病例分析胃食管反流病
反流性食管炎门诊病历范文
反流性食管炎门诊病历范文英文回答：Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) Clinic Note. Demographics.Name: [Patient's Name]Date of Birth: [Patient's Date of Birth]Gender: [Patient's Gender]Chief Complaint.Heartburn.Regurgitation.History of Present Illness.The patient is a [patient's age]-year-old [patient's gender] who presents to the clinic with a chief complaintof heartburn and regurgitation. The patient reports thatthe symptoms have been present for approximately [number] months. The patient describes the heartburn as a burning sensation in the chest that occurs after eating or lying down. The patient also reports that the regurgitationoccurs occasionally, and it is usually accompanied by asour taste in the mouth. The patient has tried over-the-counter antacids, which have provided only temporary relief.Past Medical History.The patient has no significant past medical history.Social History.The patient is a non-smoker and drinks alcohol occasionally. The patient is employed as a [patient's occupation].Family History.The patient has a family history of gastroesophageal reflux disease.Physical Examination.Vital signs: BP 120/80 mmHg, HR 72 bpm, RR 16 breaths per minute, T 98.6 F.HEENT: Normocephalic and atraumatic. Pupils equal, round, and reactive to light. Extraocular movements are intact. Oropharynx is clear.Neck: Supple without thyromegaly or lymphadenopathy.Chest: Clear to auscultation bilaterally. No wheezes, rales, or rhonchi.Abdomen: Soft and non-tender. No masses or hepatosplenomegaly.Musculoskeletal: No joint pain or swelling.Laboratory Tests.CBC: Normal.CMP: Normal.Imaging Studies.Upper endoscopy: Mild esophagitis.Diagnosis.Gastroesophageal reflux disease (GERD)。
胃食管反流病22例误诊分析
患者， ２ ９岁， 女， 因下腹胀痛 ４ 发现下腹包块 １ 月， 个月， 于 １９ 年 １ ６日 ９６ 月 人我院妇科。于入院前 １ 个月， 摸到腹部包 自 块， 且渐增大， 下腹胀痛渐加重 ， 伴尿痛， 尿频。自 发病以来月经
周期延长（５６ 天） ４ ０ ， 经量中等， 体重明显下降， 无食欲减退， 不
尖 三尖瓣肺动 轻度返流， 瓣， 脉瓣 ④肺动脉高压。 心电图 结果： 窦 性心动过速， ” Ｉ房室传导阻滞。 波改变汀Ｉ，Ｕ，，． Ｓ Ｔ Ｉ Ｉ Ｖ Ｔ Ｆ －Ｖ低
