业务院长行政查房考核细则(外科)
院长行政查房记录
院长行政查房记录集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
院长行政查房记录
时间：2016年4月5日 14：30
参加人员：杨予院长、卢玉龙副院长、吴旻主任以及医务科其他人员、检查科室护士长
检查科室：急诊科、儿科、外一科
检查内容：
1.工作秩序
2.病房管理
3.软件记录
检查方式：听取科室汇报、现场检查、了解有关情况和存在问题、现场反馈、限时整改。
本次查房汇总如下：
急诊科：
1.交班坚持好，无迟到、早退现象，工作人员着装整洁，清明期间无病人投诉，无差错事故。
2.病房卫生整洁，治疗室干净，观察室地面有垃圾，窗台较脏。
3.软件记录及时，护理文件书写认真、及时。
体温单绘制点圆、线直。
4.病房管理方面欠缺，病房卫生较差，病人物品多，希望各科护士长认真抓一抓病房卫生。
儿科：
1.个别人员有迟到现象，交班坚持好，工作人员着装不整齐，下午不戴帽子。
清明期间病人较多，无投诉，无差错事故。
2.病房卫生欠整洁，地面有尿渍，床单位不整洁，治疗室欠整洁。
3.软件记录不及时，缺项较多。
外一科：
1.根据平时的了解，外科能坚持交接班，节后正式上班后，马上进入工作状态，清明期间无病人投诉，无差错事故，工作人员按时上班，无迟到、早退现象。
2.病房卫生欠整洁，病人物品多。
治疗室干净整洁，一次性用品处理规范。
3.软件记录及时，清明期间也能按时记录，护理文件书写认真。
满意度测评：
急诊科、儿科及外一科满意率均达95%
科室打分汇总：
急诊科：88 儿科：85.75 外一科：86。
院长业务查房制度(八篇)
院长业务查房制度为了提高我院医疗质量和服务质量，保障医疗安全，落实各项规章制度，帮助一线科室及时解决实际困难和问题，增进院领导与科室、职工间的有效沟通与交流，特制定如下院长行政查房制度。
1.院长行政查房根据实际工作情况每周开展____次。
2.查房前，由院办提前通知被检查科室的主任和护士长，科主任、护士长在院长行政查房时必须到位，并提前做好迎接检查的各项准备，尤其是做好科室近期工作情况简要汇报及存在的主要问题和亟待解决的主要问题的汇报准备。
3.查房时，由院长亲自带队，院长外出时委托相关主管副院长带队，院办、医教科、护理部、控感科、药材科、医保科、后勤服务中心、设备科、监察室相关行政职能部门负责人参加，____深入被查科室，就地解决问题。
4.院办负责做好记录，每次行政查房后____日内日整理好行政查房记录和下发限期整改通知书，相关领导或科室按规定的要求和时限及时整改落实。
按期整改后，将整改报告及时反馈至院办，未按时完成者，由相关领导说明原因，若因主观原因未按时完成，按医院有关奖惩管理办法执行。
泗阳县人民医院院长业务查房制度（二）进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗技术水平，全面落实“以病人为中心”的服务理念，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，根据医院实际情况，制定本制度。
一、查房目的规范各临床科室三级查房制度的落实，提高各级医师查房的内涵质量，进一步提升医疗核心制度的执行力，确保医疗安全。
参加人员。
院长或业务院长，医务科、护理部、质量科、院感科、药剂科负责人，临床科室主任或病区（专业组）负责人。
二、查房时间每月每个病区检查一次，每月前三周，第一周____号楼，第二周____号楼，第三周____号楼和门诊，也可随机抽查，定为每周四下午，遇特殊情况顺延。
三、检查方法及内容每次查房实行明察暗访，深入病房，了解病人的实际救治情况。
每个病区进入病房检查一到两例住院病人的医疗质量，然后进行针对性提问，所查病例由医务科临时随机抽查，不易过早与临床科室商定。
普外科查房制度
普外科查房制度一.科主任、主任医师查房每周1〜2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。
对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查休。
二.主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。
