STEMI诊断和治疗指南(最新)培训课件
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STEMI患者的诊断与鉴别诊断.完整版PPT
重5%症）急，性男心l性广居E泛多C心（G肌7主损7%伤要）的，表图运形现动员：的V发1生～率偏V高6；导联ST段下移≥0.1mV（上斜型）；T波高尖并对称。
溶栓治疗：如其不能他在表90分现钟：内完a成V第R一导次联球囊J点扩张抬，高患者0无.2溶～栓2治m疗禁V忌；证下。 壁导联ST段中度压低；QRS波时
ECG仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一！
STEMI心电图特征
ST 段抬高定义为在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高，在V2–V3导联男性
0 1 ≥2mm(0.2 Mv)或女性≥1.5 mm(0.15mV)和/或其它相邻胸导联或肢体导联
≥1mm(0.1mV)；
0 2 多数患者会进而出现Q波梗死的ECG证据； 0 3 新发或疑似新发LBBB等同于STEMI； 0 4 ≥2个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤； 0 5 多导联ST段压低合并aVR导联ST段抬高可见于左主干或左前降支近段闭塞。
性疾病、假浸阳润性. 性病变、脑血管急症、全身 性疾病、假阳性......
ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction
急性心肌梗死分类
STEMI 冠脉血管完全闭塞
NSTEMI 冠脉血管未完全闭塞
血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 征，这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高及心
若不治疗，P波最终消失，QRS波形态扩大类似于一个正弦波，随之心室颤动或心脏停搏
肌坏死标记物的释放有关。 马鞍型：J波幅度（≧2mm）引起ST段逐渐下斜型抬高（在基线上 方仍然≧1mm），紧随正向或双向T波，形成“马鞍型”ST段图型
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读PPT课件
者安全。
05
患者教育与心理支持
提高患者对疾病认知程度
疾病知识普及
向患者详细解释急性ST段抬高型 心肌梗死的病因、症状、治疗方 法及预后，帮助患者全面了解疾
病。
溶栓治疗原理
阐述溶栓治疗的作用机制、适用人 群、治疗效果及可能的风险，使患 者明白治疗的重要性和必要性。
合理用药指导
教育患者遵医嘱按时服药，告知药 物的作用、用法、用量及可能的不 良反应，提高患者对药物治疗的依 从性。
禁忌症
近期内有活动性出血、手术或外伤史 ；存在未控制的严重高血压；存在脑 血管意外病史或疑似主动脉夹层等。
溶栓时机选择及操作规范
溶栓时机选择
对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，应 尽早进行溶栓治疗，通常在到达医院后 30分钟内开始。
VS
操作规范
在给予溶栓药物前，需进行充分的评估， 包括患者的症状、体征、心电图表现等； 同时需给予患者充分的抗凝治疗，以降低 溶栓后再闭塞的风险。在溶栓过程中，需 密切监测患者的生命体征及出血倾向，及 时处理可能出现的并发症。
临床表现与诊断依据
临床表现
患者典型症状为胸痛，常位于胸骨后或心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感 ，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死感。
诊断依据
根据典型的心电图表现（ST段抬高）、心肌酶学改变（肌酸激酶同工酶CK-MB 和肌钙蛋白T或I升高）以及临床症状，可以诊断STEMI。
关注患者心理需求，提供心理支持
心理疏导与安慰
针对患者可能出现的焦虑、恐惧 等心理问题，进行心理疏导和安
慰，帮助患者保持积极心态。
家属参与与支持
鼓励家属积极参与患者的治疗和 康复过程，提供情感支持和生活
05
患者教育与心理支持
提高患者对疾病认知程度
疾病知识普及
向患者详细解释急性ST段抬高型 心肌梗死的病因、症状、治疗方 法及预后，帮助患者全面了解疾
病。
溶栓治疗原理
阐述溶栓治疗的作用机制、适用人 群、治疗效果及可能的风险，使患 者明白治疗的重要性和必要性。
合理用药指导
教育患者遵医嘱按时服药，告知药 物的作用、用法、用量及可能的不 良反应，提高患者对药物治疗的依 从性。
禁忌症
近期内有活动性出血、手术或外伤史 ；存在未控制的严重高血压；存在脑 血管意外病史或疑似主动脉夹层等。
溶栓时机选择及操作规范
溶栓时机选择
对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，应 尽早进行溶栓治疗，通常在到达医院后 30分钟内开始。
VS
操作规范
在给予溶栓药物前，需进行充分的评估， 包括患者的症状、体征、心电图表现等； 同时需给予患者充分的抗凝治疗，以降低 溶栓后再闭塞的风险。在溶栓过程中，需 密切监测患者的生命体征及出血倾向，及 时处理可能出现的并发症。
临床表现与诊断依据
临床表现
患者典型症状为胸痛，常位于胸骨后或心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感 ，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死感。
诊断依据
根据典型的心电图表现（ST段抬高）、心肌酶学改变（肌酸激酶同工酶CK-MB 和肌钙蛋白T或I升高）以及临床症状，可以诊断STEMI。
关注患者心理需求，提供心理支持
心理疏导与安慰
针对患者可能出现的焦虑、恐惧 等心理问题，进行心理疏导和安
慰，帮助患者保持积极心态。
家属参与与支持
鼓励家属积极参与患者的治疗和 康复过程，提供情感支持和生活
急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件
诊断金标准
冠状动脉造影术是诊断急性冠脉综合 征的金标准，通过向冠状动脉内注射 造影剂，清晰显示冠状动脉的形态和 血流情况。
适用范围
注意事项
冠状动脉造影术是一种有创检查，存 在一定的风险，如过敏反应和血管损 伤等。
适用于疑似急性冠脉综合征的患者， 尤其是有典型临床表现和心电图异常 的患者。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
心理康复
关注患者的心理健康，提供心理疏导和 支持，帮助患者缓解焦虑、抑郁等情绪 问题。
VS
护理重点
加强护理，密切监测病情变化，预防并发 症的发生。同时，提高患者的自我管理能 力和健康素养，使其更好地配合治疗和康 复。
预防措施与长期管理
预防措施
积极控制危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等。同时，戒烟限酒，保持健康的生活 方式。
分类
根据临床表现和病理生理机制，急性冠脉综合征可分为ST段抬 高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） 和不稳定型心绞痛（UA）。
病因与病理机制
病因
急性冠脉综合征的主要病因是冠 状动脉粥样硬化，而高血压、高 血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等是 常见危险因素。
病理机制
冠状动脉粥样硬化的斑块破裂或 血栓形成可导致冠状动脉完全或 不完全阻塞，引起心肌缺血、损 伤和坏死。
急性冠脉综合征的诊断及治 疗ppt课件
目录
• 急性冠脉综合征概述 • 急性冠脉综合征的药物治疗 • 急性冠脉综合征的介入治疗 • 非介入性治疗手段 • 急性冠脉综合征的康复与预防
01
急性冠脉综合征概述
定义与分类
定义
急性冠脉综合征（ACS）是一组由冠状动脉粥样硬化斑块破裂、 血栓形成或冠状动脉痉挛导致急性心肌缺血的临床综合征。
STEMI的诊治流程及溶栓治疗培训课件
急救人员到达现场或医院接诊部 门10分钟内完成心电图检查
确诊STEMI,发病小于12小时