平） 。住院第３ 天后经以上检查确诊为急性感染性心内膜炎，次 ３
取血做血培养及药敏试验， 考虑草绿色链球菌感染可能。加用大
应尽早摄胸片，做超声心动图检查及血培养检查，以利早期诊 断， 及时选用有效抗生素进行治疗。
存在， 可做胃 镜检查， Ｓ Ｌ 压力测定， Ｅ 或食管内ｐ Ｈ测定， 以明确
诊断 ， 及时处理 ， 亦可进行试验性治疗。
作者单位：６４０ ４３０ 河南省平舆县中心医院（ 王铁珍 、 马林清）河南省正 ；
阳县人民匡院（ 张金海）
阑尾结核 １ 例误诊分析
常爱红
梁 浩 张延 爽
７ｍ的包块 ， ｃ 并与膀胧顶右侧粘连 ， 阑尾大部分包裹其中， 术中
张金海
性或持续性干咳 ２ ， 例 心慌、 气急 ２ ， 例 烧心伴进行性吞咽困难 ２ 烧心伴声嘶 １ ， 例， 例 烧心伴喉部有球状感 １ ； ： 例肺 例 体征 ４ 部可闻及干性罗音 ， 例心动过速， 例剑突下轻压痛。 ２ ５ 辅助检查 心电图检查 ， 例偶发室性早搏 ， 例心肌缺血， ： ２ ２ ２ 例窦性心动过速； Ｘ线胸透， 例肺气肿， 例肺纹理增粗 ；超声 １ ４ 心动图检查， 例提示冠心病。 １ 误诊疾病： ２ 例中误诊冠心病 ６ ， ２ 例 支气管哮喘 ６ ， 例 胆心 综合征 ２ 肺部感染 １ 误诊时间 ２ ２ 个月。 例， 例， －８
病例分析——胃食管反流病
第三章病例分析-—胃食管反流病概念胃食管反流病（GERD）指胃食管反流引起的烧心、反流等症状和／或食管炎，包括反流性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）。
临床表现GERD的典型症状为烧心，反流.1。
反流症状:反流物为不消化食物为反食，为酸味液体为反酸。
2。
反流物刺激食管引起的症状:主要有烧心、吞咽困难、胸痛。
烧心为GERD的特征性表现，常在餐后60分钟出现，屈曲、弯腰、平卧发生较多。
吞咽困难多为间歇性发生。
反流物刺激引起食管痉挛,造成胸骨后疼痛，酷似心绞痛。
3.食管以外的刺激症状：包括无季节性夜间哮喘、咳嗽、睡醒后声嘶等。
4.并发症：①食管狭窄；②Barrett食管；③上消化道出血实验室和辅助检查1.内镜检查+活检：诊断GERD的一线方法。
但是NERD一般无特异性的变化或者仅有极轻微的变化。
2.24小时食管pH监测：确诊酸反流的重要手段，pH＜4的百分时间对诊断病理性反流最具价值。
但阴性结果不能除外GERD的诊断。
3。
食管测压: 诊断食管动力异常的重要手段。
食管下段静息压如＜6mmHg易致反流。
4。
食管滴酸试验: 主要用于确定症状是否与酸敏感有关.5.质子泵抑制剂试验性治疗: 治疗有效则可诊断GERD。
诊断(1）有典型症状烧心、反流，内镜发现食管炎，排除其他原因食管炎后可确立诊断。
无内镜下食管炎，24h食管pH检查阳性时诊断也可确立。
（2）不典型症状如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者应结合内镜、24h食管pH、PPI 试验性治疗结果进行综合分析.鉴别诊断1.贲门失弛缓症：临床表现为间歇性吞咽困难、食物反流和下胸骨后不适或疼痛,病程长。
食管吞钡可见“鸟嘴征”.食管镜可见食管扩张，贲门部闭合,但食管镜可通过。
2.食管癌:多表现为进行性吞咽困难，胸痛，反流，呕吐，一般病程较短，X线钡餐检查，食管镜+活检可明确。
3。
食管瘢痕狭窄：有吞食腐蚀剂病史，多以吞咽困难为主要表现,钡餐显示食管不规则线状狭窄，管壁僵硬，粘膜消失。
病例解析：反流性食管炎
病例解析：反流性食管炎病例摘要患者，男性，47岁。
主诉：反酸、烧心3个月，加重1周。
现病史：患者缘于3个月前无明显诱因出现反酸、烧心，进食后加重，空腹时较轻，夜间平卧后加重，口吐酸水，伴头晕、胸闷、发憋。
夜间存在憋醒情况。
间断发作白天突然醒着情况。
未正规治疗，1周前反酸、烧心症状加重，伴胸骨后疼痛，胸骨后疼痛与活动及休息无明显关系，无腰背部放射痛，2018年行头颅CT提示右侧基底节区腔隙灶。
冠脉CT提示：前降支近段管壁多发钙化斑，管腔轻度狭窄，回旋支近段管壁条形钙化斑，管腔轻微变窄，右冠近段管壁点状钙化斑、其远端纤细，局部显示欠佳、考虑远段闭塞后侧支循环建立。
肝功能、肾功能未见异常。
血糖：6.21mmol/L，血脂：TG 2.51mmol/L。
今为进一步诊治，门诊以“反流性食管炎”收入院。
患者自发病以来，精神、睡眠尚可，进食可，大便、小便正常，体重及体力无明显变化。
既往史：既往“冠心病”病史10年，不规律口服丹参片。