三.住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。
对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。
检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。
妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。
四.业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。
查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。
五.护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
六.行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。
内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。
查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。
七.教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1〜2次，由各科主任、护士长安排。
关于恢复和加强院长查房制度的通知
平山县人民医院关于恢复和加强院长查房制度的通知各科室：为进一步加强医疗质量管理，提升医院管理水平，提高病人满意度，根据卫生计生委相关规定，医院决定恢复并加强院长查房制度，请遵照执行。
附件：1、院长行政查房制度2、院长业务查房制度2015年1月**日院长行政查房制度一、行政查房每周二下午进行，由办公室负责组织。
二、行政查房分两组进行，由梁清明副书记、王保生副院长分别带队，相关职能科室参加。
主要目的是深入科室，直接向医护人员和病人了解情况，发现问题后，责成有关科室和部门限期解决。
三、检查内容包括：1、医疗、护理、教学、后勤服务工作开展状况及相关制度落实情况。
2、病人医疗和生活情况。
3、征求病人和病人家属对医务人员及医院其它方面的意见和建议。
4、听取医务人员及各科室对行政、后勤、财务等职能部门及院领导的意见和建议。
5、检查上一次行政查房所查问题的落实情况。
四、每次查房可有所侧重，突出1—2个主题，保证查房质量，可检查2-4个科室。
五、办公室负责行政查房记录及所查问题督办工作，要做到事事有结果，件件有落实。
六、查房结束，检查组按照评分细则进行评分，办公室将检查结果汇总，得分情况进行排序，每季度一次通报，对先进科室进行奖励，对落后科室进行处罚。
必要时随时通报。
院长业务查房制度一、院长业务查房每周四下午进行，由医务科负责组织。
二、被查科室提前1天选择病例，并把病例摘要报送医务科。
选择病例原则上为疑难、危重病例，住院时间在三天以上。
三、业务查房分两组进行，由张富明副院长、郄为红副院长分别带队，医务科、控感科、护理部、药剂科相关人员参加，其他临床科室主任酌情参加1或2名。
被查科室科主任、各级医师、主管医师和护士长参加。
四、首先由主管医师报告病历及治疗经过，提出存在问题及下步治疗计划，到病房查看病人后由上级医师进行分析，院长及各职能科室负责人及时发现缺陷，提出针对性指导意见。
五、明确查房重点。
在病历中要体现医疗核心制度落实情况，还应把手术后、二次手术患者、临床路径病例等作为重点。
医院院领导行政查房制度
医院院领导行政查房制度第一章总则第一条为了加强医院管理，提高医疗服务质量，确保医疗安全，根据《医疗机构管理条例》和《医院工作制度》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院院领导及相关部门负责人对医院各科室的行政查房工作。
第三条行政查房的主要目的是了解科室运行情况，发现问题，督促整改，提高医疗服务质量和效率。
第二章查房人员及职责第四条查房人员包括医院院领导、相关部门负责人以及邀请的相关专家。
第五条医院院领导负责组织、协调和指导行政查房工作，对查房结果进行审核和评价。
第六条相关部门负责人负责协助院领导开展行政查房工作，对本科室的运行情况进行汇报，并提出整改措施。