非PCI医院
是
评估120min内可转至PCI 医院
否
静脉溶栓
是
3-24h转院行 冠脉造影检查
STEMI的诊治流程及溶栓治疗
评估溶栓成功
否 尽早转运至PCI医院
挽救性PCI 10
➢ 四、入院后一般处理
➢ 所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血 氧饱和度监测, 及时发现和处理心律失常、血液动 力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿） 和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症, 需 面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ, C）。 STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂, 如 静脉注射吗啡3 mg, 必要时间隔5 min重复1次, 总 量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑 制, 并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。注 意保持患者大便通STE畅MI的,诊必治流要程及时溶栓使治疗用缓泻剂, 避免用11
• 病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱 发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳 定的患者建议行PCI治疗（Ⅰ，B）。
• 左心室射血分数（LVEF）＜40%、有心力
衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（
Ⅱa，C）；STEMI急性发作时有临床心力衰
竭的证据，但发STE作MI的后诊治流左程及心溶栓室治疗功能尚可（
• （2）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍 有持续性缺血外, 应仅对梗死相关动脉病变 行直接PCI（证据水平B）
• （3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导 管血栓抽吸（证据水平B）
• （4）直接PCI时STEM首I的诊选治流药程及物溶栓治洗疗 脱支架（DES）23
非S段抬高型心肌梗死新指南课件
新推荐
也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行
直接PCI——医生“转诊”
四.入院后一般处理
所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度 监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。 合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低 氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。 STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。但吗啡 可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板 作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排 便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。
中国STEMI新指南主要阐述1型心梗
1型：自发性心肌梗死
与动脉硬化的破裂、溃疡、糜烂或撕，引发心肌坏死。
病人大多伴有严重的冠脉病变，但偶有冠脉未阻塞或 无狭窄。
二.STEMI的诊断：（一）临床评估
病史采集：重点询问胸痛和相关症状
• 听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律 • 评估神经系统体征
二.STEMI的诊断：（一）临床评估
建议采用Killip分级法评估心功能
二.STEMI的诊断：（二）实验室检查
1.心电图 首次医疗接触（FMC）后10min内记录12导联ECG
下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R-V5R和V7-V9导联 首次心电图不能明确诊断时，需在10-30min后复查
STEMI诊治指南更新
2010中国STEMI诊断和治疗指南 2012ESC心肌梗死治疗指南 心肌梗死全球统一定义-2012年更新版（第三版） 2013ACCF/AHA心肌梗死治疗指南 2014ESC/EACTS心肌血运重建指南 2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
esc--esc最新stemi指南(中文版)上课讲义
联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。发生下壁心肌
梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有
无ST段抬高从而判断是否存在右室梗死。同样，V1-
V3导联ST段压低提示心肌缺血，尤其是终末T波高耸
时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持续存在ST段抬
高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。不必因为Q波存在改
获益与风险从而决定是否选择替代治疗（如延迟急诊 PCI）。
•
若受训的医务人员或医疗相关人员能在现场分析
ECG结果或将ECG结果送至医院进行分析，推荐在入
院前开始溶栓治疗。开始溶栓治疗的时间窗为确诊
STEMI10分钟内。
•
开始溶栓治疗后推荐将患者送至PCI治疗中心。在
溶栓失败、或者存在ST段抬高提示再闭塞或再梗死时
•
PCI失败或冠状动脉闭塞无法行PCI的患者不推荐CABG，这
种情况下手术血运重建的益处尚未知。随着延迟再灌注的时间增
加，挽救心肌从而改善预后的机率下降，手术风险增加。
行急诊PCI治疗的患者术后应接受DAPT（双联抗血小板治疗），联合使用阿司匹林和 P2Y12抑制剂以及肠外抗凝药。急诊PCI不建议术后常规应用抗凝治疗。
行急诊PCI或未再灌注的患者抗血小板和抗凝联合治疗使用剂量
溶栓和药物侵入策略
•
若无法及时进行急诊PCI，溶栓治疗是重要的再灌
注策略。当存在溶栓治疗禁忌症时，衡量溶栓治疗的
ESC2017--ESC最新STEMI指南 (中文版)
急性心肌梗死的定义
• 急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心 肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水 平升高，至少一次超过99%参考上限值 ），临床症状与心肌缺血性相符。考虑 到要立即实施一些治疗措施，如再灌注 治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状 ，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高 考虑诊断STEMI。
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的我国专家共识ppt培训课件
溶栓治疗后的2-3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自 主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出 现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
6. 溶栓的辅助治疗
抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。 1.抗血小板治疗 （1）阿司匹林 ：所有STEMI患者，只要没有