“高血压”病史5年，最高至180/100mmHg，长期口服“左旋氨氯地平”2.5mg，每日1次治疗，血压控制于120/70mmHg左右。
个人史：吸烟30余年，平均每日40支，饮酒30年，平均每日白酒一斤半。
家族史：无家族遗传病及传染病史。
查体：体温36℃，血压64次/分，呼吸17次/分，血压130/80mmHg，神清，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，心律齐，未及杂音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区，肾区无叩击感，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
入院诊断：1. 反流性食管炎2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病3. 高血压病2级（极高危）4. 脑梗死诊治经过给予消化内科II级护理，低盐低脂饮食，完善凝血功能、肿瘤标志物、甲功五项、心电图、上腹部CT（观察肝、胰腺、脾脏等病变）、心脏彩超（评估心功能情况）、双侧颈部血管彩超+TCD（以助明确头晕原因）、胸部CT（查找胸痛原因）等相关化验检查，予艾司奥美拉唑静脉滴注及雷贝拉唑肠溶片口服抑酸、左旋氨氯地平及缬沙坦降压、血塞通改善循环等治疗。
胃食管反流病70例治疗分析
胃食管反流病70例治疗分析目的观察雷尼替丁、西沙比利2种药物联合治疗胃食管反流病(GERD)的疗效。
方法确定为GERD的患者70例,治疗前行胃镜检查,服用雷尼替丁,给予口服每次0.15g,1d2次,早晚服用,西沙比利片10mg/次,3次/d,疗程8周,治疗结束后,再行胃镜检查,观察并且记录反流症状的缓解程度。
结果症状评价。
治疗后,症状消失36例,轻度GRED8例、中度GRED4例、重度GRED2例,显效数48例,有效数14例,无效数1例,总有效率为88.5%。
NERD中有3例治疗后胃镜复查仍无改变,其余67例中,显效38例,有效29例,无效3例,总有效率95.7%。
结论雷尼替丁联合西沙比利治疗GERD 疗效显著,可作为GERD临床治疗的常规用药。
标签：胃食管反流雷尼替丁西沙比利疗效胃食管反流病指胃食管腔因过度接触(或暴露于)胃液而引起的临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的疾病,简称(gastroesophageal reflux disease,GERD)。
治疗目的为减少反流,缓解症状,降低反流物质对粘膜损害,增强食管粘膜抗反流防御功能,达到治愈食管炎,防止复发,预防和治疗重要并发症的作用。
我科用雷尼替丁联合西沙比利治疗GERD取得了不错的效果,现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选择2002年2月至2010年2月在我院门诊就诊的70例患者,其中男38例,女32例,年龄为16～67岁,平均年龄43.2岁,均有不同程度的烧心、反酸、嗳气、吞咽困难等症状者;选取胃镜检查确定有食管炎改变。
1.2方法2种药物均在饭前30min口服,雷尼替丁,给予口服每次0.15g,1d2次,早晚服用,西沙比利片10mg/次,3次/d,疗程8周。
疗程结束后复查胃镜,记录胃镜结果,随访4周,记录患者症状变化。
1.3疗效观察标准(1)症状记录与评价。
主要症状为烧心、胸痛、反酸,次要症状嗳气、反胃,按轻重分为0～3级别,共4级[2]。
胃食管反流病
病因和发病机制：
下列因素可影响LES压： 贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩 胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）， 食物（高脂肪、巧克力等），药物（钙离 子拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（妊 娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内 压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。
病因和发病机制：
一过性LES松弛（transit LES relaxation TLESR）：指非吞咽情况下自发性LES松 弛，松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的 时间，而且LES压的下降速率更快， LES 的最低压更低。 TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的 主要原因，又是LES静息压正常的胃食管 反流病患者的主要发病机制