第七条邀请的相关专家负责对科室的专业技术、服务质量等方面进行评估和指导。
第三章查房内容第八条行政查房内容主要包括：（一）科室管理：科室规章制度、工作流程、人员配备、设备运行等情况；（二）医疗服务：医疗质量、医疗安全、服务态度、患者满意度等情况；（三）专业技术：诊疗技术、护理操作、医疗设备使用等情况；（四）科室环境：环境卫生、设施设备维护、消防安全等情况；（五）其他需要检查的内容。
第四章查房程序第九条查房前，医院院领导或相关部门负责人应提前通知被查科室，要求科室做好准备工作。
第十条查房时，查房人员应认真履行职责，客观公正地进行检查，详细记录检查情况。
第十一条查房结束后，查房人员应及时向被查科室反馈检查结果，提出整改建议和要求。
第十二条被查科室应根据查房结果，制定整改措施，并在规定时间内完成整改。
第五章考核与奖惩第十三条医院将对行政查房工作进行考核，考核结果作为科室及个人评优评先的重要依据。
第十四条对在行政查房工作中表现优秀的科室和个人，医院将给予表彰和奖励。
第十五条对在行政查房工作中发现的问题，医院将视情况给予通报批评、限期整改等处理，情节严重的，将依法依规追究责任。
第六章附则第十六条本制度由医院院领导负责解释。
第十七条本制度自发布之日起实施。
院长业务查房制度范文(5篇)
院长业务查房制度范文院长业务查房实施方案一、院长业务质量查房范围临床、医技科室二、参加人员检查部门。
院长、副院长、医务科、护理部、质控办、院感科、药剂科。
反馈部门。
门诊部、医保科、预防保健科、病案室、投诉随访办、被查科室全体医护人员。
三、查房时间每月两次，内科系统、外科系统各抽查一个，提前一周通知被查科室。
四、查房内容1、《十五项核心制度》中三级医师查房制度、会诊制度、值班交接班制度、病历书写质量、手术质量等检查。
2、护理质量。
3、合理用药和临床药学质量(以病历医嘱单和病程记录为依据)。
4、院内感染控制情况。
5、医疗安全情况。
(以投诉随访办公室提供的情况为依据)。
6、住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划)。
7、医技科室技术服务质量(听取临床科室意见)。
8、患者满意度(现场征询病人意见)。
五、记录院长业务查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，被查科室和医务科建立《院长业务查房记录本》，将业务查房发言做好详细记录。
六、查房程序1、检查重点病历。
死亡、疑难危重、重大手术、新技术、非计划二次手术、转科和住院超过三十天病历以及输血和危急值病历，所查病例由医务科临时随机抽取。
2、检查科室反馈问题。
3、部分职能科室反馈问题。
4、被查科室科主任、护士长表态发言。
5、院领导总结发言。
6、被查科室和各职能科室在院长业务查房后按照院长的指令制订具体计划；并由相关部门负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。
医务科____年____月____日院长业务查房制度范文（2）一、制度背景为了提高医院管理水平，加强对临床工作的监督，确保医疗质量和安全，特制定了院长业务查房制度。
二、制度目的1. 加强对医疗质量的监督，确保患者的治疗效果；2. 提高医务人员的专业素养，促进临床技术水平的提升；3. 加强各科室之间的沟通与协作，形成良好的医疗团队；4. 推动医院各项工作的顺利进行，提高医院整体效益。
三、查房内容和要求1. 患者病情跟踪：查房时应详细了解患者的病情发展和治疗效果，与主治医生进行交流，了解治疗策略和调整方案；2. 随机抽查：在查房过程中，可随机选取一些患者进行详细的病情询问和体格检查，以检验医生的临床能力；3. 临床技术指导：根据医生的实际需要和专业特长，提供临床技术指导，帮助医务人员提升技术水平；4. 规范医疗行为：对医务人员进行规范教育，强调医疗纪律，避免医疗事故的发生；5. 及时反馈：对医生的查房情况进行及时反馈，关注医生的工作问题，提供必要的协助和支持。
院长行政查房制度
院长行政查房制度一、院长行政查房由院长（或分管院领导）带领医院党委办院办、医务、护理、科教等相关职能科室负责人定期深入科室，有计划、有重点地对科室的医疗护理、教学科研、医德医风、劳动纪律、卫生管理、后勤服务等工作进行全面检查、调查研究、了解实情、现场办公、听取意见、发现问题、解决问题的一种管理形式。
