ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)临床路径标准住院流程
STEMI诊断及治疗流程
ST段抬高急性心肌梗死临床诊疗路径一．定义急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致的部分心肌急性坏死。
临床上表现为胸痛、急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损伤、和坏死的一系列特征性ECG改变以及血清心肌标志物的升高。
按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死(STE MI)和非STEMI。
二．诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的2条：（1）缺血性胸痛的临床症状：胸痛是急性心肌梗塞中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。
疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐。
疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。
持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。
（2）心电图的动态演变：相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；新发或可能新发的左束支传导阻滞（LBBB）；下壁导联ST段抬高，应排除右室STEMI；前壁导联ST段抬高，应排除后壁STEMI （3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变：心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高，大于正常参考值上限的99%（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。
三．鉴别诊断1.主动脉夹层：向背部放射的剧烈撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但有STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。
主动脉夹层也可延伸至心包，导致心脏压塞或冠状动脉开口撕裂。
2.急性肺栓塞: 急性肺栓塞常表现为突发呼吸困难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电图、D-二聚体检测及螺旋CT有助于鉴别。
肺栓塞（PTE）S I QⅢTⅢ心电图特征：Ｉ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置。
急性st段抬高型心肌梗死临床路径课件
尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗
从速准备和开始急诊PCI治疗
实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目）
建立静脉通道
血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）
急性st段抬高型心肌梗死临床路径
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到达急诊科主要诊疗工作（31—90
分钟）
做好患者“急诊室导管室CCU”安全转运准备
确定再灌注治疗方案；
对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室
检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管
室、运送准备等）；
对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书
并尽早实施；
急性st段抬高型心肌梗死临床路径
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重点医嘱
急性心肌梗死护理常规
特级护理、卧床、禁食
镇静止痛
版 等国内、外治疗指南
临床表现
持续剧烈胸痛>30分，含硝酸甘油不缓解
（NIG）；
相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高〉
0.1mv ；
心肌血清生化标记物（肌酸激酶CK.CK同功酶
MB，心脏特异的肌钙蛋白和肌红蛋白）升高。
急性st段抬高型心肌梗死临床路径
3
治疗方案的选择 及依据：
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治
阿司匹林、氯吡格雷联合应用
术后应用低分子肝素2-8天
调脂治疗：他汀类药物
急性st段抬高型心肌梗死临床路径
临时医嘱：
心电图
心肌损伤标
志物
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住院第4-6天
急性心肌梗死临床路径
急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2009版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）（二）诊断依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1.持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1.一般治疗2.再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；②高危患者。
如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。
急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。
（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。
溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。
（四）标准住院日为：10-14 天。
急性ST段抬高心肌梗死临床诊疗路径
急性ST段抬高心肌梗死临床诊疗路径临床路径标准住院流程适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（ICD10：I21）诊断依据：根据 2007年ACC/AHA ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南临床表现：1.持续胸痛不能缓解2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高＞0.1mv；且有动态改变3.心肌酶谱和肌钙蛋白升高，有动态演变选择治疗方案的依据：根据 2007年ACC/AHA ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南；《临床技术操作规范——心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社2007年1月第1版）1.转上级医院行或在本院急诊PCI治疗2.静脉溶栓治疗3.药物治疗4．征得患者及家属同意.临床路径标准住院日为 7-12 天进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICU10急性ST段抬高心肌梗死疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