Epidemiology
在欧美国家十分常见
7-15%有GERD; 55-81%的 GERD为NERD; RE占总人口的3-4%；
烧心：7%/per day；15%/per month; 40岁以上比例接近，但男性RE发生高于 女性 北京上海反流症状发生率为8.97%，RE 为1.92%
发病率:
病因和发病机制：
(三) 食管以外的组织损伤。 反流物刺激咽喉部黏膜引起咽 喉炎，亦可被吸入气管和肺，引 起肺炎。
病理
有反流性食管炎（病变主要位于食 管下段，范围约10cm左右 ）的胃食管 反流病患者，内镜下表现： 水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转 白、瘢痕狭窄。
病理
病理组织学改变 1.复层鳞状上皮细胞层增生； 2.粘膜固有层乳头向上皮腔面延长； 3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细 胞浸润； 4.糜烂和溃疡； 5.胃食管连接处以上出现Barrett食管 改变。
五、临床表现：
胃食管反流病的临床表现多 样，轻重不一： 胃灼热和反流是本病最常见症状。 具有特征性，因此成为典型症状。
胃食管反流病
诊断标准
RE：
症状＋内镜检查
反流性食管炎内镜下洛杉矶分级
Grade A Grade B
Stomach
Mucosal breaks confined to the mucosal fold, each no longer than 5 mm Grade C
Stomach
At least one mucosal break longer than 5 mm confined to the mucosal fold but not continuous between two folds Grade D
检查方法
胃镜 24h食管ph监测 食管压力测定 食管滴酸试验 食管钡餐
食管24小时PH监测仪
食管测压仪
正常食管24小时pH监测图
24小时pH监测 －反流与烧心同步
24小时食管pH监测
目前被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法， 尤其 患者症状不典型， 无反流性食管炎 症状典型但治疗无效
诊断标准 GERD： 症状＋24h食管ph监测 症状＋滴酸试验 PPI一周治疗
澳大利亚17％
国内GERD的流行病学
北京10.19% 西安16.9% 上海7.76%
病因及发病机制
抗反流防御机制减弱 反流物（酸、胃蛋白酶、十二指肠 液）对食管黏膜的攻击破坏
GERD发病机理
食管清除力 蠕动 重力 唾液 食管黏膜屏障 食管抗反流屏障 LESP 食管裂孔和膈脚 跨膈压梯度 TLESR
反流性食管炎 （RE)
是因胃、十二指肠内容物 反流入食管引起的食管黏膜 炎症。
非糜烂性胃食管反流病 （NERD)
即内镜阴性的胃食管反 流病，是指患者有胃食管反 流的症状，如烧心等，但内 镜检查未见阳性表现。
第三章_病例分析——胃食管反流病
胃食管反流病
概念
指胃、十二指肠内容物反流进入食管。
诊断要点
临床表现：烧心、反流；餐后或夜间胸骨后烧灼样疼痛；严重者并发食管下端狭窄一吞咽困难。
内镜检查可及黏膜炎症、糜烂或溃疡，但无肿瘤证据。
鉴别诊断
1.贲门失弛缓症为食管神经肌肉功能障碍所致疾病，主要为食管缺乏蠕动，食管下括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱，导致食物不能正常通过贲门。
临床表现为间歇性咽下困难、食物反流和下胸骨后不适或疼痛，病程长。
食管吞钡可及“鸟嘴征”，食管测压可有异常发现。
2．食管癌是食管鳞状上皮恶性肿瘤。
3．食管良性狭窄可有腐蚀性或反流性食管炎所致，亦可由长期留置胃管、食管损伤或食管胃手术引起。
食管吞钡可及食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬，狭窄段与正常食管段逐渐过度、边缘整齐、无钡剂残缺影。
内镜检查可明确。
4．食管其他疾病如食管裂孔疝（钡剂及胃镜可明确)、医学全在.线提供.食管静脉曲张（钡剂及胃镜可明确)、纵隔肿瘤（CT可诊断)、左房大（CT、心电图、超声心动图可诊断)、主动脉瘤外压（CT、超声内镜及血管造影可明确)、纵隔淋巴结肿大（CT、超声内镜可诊断)、癔球症（有精神因素，各项检查无器质性发现)等鉴别。
进一步检查