二、院长行政查房主要有行政大查房、业务查房、教学查房、后勤查房等形式。
行政大查房一般由院长主持，特殊情况下可指派其它院领导主持，相关院领导及院办等相关职能科室负责人参加，并由院办负责记录。
业务查房、教学查房、后勤查房等一般由分管院领导主持，相关职能科室负责人参加并做好记录。
三、院长行政查房每周1次，每次重点检查1～2个科室，一般行政大查房为每周星期四下午进行，业务查房为每周星期三上午进行。
如遇其它原因则提前或推后进行，但原则上不得超出本周。
四、查房前一天，由负责记录的职能科室通知被检查科室与参与查房人员。
被检查科室接到通知后，应将科室需要解决的问题整理归类，汇报给院领导，以便解决问题。
五、院长行政查房的程序一般为：1.被检查科室的科主任、护士长分别汇报科内工作情况；2.各职能科室进行现场检查；3.各职能科室通报现场检查情况；4.院领导针对反馈情况提出工作要求。
六、院长行政查房的内容主要包括：1.医院各类会议精神、要求传达、执行情况；医院各项规章制度，特别是各项核心制度落实执行情况；2.科室医护质量、安全、服务等的管理情况以及各项管理措施落实执行情况；3.科室教学、科研工作开展情况以及学生管理、教育等情况；4.医德医风、服务态度、“红包”问题、考勤管理等情况；5.科室水、电、气、信息系统、仪器设备管理、维修及物资管理等情况；6.科室环境卫生、安全消防、物业服务等情况；7.科室间工作协调、职能科室服务等情况；8.患者及其家属意见；9.与科室运行、管理相关的其他情况。
查房的重点一般为科室管理、医护质量与安全、后勤供应维修保障等环节以及上次查房未解决的遗留问题。
医院医疗行政查房制度
医院医疗行政查房制度卫生文秘
内容预览：
为加强医院业务内涵建设，规范医疗管理，提高医疗质量，服务业务一线，经院长办公会讨论确定，现就院领导深化科室加强医疗、行政查房检查有关工作做如下规定：一、医疗质量查房：=、检查方法：院长每月对临床医疗质量查房一次，业务院长〔院助〕每周对临床医疗质量查房一次。
=、检查内容：XX医疗文书质量XX三级医师查房质量XX疑难危重病例、死亡病例及重大手术术前商量制度的落实状况XX业务学习制度的落实状况XX会诊制度的落实状况及内涵XX专病专治〔收〕制度的落实状况XX医技质量XX 三级值班制度的落实状况XX医疗台帐〔八大本〕记录状况=、参与人员：院长、业务院长医疗质量查房参与人员和查房时间由医务科依据领导支配通知相关人员参与。
=、考核与质控XX每次医疗质量查房针对某一项或两项内容进行重点检查；XX检查结果记录于由医务科制定的检查表中，由医务科统计汇总；XX按《医疗质量管理暂行条例》规定当月进行考核兑现。
二、行政查房=、参与人员：行政查房由院行政领导和有关职能科室人员参与。
=、检查方法：XX每周由值班院领导带着职能科室负责人对全院行政查房一次；XX每周三定为周值班院领导接待日，到门诊现场办公，听取病人看法，催促门诊值班状况；XX每周带着职能负责人夜查房一次，巡察夜间工作和值班人员在岗状况。
=、检查内容：XX听取科室负责人汇报工作和提出需要解
决的问题；XX检查科室的管理和工作质量，发觉问题，准时提出整改看法；XX协调科室之间的工作关系；XX行政查房由周值班科室做好记录，并在院周会通报。
……。
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3.不按照规定使用抗生素或应用抗生素指征不明确，造成严重后果的，取消其抗菌药物处方权，扣5分
抗菌药物临床应用管理，预防性应用抗菌药物
（Ⅰ类手术切口抗生素管理）
1.Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术，骨折内固定物取出术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。
7、缺病历记录者签字（有本科内有执业医师证者）。
1－2项内容缺陷或不符各扣2分；3项内容每漏项扣1分；
4项表格每缺一项扣0.5分；
5—6项缺项扣2分；
7项缺漏为单项否定项扣5分；
病程记录
1首次病程需记述病情和摘要，提出诊断及依据，鉴别诊断、诊疗计划及实施的治疗措施，医生签名清晰可认。