溶栓治疗的相对禁忌证
①6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）； ②口服抗凝药物； ③血压控制不良（收缩压≥180mmHg，
1mmHg=0.133KPa）或者舒张压 ≥110mmHg ④感染性心内膜炎 ⑤活动性肝肾疾病 ⑥心肺复苏无效
溶栓与PCI的选择
STEMI患者再灌注治疗策略的选择是一个复杂的临床 问题。原则上，无论采取何种再灌注策略，关键是尽 量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治 疗的时间。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通再灌注 治疗的出血并发症减少，应鼓励有条件，有经验并且 能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI的疗效受时 间延迟影响，如果PCI相关延迟超过60~110分钟（与 患者年龄、梗死部位及症状及发作的时间有关），PCI 优势消失。国际指南建议STEMI患者应该在首次医疗 接触9分钟内进行球囊扩张。总之，应该根据患者症状 发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险 和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管 开通策略。
目前，其他特异性纤溶酶原激活剂还包括基因 工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物。主要 特点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延 长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反 应均减少，使用方便。已用于临床的t-PA 的突 变体有瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替 耐普酶 (TNK-tPA)等。GUSTO研究提示，（rtPA）加速给药组开通冠状动脉优于链激酶，每 治疗1000例患者减少10例死亡。临床研究提 示r-PA和TNK-tPA 与t-PA加速给药疗效相似， 但是给药方便，更适合院前溶栓。不同溶栓药 物比较见表1-1。
6. 溶栓的辅助治疗
抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。 1.抗血小板治疗 （1）阿司匹林 ：所有STEMI患者，只要没有
溶栓治疗的相对禁忌证
①6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）； ②口服抗凝药物； ③血压控制不良（收缩压≥180mmHg，
1mmHg=0.133KPa）或者舒张压 ≥110mmHg ④感染性心内膜炎 ⑤活动性肝肾疾病 ⑥心肺复苏无效
溶栓与PCI的选择
STEMI患者再灌注治疗策略的选择是一个复杂的临床 问题。原则上，无论采取何种再灌注策略，关键是尽 量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治 疗的时间。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通再灌注 治疗的出血并发症减少，应鼓励有条件，有经验并且 能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI的疗效受时 间延迟影响，如果PCI相关延迟超过60~110分钟（与 患者年龄、梗死部位及症状及发作的时间有关），PCI 优势消失。国际指南建议STEMI患者应该在首次医疗 接触9分钟内进行球囊扩张。总之，应该根据患者症状 发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险 和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管 开通策略。
目前，其他特异性纤溶酶原激活剂还包括基因 工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物。主要 特点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延 长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反 应均减少，使用方便。已用于临床的t-PA 的突 变体有瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替 耐普酶 (TNK-tPA)等。GUSTO研究提示，（rtPA）加速给药组开通冠状动脉优于链激酶，每 治疗1000例患者减少10例死亡。临床研究提 示r-PA和TNK-tPA 与t-PA加速给药疗效相似， 但是给药方便，更适合院前溶栓。不同溶栓药 物比较见表1-1。
《急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》版更新解读PPT文档资料
05
临床实践建议
对医生的建议
诊断
医生应熟练掌握急性ST段抬高型 心肌梗死的诊断标准，及时进行 心电图和心肌酶学检查，避免漏
诊和误诊。
治疗
根据指南更新，医生应优先选择 再灌注治疗，包括溶栓和PCI， 以快速开通梗死相关动脉，降低
患者死亡率。
预防
医生应关注患者的危险因素控制 ，如高血压、糖尿病和高血脂等 ，指导患者进行长期药物治疗和 生活方式调整，预防心肌梗死复
症状。
ACE抑制剂
依那普利、贝那普利等，用于 扩张血管、降低血压和改善心
肌重构。
他汀类药物
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等， 用于降低血脂、稳定斑块。
再灌注治疗
溶栓治疗
通过静脉注射溶栓药物， 如尿激酶、链激酶等，溶 解冠状动脉内的血栓，恢 复心肌灌注。
PCI治疗
通过冠状动脉介入手术， 将球囊扩张或支架植入冠 状动脉狭窄部位，恢复心 肌灌注。
医疗机构应建立急性心肌梗死急救绿色通道，确保患者能够快速 得到救治。
提高诊疗水平
医疗机构应加强医生对急性心肌梗死诊断和治疗指南的学习和培训 ，提高诊疗水平。
加强多学科协作
医疗机构应加强心血管内科、急诊科、重症医学科等多学科协作， 为急性心肌梗死患者提供全方位的治疗和护理。
06
未来展望
科研进展对指南的影响
波改变。
肌钙蛋白、肌酸激酶等 心肌酶学指标升高。
显示冠状动脉闭塞或严 重狭窄。
诊断流程
01
02
03
初步评估
询问病史、体格检查、心 电图检查。
确诊
心肌酶学检查和冠状动脉 造影。
鉴别诊断
排除其他可能导致ST段抬 高的疾病，如心肌炎、心 包炎等。
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新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像 学表现。
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不 当之处，请联系本人或网站删除。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。
• 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓 性阻塞，患者有心肌缺血症状和(或)至少1 次心肌损伤标志物高于正常上限。
• 基线心脏肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)正常的患 者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增 高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降 。同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血性 改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支 或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(4)