消化内镜检查、食管吞钡检查、胸部增强CT检查、食管脱落细胞检查、24小时食管PH/胆汁监测、食管下端测压等。
治疗原则
1．强化和维护下括约肌功能，增强抗反流能力。
2．减少胃内容物反流。
3．减少酸碱对黏膜刺激。
4．增强食管排空能力。
5．强化食管黏膜防御机制。
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第三章病例分析——胃
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食管反流病
概念
胃食管反流病（GERD）指胃食管反流引起的烧心、反流等症状和／或食管炎，包括反流性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）。
临床表现
GERD的典型症状为烧心，反流。
1.反流症状：反流物为不消化食物为反食，为酸味液体为反酸。
2.反流物刺激食管引起的症状：主要有烧心、吞咽困难、胸痛。
烧心为GERD的特征性表现，常在餐后60分钟出现，屈曲、弯腰、平卧发生较多。
吞咽困难多为间歇性发生。
反流物刺激引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心绞痛。
3.食管以外的刺激症状：包括无季节性夜间哮喘、咳嗽、睡醒后声嘶等。
4.并发症：①食管狭窄；②Barrett食管；③上消化道出血
实验室和辅助检查
1.内镜检查+活检：诊断GERD的一线方法。
但是NERD一般无特异性的变化或者仅有极轻微的变化。
小时食管pH监测：确诊酸反流的重要手段，pH＜4的百分时间对诊断病理性反流最具价值。
但阴性结果不能除外GERD的诊断。
3.食管测压: 诊断食管动力异常的重要手段。
食管下段静息压如＜6mmHg易致反流。
4.食管滴酸试验: 主要用于确定症状是否与酸敏感有关。
5.质子泵抑制剂试验性治疗: 治疗有效则可诊断GERD。
诊断
（1）有典型症状烧心、反流，内镜发现食管炎，排除其他原因食管炎后可确立诊断。
无内镜下食管炎，24h食管pH检查阳性时诊断也可确立。
（2）不典型症状如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者应结合内镜、24h食管pH、PPI 试验性治疗结果进行综合分析。
鉴别诊断
1.贲门失弛缓症：临床表现为间歇性吞咽困难、食物反流和下胸骨后不适或疼痛，病程长。
食管吞钡可见“鸟嘴征”。
食管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。
2.食管癌：多表现为进行性吞咽困难，胸痛，反流，呕吐，一般病程较短，X线钡餐检查，食管镜+活检可明确。
3.食管瘢痕狭窄：有吞食腐蚀剂病史，多以吞咽困难为主要表现，钡餐显示食管不规则线状狭窄，管壁僵硬，粘膜消失。
内镜检查可明确。
4.其他疾病：如食管裂孔疝、食管静脉曲张、冠心病、纵隔肿瘤等，结合病史、临床表现、辅助检查不难鉴别。
进一步检查
消化内镜检查、24小时食管PH／胆汁监测、食管下段测压、食管吞钡检查、胸部增强CT检查、食管脱落细胞检查等。
治疗原则
一、一般治疗
1.抬高床头、避免进餐后立即卧床；
2.戒烟、禁酒，避免高脂饮食、刺激性食物；
二、药物治疗
1.抑酸治疗
2.促动力药
3.胃黏膜保护药
4.维持药物治疗
三、内镜治疗
四、外科手术治疗
五、并发症的治疗
◆题例
病例摘要：患者，女性，42岁，反酸、胃部灼热感1月。
餐后明显。
主要有胸骨后不适感。
胃镜提示：食管下段红色条样糜烂带，最长径小于5mm，不融合。
分析步骤：
1.诊断及诊断依据
初步诊断：反流性食管炎
诊断依据是：
患者中年女性，慢性病程，有典型胃灼热感、反流症状；餐后明显。
内镜检查可及食管黏膜糜烂，但无肿瘤证据。
2.鉴别诊断
（1）贲门失弛缓症：可有反酸，烧灼感，但常有间歇性吞咽困难，食管吞钡可见“鸟嘴征”，食管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。
（2）食管癌：多表现为进行性吞咽困难伴胸痛，反流等，内镜检查可发现占位性病变，病理检查可证实。
（3）食管裂孔疝：可有反酸，胸痛表现，但钡餐可显示胃疝入胸腔，结合胃镜大多可明确。
3.进一步检查
可行消化道造影，食管测压，PPI实验性治疗，如有进一步提示可查胸部CT等进一步除外其他疾病。
4.治疗原则
一、一般治疗
1.抬高床头、避免进餐后立即卧床；
2.戒烟、禁酒，避免高脂饮食、刺激性食物；
二、药物治疗
1.抑酸治疗
2.促动力药
3.胃黏膜保护药
4.维持药物治疗。