2、病程对患者症状、体征、辅助检查及医嘱更改的描述，能体现病情的转归，治疗的反映及效果。
8、有主持人，记录者签名。
1－4项每缺一项扣1分；
5－8项每缺一项扣2分；
重大疑难手术术前讨论
2.中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。
3.临床使用特殊使用级抗菌药物，应当由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。
4.紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。
1.对出现抗菌药物超常医嘱每份病历每使用一天扣1分，对检查发现3次以上且无正当理由的医师提出警告，并降低一级抗生素使用物处方权；
7、主持人总结，有明确的死亡原因，临床诊断及应吸取的教训。
8、记录死者家属是否同意尸检的意见签名。
9、有主持人及记录者签名。
1项缺陷扣1分；
2项缺陷扣2分；
3项为单项否定项扣2分；
4－5项缺陷扣1分；
6－7项缺陷扣2分；
8项为单项否定项扣2分；
9项缺陷扣2分；
考核内容
考核指标
考核方法
扣分
介入治疗
2、病情需要有适应症。
业务院长行政查房医疗质量考核细则（外科）
科室：时间病人姓名住院号主管医师
考核内容
考核指标
考核方法
扣分
新入院病历（48小时内，不包括急症与危重抢救）
1、在24小时内完成住院病历。
2、首次病程记录8小时内完成。
3、入院48小时内有主治医师首次查房记录。
4查等。
4项上级医师查房未签字扣1分
5项严重违反上级医师意见扣5分，未说明扣1分
疑难病历
讨论
1、有入院时的初步诊断。
2、有讨论时间。
3、有主持人的姓名及职称。
4、参加人员姓名及职称，如属外单位需写明医疗机构名称。
5、经治医师报告简要病情并提出要解决的疑难问题。
6、有详细记录每位发言人姓名，发言要点。
7、主持人总结到位，讨论目的明确。
2、介入治疗时机合理，术前准备充分，有术前小结及手术者查房记录。
3、介入治疗后观察及时，记录详实。
4、有病情知晓书，取得家属同意（包括围手术期并发症）并签字。
1－3项内容有缺陷扣2分；
4项有缺项为单项否定项扣5分；
三级查房
1、住院医师对所管病员随时观察病情变化并及时处理，必要时请示上级，每天至少查房2次，病程记录前三天每天必须记录。
13.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。 一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。
1.Ⅰ类(清洁)切口手术，预防用药品种不合理，病程未给出合理解释者-1分
9.Ⅰ类(清洁)切口手术一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。进入腹腔空腔脏器的手术，建议第二代头孢菌素。对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染；
10.应无联合应用抗菌药物及无应用特殊级抗菌药物
11.喹诺酮类抗菌药物不推荐围手术期预防用药
12.使用及更换抗生素要有病程记录分析
2.一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：
3.（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；
4.（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；
5.（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；
⑦术前讨论制度、⑧死亡病例讨论制度、⑨分级护理制度
⑩查对制度、⑾病历书写基本规范与管理制度、
⑿交接班制度、⒀技术准入制度、
⒁临床用血审核制度等。
1.病情涉及到两科以上的患者应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情进行治疗，任何科室不得拒收患者，以无床位等理由推诿扣3分。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。由医务科组织会诊根据病情决定。