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3型：心脏性猝死。
• 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性 心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤 标志物检测结果
本文档4所a型提供：的信经息皮仅当供冠之参状处考，之动请用联，脉系不介能本作人入为或治科网学站疗依删据除(p，。e请rc勿u模ta仿n。e文o档us如有不 coronary intervention，PCI)相关心肌梗死 。
本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性 急性STEMI)的诊断和治疗。
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二、STEMI的诊断和危险分层
• 一临床评估 • 1．病史采集： 重点询问胸痛和相关症状。STEMI的典型症状为胸骨后
• 2．血清心肌损伤标志物：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物， 通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常 上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移(14 h以内)。CKMB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较 差。
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1型：自发性心肌梗死。
• 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、 裂纹、糜烂或夹层，引起一支或 多支冠状动脉血栓形成，导致心 肌血流减少或远端血小板栓塞伴 心肌坏死。患者大多有严重的冠 状动脉病变，少数患者冠状动脉 仅有轻度狭窄甚至正常。
• 3．影像学检查： 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊MI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影 像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10～20 min)，可向左上臂、下 颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等； 含硝酸甘油不能完全缓解。应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心 肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。既往史包括冠心 病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血压、糖尿病、外科手术或 拔牙史，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原 因贫血或黑便)、脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出 血)以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。 • 2．体格检查： 应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮 肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、 心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip分 级法评估心功能(表1)。
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5型：外科冠当状之动处脉，旁请联路系移本植人术或(网co站ro删n除ar。y artery bypass
。 grafting, CABG)相关心肌梗死
• 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限 10倍，同时发生：(1)新的病理性Q波或左束支阻 滞；(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉 阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异 常的影像学证据。
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。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
• 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需 氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死， 例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉 挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫 血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴 左心室肥厚。
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当之处(，二请)实联系验本室人或检网查站删除。
• 1．心电图： 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触(first medical contact, FMC)后 10 min内记录12导联心电图[下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导 联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q 波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常 高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与既 往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难， 需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
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一、心肌梗死分型 我国推荐使用第三版"心肌梗死全 球定义" [1,2]，将心肌梗死分为5型。
• 1型：自发性心肌梗死 • 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 • 3型：心脏性猝死。 • 4a型： PCI相关心肌梗死 • 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 • 5型：CABG)相关心肌梗死。。
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4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。
• 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓 性阻塞，患者有心肌缺血症状和(或)至少1 次心肌损伤标志物高于正常上限。