所必须的检查项目：1.三大常规2. 生化组合3. 凝血常规4.全胸片 5 心脏超声心动图 6 心肌生化标记物（心肌酶谱、肌钙蛋白）7 心电图（十八导）必须动态复查的项目：血常规、凝血常规、心肌生化标记物（心肌酶谱、肌钙蛋白）、心电图（十八导）治疗方案与药物选择：1.一般治疗：氧疗、维持水电酸碱平衡等；2.生命体征监测、选择用药：肠溶阿司匹林、波立维、倍他乐克、ACEI、他汀类药物、硝酸酯类药物出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.生命体征平稳2.血液动力学稳定3.心电稳定有无变异及原因分析（出现变异是否退出路径）：出现感染，影响诊断及治疗心肌坏死面积扩大导致并发症的出现（心脏破裂、心律失常、心源性休克、顽固性心衰）3.再次发生心肌梗死的患者临床路径标准住院表单急性ST段抬高心肌梗死临床路径适用对象：急性ST段抬高心肌梗死住院日期：____年 ____月____日/ 出院日期：____年 ____月____日预期治疗天数：7-12天实际治疗天数：____天。
急性ST段抬高心肌梗死临床路径(2021年版)
急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2021年版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。
（二）诊断依据根据《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南（2019）》（中华医学会心血管病分会，2019年），《心肌血运重建指南》（ESC/EACTS，2018年），《急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。
血清心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白）升高，至少超过正常值上限（参考值上限值的 99 百分位值），并至少伴有以下1项临床指标。
1.急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过 10～20分钟），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。
含服硝酸甘油不能完全缓解。
应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。
2.新的缺血性心电图改变：STEMI的特征性心电图表现为 ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性 Q 波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性 ST段压低。
3.影像学证据显示有新发生的存活心肌丢失或局部室壁运动异常。
4.冠状动脉造影或腔内影像学检查证实冠状动脉内有血栓。
（三）治疗方案的选择及依据根据《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南（2019）》（中华医学会心血管病分会，2019年）、《心肌血运重建指南》（ESC/EACTS，2018年）、《急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用药指南（第2 版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，人民卫生出版社，2018年）、《急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，2016年）。
急性ST段抬高型心肌梗死STEMI急诊PCI处理流程及并发症处理(全文)
急性ST段抬高型心肌梗死STEMI急诊PCI处理流程及并发症处理（全文）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心血管疾病中最危急的情况之一，实施有效的早期再灌注治疗（包括药物溶栓和介入治疗），挽救濒死的心肌是STEMI治疗的关键，时间就是心肌，时间就是生命。
为建立科学的急性心脑血管疾病区域协同医疗救治体系，最大限度地缩短早期救治时间，提高急性心脑血管疾病救治成功率，降低病死率、致残率，有效降低疾病负担，现就提升急性心脑血管疾病医疗救治能力，在各级医院范围内开展针对STEMI的急诊PCI手术具有重要意义。
2014年ESC推荐[1-5]：对于12小时以内的STEMI患者或新发左束支传导阻滞的患者均应再灌注治疗（Ⅰ／A）；STEMI引起心源性休克或急性左心衰发作，无论发病时间长短，均应急诊PCI治疗（Ⅰ／B）；即使发病大于12小时，疼痛消失或心电图ST段回落，如果存在持续性缺血的证据或出现恶性心律失常时仍应急诊PCI治疗（Ⅰ／C）；发病12～48小时内的患者应考虑急诊PCI再灌注治疗（Ⅱa／B）。
对于没有条件行直接PCI，而首先进行溶栓治疗的推荐：所有溶栓患者均应在24小时内转到能行PCI的中心（Ⅰ／A）；溶栓成功后24小时行冠脉造影，以便行血运重建（Ⅰ／A）；溶栓失败后应紧急行补救性PCI（Ⅰ／A）；溶栓成功稳定患者的最佳造影时机为3～24小时（Ⅱa／A）。
对于急诊PCI，我们的目标是：1.建立院内胸痛中心/绿色通道；2.确认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断；3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。
其主要技术要点为：1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗；3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。
无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；5.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症，心内科会诊确定再灌注治疗方案；6.签署知情同意书，一键启动导管室，按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗，或送至重症监护室溶栓治疗；7.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办理；8.保守治疗患者送至重症监护室。
急性st段抬高型心肌梗死临床路径 ppt课件
根据患者具体情况可查：
• 1. 血脂、BNP、UCG； • 2. 尿、便常规+OB、酮体； • 3. 血气分析； • 4． X-ray（胸片）； • 5. 心功能及心肌缺血评估。
选择用药：
• 1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻 滞剂；
• 2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规 合用）；对于行介入治疗者，术中可选用 GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂；
• 3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素； • 4. 调脂药物：他汀类药物； • 5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）； • 6．镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。
介入治疗 :
• AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗； 时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼 痛证据，或血流动力学不稳定，或合并 心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。
急性st段抬高型心肌梗死临床路径 ppt课件
适用对象 ：
• 第一诊断： ST段抬高急性心肌梗死
（STEMI）
诊断依据：
• 持续剧烈胸痛>30分，含硝酸甘油不缓 解（NIG）；
• 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬 高〉0.1mv ；
• 心肌血清生化标记物（肌酸激பைடு நூலகம்CK.CK 同功酶MB，心脏特异的肌钙蛋白和肌红 蛋白）升高。
*注：适用于STEMI发病<12hrs，择期PCI患 者不适用本流程
再灌治疗目标：
• 急诊PCl目标：从急诊室到血管开通 （door-to ballon time）<90分钟；
• 溶栓目标：从急诊室到溶栓治疗开始 （door-to needle time）<30分钟。
*临床路径标准住院日为 10-14 天
进入路径标准：
急性ST段抬高型心肌梗死临床路径含患者版
急性心肌梗死临床路径（2017年版)一、标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为：急性ST段抬高型心肌梗死（ICD-10：I21.900B~V)。
（二)诊断依据。
根据ICD10标准:I21。
900B～V。
急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
心肌梗死新定义(全球统一定义）：因心肌缺血引起的心肌坏死均为心肌梗死。
诊断标准：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白)升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：(1) 典型心肌缺血症状（持续胸痛>30 分钟，含NTG 1-2片不缓解，伴出汗、恶心呕吐、面色苍白)；（2）新发生的缺血/缺血性ECG改变[包括T波增宽增高、新发生的ST—T改变或左束支传导阻滞(LBBB)]，ECG病理性Q波形成;(3）影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常；(4) 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
（三）进入路径标准。
1。
第一诊断必须符合急性心肌梗死疾病编码(ICD-10：I21。
900B~V）。
2。
当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.除外主动脉夹层、肺栓塞或严重机械性并发症者.4.急诊PCI、溶栓或保守治疗的患者均可进入路径.急诊PCI、溶栓须符合适应证.5、若患者拒绝行PCI治疗，则继续使用药物治疗方案;若患者为三支病变或左主干病变，建议患者到上级医院行搭桥;6、危重状况的治疗启动（IABP、临时起搏器、除颤等）;7、生命支持类治疗;8、血流动力学监测（有创血流动力学、无创连续心排、无创血压)；9、合并症的治疗：纠正电解质紊乱、降压治疗、控制血糖、吸氧等治疗;10、若患者自动出院，则给予患者完整的健康教育及3级预防治疗，若患者死亡则死亡时完成路径.11、PCI是指：经皮冠状动脉介入治疗.（四）标准住院日。
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ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程
一、适用对象：第一诊断为ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21）
二、诊断依据：
根据《临床技术操作规范-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）等国内、外治疗指南
1.持续剧烈胸痛>30分，不缓解（NIG）；
2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高〉0.1mv ；
3.心肌血清生化标记物（肌酸激酶CK.CK同功酶MB，心脏特异的肌钙蛋
白和肌红蛋白）升高。
三、选择治疗方案的依据：
根据《临床技术操作规范-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）等国内、外治疗指南
1.直接PCI；
2.静脉溶栓治疗；
3.一般治疗；
4.征得患者及家属的同意。
四、再灌治疗目标：
1.急诊PCl目标：从急诊室到血管开通（door-to ballon time）<90分钟；
2.溶栓目标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。
五、临床路径标准住院日为7-10 天
六、进入路径标准：
1.第一诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗塞ICD10：I21疾病编码；
2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等同时存在合并症.并发症者；
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第
一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
七、术前准备（术前评估）0 天所必须的检查项目：
1. ECG；
2. 心电监护；
3. 血常规+血型；
4. 凝血五项；
5. 心肌血清生化标记物；
6. 肝、肾功能、离子、血糖；
7. D-Dimer；
8. 感染筛查血样采集（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒）。
根据患者具体情况可查：
1. 血脂、BNP、UCG；
2. 尿、便常规+OB、酮体；
3. 血气分析；
4．X-ray（胸片）；
5. 心功能及心肌缺血评估。
八、选择用药：抗血小板药物、抗凝药物（GPⅡb Ⅲa 受体拮抗剂）
九、手术时间：为AMI起病24小时内
1．麻醉方式：局部麻醉；
2．手术内置物：冠状动脉内支架；
3．术中用药：抗血栓药、血管活性药、抗心律失常药；
4．住院术后第1天需检查项目：血生化全项、心脏超声心动图、胸片、心肌血清生化标记物、血气分析、BNP、血常规、尿常规、便常规、BPC聚集率、凝血
功能、CRP、D-Dimer、凝血功能。
十、术后住院恢复7 -10 天
出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）
1.生命体征平稳；
2. 血动力学稳定；
3. 心电稳定。
十一、有无变异及原因分析：
1.冠脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；
2.等待二次PCI；
3.病情重不能出CCU；
4.等待择期CABG；
5.患者拒绝出院。
注：适用于STEMI发病<12hrs，择期PCI患者不适用本流程
急性心肌梗死临床路径表单
适用对象：第一诊断为ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）ICD10：I21
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-10 天发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分
注：适用于STEMI发病<12hrs，择期PCI患者不适用本流程。