6、重大手术科主任把关，有讨论，病程记录内容到位。
7、围手术期处理妥当，手术安全核查认真执行并签字。
8、有手术前术者查看病人的病程记录。
9、有术后3天的连续详细的病程记录。
10、有手术后3天内上级医师或术者查房纪录。
11、医用置入性材料术前有知情同意书并签字。
12、术后首次病程记录应在术后6小时完成
5、住院病历和首次病程中要有初步诊断。
1－3项均为单项否定项，每查出一项为丙级病历扣5分；
4.项内容每缺一项扣1分；
5.项内容每缺一项扣2分
入院记录
1、主诉、现病史描述有缺陷。
2、主诉与现病史不符。
3、既往史、个人史、婚育史、家族史有漏项。
4、入院记录格式陈旧。
5、专科情况（包括主诉、查体、辅助检查）没详细描述。6、入院72小时无入院知情同意书或不完整
1－3项内容中每缺项或记录有缺陷每项扣2分；
4－6项缺项为单项否定项扣2分；
7项缺陷扣1分；
8－10项内容中有缺陷各扣2分；
11项缺项为单项否定项扣3分；
考核内容
考核指标
考核方法
扣分
抗菌药物临床应用管理
（分级管理）
临床医师按照《抗菌药物分级管理》相关规定，分级使用抗菌药物。
1.初级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予非限制使用级抗菌药物处方权。
2.主治医师每天至少查房1次,病程记录每周不少于2次。
3.副主任以上医师每周至少查房2次，病程记录每周不少于1次。
4、上级医师查房并及时签字，完善三级医师查房
5、下级医师更改上级医师主要医嘱必须作出说明
1-3.项采取直接询问病人及直接抽查病历的检查形式，对每缺一项扣2分；入院48小时无主治医师查房记录—2分
2－9项没记录或描述不全各扣2分；
10项为单项否定项扣5分
11每缺一次病程记录扣1分，医疗文书书写提前完成为单项否定项扣5分
最后诊断/
修正诊断
1、非急、危重、疑难病例在72小时内明确诊断；未明确，病程须注明原因（如患者不配合检查、诊疗仪器故障等）。
2、一周内完善修正诊断；
3、疑难复杂病例在10天内有较为明确的诊断，但还需进一步确诊的，病程须注明。
2.无指证应用特殊级抗菌药物，病程无合理解释者，每份病历扣2分
3.围手术期预防性应用喹诺酮类抗菌药物，病程无合理解释者，每份病历扣2分
4.更换或增加抗菌药物应无病程记录-2
5.预防性应用抗生素超出术后24小时，病程未给出合理解释者-2分
6.预防性应用抗生素超出术后48小时-3分
7.联合应用抗生素病程记录作出说明。
2.主治医师每天至少查房1次,病程记录每周不少于2次。
3.副主任以上医师每周至少查房2次，病程记录每周不少于1次。
4、上级医师查房并及时签字，完善三级医师查房
5、下级医师更改上级医师主要医嘱必须作出说明
1-3.项采取直接询问病人及直接抽查病历的检查形式，对每缺一项扣2分；入院48小时无主治医师查房记录—2分
8、有主持人，记录者签名。
1－4项每缺一项扣1分；
5－8项每缺一项扣2分；
重大疑难手术术前讨论
1、讨论日期。 2、主持人姓名职称。 3、记录者姓名。
4、参加讨论医师人数及职称（包括各级医师）。
5、主管医师简要报告术前诊断及依据
6、有明确的手术指征。 7、无手术禁忌。 8、术前准备充分。
9、手术方式及手术时机选择正确。
2.抽查急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师或申请医师为主治医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确，扣1分；会诊前未进行常规辅助检查或专科基本检查（急会诊除外），扣2分。会诊意见病程未记录、医嘱未执行扣2分
4、在病程记录中能反映更改诊断的理由和依据。
5、诊断名称、项目书写规范，上级医师签名清晰可认。
1－5项有缺项各扣2分；
考核内容
考核指标
考核方法
扣分
特殊检查
1、有创检查目的、检查指征明确，了解其适应证、禁忌证及操作流程，须向患者说明检查的必要性及并发症，有签字协议书或病程中记录并有患者签名知情协议书医师签名为术者医师。
10、估计了术中，术后可能出现的意外及防范措施。
11、主持人总结并具体到位。
1－4项每缺一项扣1分；
5－11项有缺陷各扣2分；
死亡病历
讨论
1、入院诊断明确。
2、死亡原因、死亡诊断明确。
3、死亡后一周内讨论。