• 基线心脏肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)正常的患 者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增 高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降 。同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血性 改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支 或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(4)
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3型：心脏性猝死。
• 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性 心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤 标志物检测结果
本文档4所a型提供：的信经息皮仅当供冠之参状处考，之动请用联，脉系不介能本作人入为或治科网学站疗依删据除(p，。e请rc勿u模ta仿n。e文o档us如有不 coronary intervention，PCI)相关心肌梗死 。
本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性 急性STEMI)的诊断和治疗。
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二、STEMI的诊断和危险分层
• 一临床评估 • 1．病史采集： 重点询问胸痛和相关症状。STEMI的典型症状为胸骨后
• 2．血清心肌损伤标志物：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物， 通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常 上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移(14 h以内)。CKMB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较 差。
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1型：自发性心肌梗死。
• 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、 裂纹、糜烂或夹层，引起一支或 多支冠状动脉血栓形成，导致心 肌血流减少或远端血小板栓塞伴 心肌坏死。患者大多有严重的冠 状动脉病变，少数患者冠状动脉 仅有轻度狭窄甚至正常。
• 3．影像学检查： 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊MI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影 像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10～20 min)，可向左上臂、下 颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等； 含硝酸甘油不能完全缓解。应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心 肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。既往史包括冠心 病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血压、糖尿病、外科手术或 拔牙史，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原 因贫血或黑便)、脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出 血)以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。 • 2．体格检查： 应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮 肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、 心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip分 级法评估心功能(表1)。
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5型：外科冠当状之动处脉，旁请联路系移本植人术或(网co站ro删n除ar。y artery bypass
。 grafting, CABG)相关心肌梗死
• 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限 10倍，同时发生：(1)新的病理性Q波或左束支阻 滞；(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉 阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异 常的影像学证据。
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。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
• 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需 氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死， 例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉 挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫 血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴 左心室肥厚。
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• 1．心电图： 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触(first medical contact, FMC)后 10 min内记录12导联心电图[下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导 联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q 波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常 高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与既 往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难， 需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
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一、心肌梗死分型 我国推荐使用第三版"心肌梗死全 球定义" [1,2]，将心肌梗死分为5型。
• 1型：自发性心肌梗死 • 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 • 3型：心脏性猝死。 • 4a型： PCI相关心肌梗死 • 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 • 5型：CABG)相关心肌梗死。。