、阴部瘙痒及溃烂史。
协和医院优秀病历范文
协和医院优秀病历范文
病人基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：55岁
住址：xx市xx区xx街道
主要症状：
患者主诉头痛、恶心、呕吐、四肢乏力，持续两天，加重。
既往史：
患者有高血压病史，控制良好，无手术史，无过敏史，无长期用药史。
体格检查：
一般情况：患者体型偏瘦，面色苍白，步入自如，精神状态欠佳。
生命体征：体温37.2℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
头颅检查：头颅无畸形，无压痛，颈部无抵抗，无颈强直，头颈活动受限。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，肢体力量稍弱，双侧肌张力正常。
辅助检查：
头颅CT：头颅CT示颅内未见明显异常。
脑电图：脑电图示高频波增多，提示颅内炎症。
诊断：
1. 高血压病
2. 脑炎
治疗过程及观察指标：
患者入院后予以静脉输液补液及控制血压治疗，同时给予抗炎、解热、镇痛治疗。
观察患者精神状态及症状变化，每日测量体温、血压、心率、呼吸频率及其他生命体征指标。
预后及随访计划：
患者治疗效果良好，头痛、恶心、呕吐症状减轻，四肢乏力得到改善。
计划出院后继续口服药物治疗，并定期复诊。
本次病历记录详实，诊断准确，治疗及观察过程规范，整体质量较高。
希望患者能够按医嘱继续治疗，合理调理，保持良好的生活习惯，预防疾病的发生和复发。
总结：
本次协和医院病历记录能够全面准确地反映患者的病情及治疗过程，体现了医护人员的临床实践能力和医疗水平。
希望医护人员能够继续努力提升专业技能，为患者提供更好的医疗服务。
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质控护士： 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
质控日期： 切口 择期 /愈合 手术 麻醉 方式
年 麻醉 医师
月
日
手术及 操作编码
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 住院费用（元）：总费用_ （1）一般医疗服务费： 1.综合医疗服务： （3）护理费： （5）病理诊断费： （7）影像学诊断费： （9）非手术治疗项目费： （10）手术治疗费： （11）康复费： （12）中医治疗费： （13）西药费： （14）中成药费： （16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： （21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： （抗菌药物费用： ） 天 小时 分钟 入院后 天 ） 小时 分钟
机构代码： 400012916
北京协和医院
住 院 病 案 首 页
第 11次 住院 病案号：1733108 月 日 年龄： 岁
医疗付费方式： 健康卡号： 姓名: 性别： 1.男 2.女
出生日期:
年
国籍： 中国 民族： 汉族 新生儿出生体重： -- 克 新生儿入院体重 -- 克 籍贯： 出生地： 身份证号： 职业： 工人 婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 电话： 邮编： 518000 现住址： 户口地址: 邮编： 未提供 工作单位及地址： 单位电话: 邮编： 联系人姓名： 关系： 地址： 电话： 入院途径： 1 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间: 入院科别： 病房： 床 转科：1. 出院时间： 门（急）诊诊断： 转 科 2. 出院科别： 疾病编码： 病房： 转 床 实际住院 科 天 Nhomakorabea第 3 页
A一般 B急 C疑难 D危重 病理号 1
诊断符合情况： 门诊与出院
临床与病理
药物过敏: 1 1.无 2.有，过敏药物： 暂未发现 血型 6 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh
科主任 责任护士
主任（副主任）医师 进修医师
第 1 页
病案质量： 手术及 操作日期
1.甲2.乙3.丙 质控医师： 手术及 操作名称 手术 级别
门（急）诊医生： 入院病情
出 院 诊 断
疾病编码 有
临床 未确定
情况 不明
无
主要诊断： 其他诊断：
损伤、中毒的外部原因 病例分型: A 病理诊断： -
无 临床路径病例
疾病编码 2 1.是 2.否 抢救 0 次 成功 0 次 疾病编码 1 1.符合 2.不符合 3.不确定 死亡患者尸检 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 主治医师 实习医师 住院医师 编码员 1.是 2.否
_（自付金额：
（2）一般治疗操作费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （临床物理治疗费： （麻醉费： 手术费： ） ）
2.诊断类： 3.治疗类： 4.康复类： 5.中医类： 6.西药类： 7.中药类：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：
9.耗材类：
第 2 页
10.其他类：
（24）其他费：
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写，住院费用”，但必须按首页的费用分 类提供电子数据。